6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях

К настоящему времени возникло несколько типологий, пыта­ющихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психо­логическая, социальная и профессиональная реабилитации. Есте­ственно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больно­го человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профес­сионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологической составляющей процесса восстановления, специалисты : социальных профессий разрабатывают и углубляют формы социальной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реаби­литации играют современные тенденции гуманизации и социологизации психиатрического лечения.

Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональ­ную и социальную. При этом подчеркивалось значение медицин­ской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фарма­котерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физио­терапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуж­давшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уде­лялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудотерапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках ста­ционарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим обору­дованием — швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйствен­ным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение оста­точной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации.

Более широко профессиональная реабилитация определяется через приобретение профессии или восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной сте­пени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионально­го статуса в обществе. Среди ее мероприятий — профессиональ­ная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного перио­да в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессио­нальной реабилитации, например терапия занятостью {оккупа­ционная терапия), которая выходит за пределы медицинских заве­дений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями пси­хического функционирования осваивают занятия, соответствую­щие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыс­лы, домоводство, кулинарию).

Усилия направляются не только на помощь больным в овладе­нии навыками и на профориентацию, все более важным стано­вится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастер­ские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специ­алистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, за­ключается в посредничестве и защите трудовых прав больных лю­дей, усилия общественных защитников направляются на приспо­собление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процес­се деятельности удовлетворяются разнообразные потребности лю­дей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуще­ствляет себя самого, т.е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попыт­ки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества.

Социальная реабилитация имеет ключевое значение, посколь­ку совпадает с основной целью системного процесса и обозна­чает восстановление или присоединение пациентов к внебольничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоя­тельному проживанию, будничному и праздничному время­провождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не проясняет конкретные методы и технологии, которые специалист может применять на практике. Понятно, что социальным являет­ся все то, что окружает человека в обществе, а социальное окру­жение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть со­отнесены с частными трудностями больного.

Социальная реабилитация призвана решить проблемы соци­ального функционирования, с которыми сталкивается психиче­ски больной человек. В действительности многие психические за­болевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных ней­ролептиков, психические функции, особенно те, которые ответ­ственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Пси­хическая неполноценность и высокий уровень социальной дезадаптации являются решающей причиной для установления инва­лидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной от­сталостью, старческим слабоумием. По данным российских ис­следований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %.

Существует множество определений инвалидности как ограни­чения возможностей, способностей, жизнедеятельности индиви­да, в том числе возникающих вследствие социальных и культур­ных барьеров. Относительно проблем психического здоровья мож­но выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятель­ности — полная или частичная утрата способности или возможно­сти самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также воз­никающих в связи с этим социальных барьеров.

Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, долж­на состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничи­тельными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае по­является возможность рассмотреть подвиды социальной реабили­тации как отвечающие на определенные потребности дезадаптированного в результате психической болезни человека.

Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответ­ствующие большинству проблемных зон больного человека: со­циально-бытовую, социально-средовую, социально-психологиче­скую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социаль­но-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что при значительных поражениях и выраженной инвалидизации ос­новное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная сте­пень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустрой­ства или возможности жить самостоятельно.

	Схема 1
Ограничения жизнедеятельности индивида и подвиды
социальной реабилитации	(ресурсы социальной среды)
Ограничения жизнедеятельности	Подвиды социальной реабилитации
Самообслуживание
Неспособность выполнять
повседневную работу (готовить
еду, убирать жилище),	Социально-бытовая
осуществлять гигиенический \
уход за собой, небезопасное N	i Восстановление навыков бытового
поведение в доме	\ самообслуживания, оказание
	помощи в ситуациях, требующих
	большого физического
	напряжения, обучение
Самостоятельное передвижение	/ безопасному поведению в доме
Двигательная заторможенность, /
замедленность движений, /
неподвижность
Ориентация	Социально-средовая
Неспособность	Обучение ориентации
к пространственной	в окружающей среде,
и временной ориентации, .	ознакомление с территорией
сложность в понимании \	и расположенными на ней
окружающей обстановки	\ объектами, восстановление
	умений пользоваться
	транспортом, магазинами,
Ответственное поведение	общественными службами,
	официальными учреждениями
Неспособность к совершению	/
поступков, требующих	/
ответственности: оплата /
жилищно-коммунальных услуг, (
оформление пенсий и пособий, \ решение юридических вопросов	\ Социально-правовая
	Социальная защита,
	обеспечение гарантий
Материальная защищенность	достойной жизни, социально-
Неспособность содержать себя,	, правовой патронаж
недостаточность дохода ,	/
для поддержания жизненного /
стандарта, неспособность
защитить свои экономические
права

Самосознание
Неспособность к самоконтролю,
управлению своими чувствами	Социально-психологическая
и поведением, отсутствие
критичности относительно \	Повышение самосознания
заболевания, нарушения \	путем формирования
самопознания	V адекватного отношения
	к своему состоянию, развитие
	самоконтроля, решение внутри-
	и межличностных проблем,
	развитие коммуникативных
Общение	навыков
Нарушение способности к /	/
общению, отсутствие мотивации /
к совместным с другими людьми/
действиям, утрата навыков \	Социально-педагогическая
социального этикета \
	V Коррекция социального
	поведения, воспитательные
	и образовательные
	мероприятия, сексуальное
Обучение	образование, развитие
Неспособность к усвоению	познавательных способностей,
новой информации, нарушение /	организация профессионального
памяти, неспособность /	обучения
действовать в соответствии /
с социальными нормами,
отсутствие мотивации
■ к развитию и узнаванию нового
Трудовая деятельность
Снижение квалификации
и профессионального .	Социально-трудовая
мастерства, потеря трудовых \ навыков \	Трудотерапия,
>	профессиональная ориентация,
	трудовое устройство, терапия
	занятостью, организация
Организация времени	здорового образа жизни,
11еспособность к организации j	, терапия отдыхом, развитие
свободного времяпро- /	интересов
вождения, досуга /
и занятий, отсутствие
интересов, деструктивные
практики времяпровождения

Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к ис­полнению гражданских функций — оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользо­ванию льготами, осуществлению коммунальных платежей, офор­млению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэто­му возрастает роль социально-правовой и социально-экономиче­ской защиты, социальной помощи.

В схеме 1 содержатся основные сферы ограничения жизнедея­тельности психически больного и соответствующие им реабили­тационные мероприятия.

Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедея­тельности больного человека, оправдан в том случае, когда реа­билитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с пси­хически больными, которую проводят специалисты по социаль­ной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели соци­ально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и ос­тальных подвидов социальной реабилитации отражают стремление к повышению социальной компетентности и социальной цен­ности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптационный компонент — приспособление к окружающей среде с помощью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внешнем уровне, а психологические ограничения и возможности остаются второстепенными. Поэтому именно психологическая реабилитация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, принятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведе­нии внимание уделяется субъективным факторам, таким, как самопознание, самооценка, характерологические особенности, психологические трудности и внутриличностные конфликты, восприятие болезни. В данном случае проводником изменений выступаем не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и личностный потенциал человека с нарушенным психическим здоровьем.