Периоды сдрт (Табл.2)
Ранний (до 3-го дня) с преобладанием явлений шока.
Промежуточный (с 3-го до 8-12 дня) с преобладанием ОПН.
Поздний – период выздоровления (с 8-12 –го дня до 1-2 мес.) с преобладанием местных симптомов.
***
Ранний период характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Пострадавшие жалуются на боли и невозможность движений в поврежденной конечности, слабость, тошноту, жажду. Поврежденная конечность начинает быстро отекать, объем ее быстро увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и резкого напряжения мышечно-фасциальных футляров. На коже в зоне раздавливания видны кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серозной и геморрагической жидкостью. Движения в суставах невозможны из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности утрачена.
Пульсация сосудов в дистальных отделах конечности ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД снижается в зависимости от тяжести и длительности раздавливания.
Отмечается сгущение крови: повышены гематокрит и содержание гемоглобина, уменьшен ОЦК, увеличено число эритроцитов и лейкоцитов.
В крови резко повышено содержание калия, фосфора, миоглобина. Начальный алкалоз сменяется ацидозом. Постепенно повышается содержание мочевины и креатинина в крови. Выявляются признаки выраженной гиперкоагуляции и начальные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала болезни, составляя 500-300 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную окраску, обусловленную выделением миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц, позднее моча становится темно-бурой. В моче много белка (6-12 промилле), а в осадке - цилиндров и цилиндро-подобных буроватых лентовидных образований, похожих на слепки извитых канальцев. Они содержат слущенный эпителий, глыбки аморфного миоглобина, кристаллы гематина.
В промежуточном периоде, после ликвидации явлений шока, состояние больных постепенно улучшается. Боли несколько стихают, АД нормализуется или несколько повышается. Пульс учащен, температура тела обычно повышена до 37,5-38,5 градусов. По-прежнему имеется олигурия или анурия.
При исследовании крови обнаруживают гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гиперкоагуляцию, повышение содержания мочевины, остаточного азота и креатинина. К 4-5-му дню появляются выраженные признаки уремии, которая развивается и у тех больных, у которых в раннем периоде не было выраженных симптомов шока.
При легком течении ТТ острая почечная недостаточность выражена не столь резко и нередко проходит под влиянием консервативного лечения. В зоне наибольшего раздавливания появляются очаги некроза кожи; отторжение некротизированных тканей приводит к образованию ран, инфицированию их, возможно возникновение флегмоны.
Поздний период ТТ характеризуется преобладанием местных симптомов над общими. Функция почек постепенно восстанавливается, нормализуется водно-электролитный баланс, полностью исчезает отек поврежденной конечности. На этом фоне выявляются атрофия мышц в зоне повреждения, тугоподвижность в суставах, контрактуры. В связи с развитием ишемического неврита, который отмечается более чем у половины больных с повреждением верхних и примерно у 1/3 с повреждением нижних конечностей, появляются жгучие с каузалгическим оттенком боли.
Первая помощь слагается из введения наркотиков, бинтования конечности эластическим бинтом с некоторым сдавлением мягких тканей, иммобилизации. Показано охлаждение конечностей.
Лечение в раннем периоде ТТ направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока, в промежуточном периоде - на преодоление ОПН, в позднем периоде основное внимание уделяют терапии местных нарушений (ран, контрактур, ограничения подвижности в суставах, травматических невритов).
Противошоковые мероприятия заключаются в ликвидации гиповолемии: введение кровезаменяющих жидкостей - полиглюкина, гемодеза, лактасола, 5% раствора глюкозы; поддержании нормального уровня АД; коррекции кислотно-щелочного равновесия; парентерального питания; устранении гиперкоагуляции (внутривенное введение гепарина).
После восстановления ОЦК дальнейшую инфузионную терапию проводят с учетом потерь воды и электролитов под контролем почасового и суточного диуреза.
Внутрь в течение 2-3 дней дается гидрокарбонат натрия по 2-4 грамма через каждые 4 часа для поддержания щелочной реакции мочи.
Применяются также гемосорбция - многократно, плазмаферез с управляемой гемодилюцией и стимулированием диуреза введением 10% раствора маннита.
Показана фасциотомия для декомпрессии мышц и уменьшения их ишемии. При появлении ОПН, резкой гиперкалиемии (более 7 мэкв/л), гипергидратации - показано применение гемодиализа.
Летальность при ТТ достигает 30% и более, особенно при ОПН.
Из числа выздоровевших полное восстановление функции поврежденной конечности наступает примерно у 30% пострадавших, у остальных развиваются атрофия мышц, контрактуры, тугоподвижность суставов.
По своим последствиям аналогичен ТТ синдром позиционного сдавления - многочасовая ишемия мышц вследствие длительного пребывания человека в вынужденном положении, нарушающим нормальное кровообращение в конечностях. Этот синдром наблюдается у лиц, находящихся в состоянии алкогольной интоксикации, при отравлении угарным газом или некоторыми другими ядами.
Дата создания