Язва (Ulcus)

Язва – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого (развитие грануляционной ткани, эпителизация), как правило, нарушены или существенно замедлены.

Факторы, вызывающие образование язв, крайне разнообразны. Условно они могут быть разделены на оказывающие местное повреждающее действие (экзогенные и эндогенные) и общие, чаще всего, вследствие нейротрофических расстройств.

Прямое повреждающее действие различных факторов и агентов обуславливает развитие язв и при термических и лучевых повреждениях, в результате воздействия различных химических веществ (кислот, щелочей и др.). Трофические язвенные процессы нередко осложняют течение облитерирующих поражений сосудов конечностей, тромбофлебита, ПТФС, варикозного расширения вен, сахарного диабета (диабетическая стопа).

Язвенные поражения различной локализации наблюдаются при инфекционных болезнях: при брюшном тифе, дизентерии, сифилисе, туберкулезе, сибирской язве, воспалительных гнойных и аллергических заболеваниях.

Возникновение язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка и ДПК являются основным морфологическим проявлением язвенной болезни, а также наблюдается нередко при различных, преимущественно хронических нарушениях кровообращения – гипоксические язвы, длительном назначении кортикостероидов, бесконтрольном применении некоторых лекарственных средств.

После оперативных вмешательств на желудке иногда возникают пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза. Бластомозные язвы образуются в результате распада опухолевой ткани и обнаруживаются обычно в первичной опухоли, значительно реже – в ее метастазах в кожу и слизистые оболочки.

Макроскопически язвы могут иметь различные размеры, форму и глубину. Оценка этих признаков наряду с тщательным исследованием краев и дна язвы имеет существенное значение в распознавании причин возникновения язвенного процесса.

Острые язвы обычно неглубокие, имеют, как правило, округлую или овальную форму с не возвышающимися над уровнем кожи или слизистой оболочки краями.

Хроническая язва может иметь самую разнообразную, порой неправильную и причудливую форму; при выраженных рубцовых изменениях в области краев и дна она нередко приобретает своеобразные звездчатые очертания. В последующем на месте такой язвы при ее заживлении можно обнаружить звездчатый рубец.

Края хронической язвы чаще приподняты, плотные, иногда омозолелые (каллезная язва). Некротические изменения в области дна такой язвы бывают выражены при обострении воспалительного процесса и протекают на фоне фиброза и склероза окружающих тканей.

Заживление хронической язвы может сопровождаться образованием грубых деформирующих рубцов, значение которых для организма определяется локализацией поражения. Например, к тяжелым последствиям приводит рубцевание хронической язвы пилорической части желудка, завершающееся развитием стеноза привратника.

Тяжелыми осложнениями язв желудочно-кишечного тракта являются прободение, ведущее к отграниченному или разлитому перитониту и пенетрация в соседние органы.

Вовлечение в патологический процесс сосудов в области дна язвы с их аррозией является причиной кровотечения.

Патологическая регенерация слизистой оболочки в краях хронической язвы, особенно каллезной, может явиться основой малигнизации.

Патогенез. Язва характеризуется одновременным развитием явлений регенерации и некротических изменений. При преобладании репаративных процессов язва постепенно заживает, если же преобладает некротический процесс, то она прогрессирует, увеличивается в размерах. Характерной особенностью язв является их хроническое течение.

Различают язвы на поверхности тела (полиморфные, не подвергаются воздействию ферментов) и язвы слизистых оболочек (желудка, кишечника) - находятся под непрерывным воздействием ферментов, раздражения пищевыми и каловыми массами с обильной микрофлорой.

Клиника. Интенсивность течения язв различна. Язвы, развивающиеся медленно называются торпидными (трофические язвы). Язвы, у которых распад тканей происходит быстро и резко преобладает над регенерацией, называют прогрессирующими. Язвы, распространяющиеся в одном направлении, называют ползучими.

Одним из главных признаков заживления язв является прекращение распада, очищение поверхности и появление здоровых грануляций с выполнением полости и появлением эпителизации. Мелкозернистые, болезненные и кровоточащие грануляции с участками некроза свидетельствуют об отсутствии заживления.

Несмотря на разнообразие причин, общими для всех трофических язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз).

В хирургической практике в основном встречаются трофические язвы, обусловленные расстройством кровообращения в конечностях.

Лечение. Необходимо учитывать генез язв, чтобы определить правильный метод лечения. Восстановление кровопритока при облитерирующих заболеваниях сосудов, нормализация оттока крови при варикозной болезни, восстановление иннервации при нейротрофической язве.

При варикозной болезни из-за несостоятельности клапанного аппарата, в т. ч. и прободающих вен, связывающих поверхностные и глубокие вены, повышения давления в венозной системе страдает микроциркуляция, что способствует формированию трофической язвы. Провоцирующим фактором иногда является ссадина, царапина.

Варикозная болезнь развивается постепенно. Первоначально (1 стадия) видно расширение мелких подкожных вен.

При II стадии появляется ощущение тяжести в ногах, особенно к концу рабочего дня, при длительном стоянии. Видно варикозное расширение магистральных поверхностных вен, а к вечеру появляются отеки, судороги.

При III стадии в нижней трети голени кожа уплотняется, появляется гиперпигментация, а затем и трофическая язва. Присоединяются рецидивирующие тромбофлебиты поверхностных варикозно расширенных вен.

Для предупреждения описанных нарушений уже во II стадии показана операция - удаление поверхностных варикозно измененных вен, перевязка всех перфорантных вен. В III стадии перевязка большой подкожной вены во избежании тромбоэмболии, затем удаление поверхностных вен и перевязка перфорантных.