6.5. Психиатрическая бригада: значение и функции

В реализации комплексной программы индивидуальной реаби­литации, обладающей целостным характером, необходима совме­стная работа многих профессионалов. Работа в психиатрической команде получила название бригадного метода, или многопрофиль­ной, полипрофессиональной бригады, единые и целенаправлен­ные усилия которой особенно важны на стадии возвращения паци­ента к прежнему состоянию, его адаптации к социальной среде. Необходимость бригадной работы продиктована комплексным ха­рактером воздействия, и сотрудничество членов терапевтиче­ской команды начинается во время диагностики и оценивания. На стадиях профилактики и интервенции роль психиатрической бри­гады также существенна, особенно если обязанности и общая по­зиция специалистов позволяют им прилагать максимальные уси­лия для сохранения психического здоровья. Различные специали­сты, объединенные в группы помощи при чрезвычайных обстоя­тельствах, оказывающие неотложную психиатрическую помощь на выезде, представляют собой яркий пример бригады.

Несмотря на то что многопрофильная бригада преследует об­щие цели, а именно решение проблем психического здоровья и социального функционирования клиента, сохраняется индивиду­альная ответственность специалистов, поэтому деятельность рас­пределяется таким образом, чтобы способности и профессиональ­ная компетентность каждого из них нашли применение. Участни­ки терапевтической команды должны воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его обстановке в аспекте своих профессий. В то же время их сотрудничество предполагает скорее взаимозависимость, чем независимость или зависимость. Отличительной особенностью психиатрической бригады являет­ся и отношение к пациентам как к субъектной группе, несущей свою долю ответственности в процессе оздоровления. Подобные требования осуществления бригадной работы во многом отвеча­ют принципам создания и развития терапевтического сообщества в стационарах, но они тем более важны для внестационарных форм помощи.

Функции специалистов распределяются согласно должностным обязанностям и в соответствии с задачами реабилитационного процесса. Стандартный вариант работы психиатрической бригады может выглядеть следующим образом. Врач-психиатр (врач-пси­хотерапевт) в бригаде использует психофармакотерапию, обес­печивает индивидуальную и групповую психотерапию и консуль­тирование, поддерживает неформальное общение с пациентами и способствует формированию терапевтической атмосферы. Кли­нический психолог в составе многопрофильной бригады, оказы­вающей психиатрическую и психотерапевтическую помощь, про­водит работу по коррекции отклонений в развитии пациента, ока­зывает психологическую помощь не только пациенту, но и его близким и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых проблем. Кроме того, психолог совместно с врачом занимается профессиональной ориентацией пациента с учетом его ценностных установок, способностей, ситуа­тивных возможностей и актуальных планов. Специалист по соци­альной работе и социальный работник организуют индивидуальную и групповую работу с пациентом, направленную на улучшение его социальной адаптации, а также тренинг коммуникативных навыков, и взаимодействуют с организациями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом и клиническим психо­логом они создают терапевтическую среду, группы по интересам, осуществляют клубную работу, занимаются формированием у пациентов ответственности за свое поведение в обществе, способствуют улучшению их социального функционирования и семье, школе, неформальных группах, производственных коллективах. Соответственно определяются функции врачей общего про филя, среднего и младшего медицинского персонала, социально го педагога, трудотерапевта, физкультурного инструктора и других включенных в бригаду специалистов.

Особое значение имеет организация многопрофильной брига­ды, поскольку уточнение функциональных обязанностей не все­гда приводит к продуктивной командной работе. Помимо распре­деления задач любая группа также подразумевает ролевое разде­ление, а в случае специализированной реабилитационной помо­щи право вести процесс может оспариваться многими профессио­налами. Существуют две опасности, которые могут осложнить со­вместную работу и препятствовать достижению общей цели — восстановлению социального благополучия психически больного I человека. Это жесткая иерархия и размывание ролей.

Следует помнить, что бригадная работа возможна, если происходит отход от типичной модели медицинского доминирова­ния, которая характерна для внутрибольничной иерархии, где вра­чебное руководство подчиняет других специалистов медицинских и не-медицинских профессий. Роль врача в медицинской реабилитации выступает действительно одной из ключевых, однако она необязательно является ведущей. Встречается и противоположная ситуация, когда, например в реабилитационной службе, обязан­ности врача-психиатра сводятся к назначению курса медикамен­тозного лечения и патронаже пациентов не более одного раза в неделю, что может расцениваться как психиатрическое попусти­тельство. Деструктивным может быть и такое состояние бригады, когда различные специалисты конфликтуют на протяжении дли­тельного периода, стремясь занять место лидера. Равноправие уча­стников, смена руководства, развитие эгалитарной структуры помогают избежать внутреннего распада команды. Всегда помня о конечной цели — социальном благополучии, необходимо прини­мать в расчет предпочтения самого пациента относительно кон­тактов со значимым для него специалистом и человеком.

Также необходимо избегать смешения ролей и функций в бри-раде. Действительно, бригадная работа часто приводит к повы­шению квалификации в смежном виде деятельности: психоло­ги начинают учитывать социальный контекст и работать с род­ственниками больного, социальные работники осваивают методы групповой работы с пациентами, психиатры становятся менеджерами помощи, в том числе социальной. Однако это может привести к размыванию области узкой специализации, утрате профессиональных навыков и к снижению удовлетво­ренности работой. Поэтому в идеальном случае бригада должна представлять собой, с одной стороны, сплоченное объедине­ние, а с другой — поле с междисциплинарными границами.

Роль социального работника в команде может выходить за пределы решения проблем пациента и взаимодействия с ним. Неко­торыми авторами специалисту по социальной работе присваива­ется исключительная компетенция внутри бригады, как коорди­натора и посредника между различными дисциплинами и профессиями, специалиста, который переводит теоретические поло­жения в действия, связывает бригаду с повседневным социальным контекстом клиента. В этих задачах социальный работник исполь­зует приобретенные навыки установления хороших отношений с клиентами и коллегами, среди которых главными являются эмпатия и уважение точки зрения других.