6.3. Психосоциальная реабилитация

В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адек­ватно отражает цели восстановления личного и социального ста­туса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практи­чески все воздействия терапевтического и реабилитационного эта­пов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о пси­хосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочислен­ные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапев­тические и другие мероприятия. Технологически она находит при­менение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого прожива­ния, модулях организации занятости и других организованных формах.

Истоки активно развивающихся в России технологий психосо­циальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когни­тивный принципы в психотерапии, а также теорию развития со­общества и системный подход в социальной работе. По этой кон­цепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т. е. ориентированными на личность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная ком­плексность подхода. Специализированные программы психо­социальной реабилитации имеют четкие организационные осно­вы и базу реализации — стационарные и диспансерные учрежде­ния психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее эле­менты вполне могут быть реализованы и за пределами специали­зированных учреждений, например в центрах социального обслу­живания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей стра­ны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я. А. Сторожаковой, пси­хосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных |или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности у психически больных с трудностями социальной адаптации в целях интеграции их в общество.

Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптивности, однако решающими в процессе восстановления признаются личностные ресурсы, которые включают навыки самопознания, социального взаимодействия, решения проблем, совла дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и спо­собности, от сложных, таких, как способность к ораторскому ис­кусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных — гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в бо­лезни. Страдают многие психические функции — память, внима­ние, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явле­ния, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.

Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека не­обходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации — задействовать сохран­ные стороны личности больных и создать на этой основе доста­точно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответствен­ность за свое поведение. В связи с этим основным условием ус­пешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предпо­лагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению.

Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который об­суждался в рамках интервенции, — это этап активных восстано­вительных воздействий, т.е. этап психосоциальной те­рапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вме­шательство с использованием множества психосоциальных инди­видуальных и групповых методов, направленных на восстановле­ние когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов ин­дивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Пси­хосоциальная терапия может начаться во время пребывания боль­ного в стационаре или организована в рамках независимого про­живания.

Второй этап— этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функции и социальных позиций. Задача практического освоения отвечаем принципам тренинга — «освоил в безопасных условиях, попробуй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и личной ответственности. Постепенное освоение обозначает гене­рализацию, т.е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков само­стоятельного проживания при соответствующем развитии орга­низационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания — реабилитацион­ное отделение — временные места проживания (общежитие) — защищенные группы проживания — собственное жилье. Анало­гично происходит восстановление трудового статуса: трудовая те­рапия в больничных условиях — предприятия для лиц с определенными нарушениями — защищенные рабочие места — работа, предоставляемая на общих основаниях.

Третий этап — этап закрепления и поддержки полного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение дос­тигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект боль­шинства образовательных, тренинговых и других программ со­храняется лишь определенное время, а симптомы могут периоди­чески обостряться. Кроме того, доказано, что изменения проис­ходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением вре­мени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоци­альную поддержку.

Концепция психосоциальной реабилитации в качестве систе­мы восстановления характеризуется определенными принципами.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых состояний, однако прогноз более благоприятен при более раннем начале психосоциальной терапии. Для различных групп больных определяют три направления психосоциальной работы. Первое направление связано с работой с недавно заболевшими людьми, т.е. предполагает вмешательство сразу после первого психотического эпизода. Второе направление развивается в целях вторичной профилактики, предупреждения повторных обострений и регоспитализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привле­чения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, по­этому возникает необходимость в разработке специальных восста­новительных программ для этой категории. Третье направление связано с большим числом больных с длительным, иногда мно­голетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условно названы «оседающими», а главной реабилитационной задачей в них случаях выступает развитие навыков независимого прожива­ния в противоположность госпитальному.

2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода для придания структуры и ответственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосо­циальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференци­рованы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вто­рых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного прожива­ния, модуль организации занятости.

3. Выбор формы вмешательства для каждого больного должен осуществляться в соответствии с особенностями психосоциальной проблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреж­дение в идеальном варианте должно располагать несколькими по­стоянно работающими и Выполняющими разные задачи группами. В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами, необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направ­ленные как на развитие общения, так и на повышение знаний о болезни и формирование инструментальных навыков.

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуще­ствляется с учетом все большего приближения к обычным жиз­ненным требованиям и достижению социальной компетентности. Этапность реабилитационного процесса должна приводить к дос­тижению конечной цели — независимости и повышению соци­ального статуса психически больных. Вместе с тем учитывается максимально возможный уровень восстановления для каждого индивида, так, при высокой степени сохранности личности про­межуточные реабилитационные формы могут не использоваться, и наоборот.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует обращать внимание на необхо­димость поддерживающих непрерывных или периодических пси­хосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль психосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и патронирования людей с психическими расстройствами.

Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстанонление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания и стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытываю! сложности в выполнении повседневных действий по самообслуживанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навыках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в мо дулях независимого проживания, входят прежде всего больные длительной госпитализацией и утратой или выраженным снижением навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулаторных условиях, в особенности одиноко проживающие.

Основные цели модуля независимого проживания сводятся к следующему:

• формирование/восстановление навыков личной гигиены;

• формирование/восстановление навыков самообслуживания;

• формирование/восстановление умений ориентироваться в некоторых житейских ситуациях.

Несмотря на то, что этот модуль предназначен для восстанов­ления утраченных или обучения новым элементарным бытовым навыкам, групповая форма занятий помогает также реализации задач социальной адаптации. Так, в условиях группового обуче­ния происходит усвоение и закрепление навыков общения и уве­ренного поведения, ведется поиск стратегии решения проблем, формируются способы ответственного социального поведения. После участия в модулях независимого проживания пациенты ста­новятся подготовленными к включению в более сложные модули: группы тренинга коммуникативных и социальных навыков, модули организации занятости и другие.

Метод работы включает проведение теоретических (лекцион­ных) и практических (для освоения) занятий. Кроме того, в мо­дуле предусмотрены домашние задания с целью закрепления уме­ний. При отработке навыков следует помнить общие правила:

- определение степени знакомства пациента с навыком, представления о навыке и мотивации к его овладению;

- описание навыка, т. е. дать определение навыка, охарактеризовать его значение, смысл и пользу для пациента, а также описать основные действия, составляющие навык;

• отработка навыка по принципу «рассказать—показать—вы­полнить» по каждому блоку действий (3 — 4), составляющих на­вык;

• тренировка навыка, т.е. повторение всех действий навыка в нужной последовательности до полного овладения им;

• рефлексия навыка, анализ обратной связи относительно при­менения навыка, личное мнение самого пациента.

Содержание модуля составляют несколько основных тем, составляющих основу самообслуживания и жизнеобеспече­ния:

• знакомство;

• формулирование и достижение личных целей;

• личная гигиена (использование моющих средств, уход за телом, зубами, волосами, кожей);

• режим дня (зарядка, физкультура, режим сна);

• правильное питание (энергетическая ценность продуктов, сбалансированность пищи, питьевой режим);

• приготовление пищи (выбор способа тепловой обработки и рецепта приготовления, условия приготовления пищи, ку­хонная посуда, плита, холодильник);

• оплата коммунальных услуг;

• бережливость и экономия (распределение денежных средств);

• одежда (выбор одежды, уход за одеждой, чистка и стирка одежды, глажение, уход за обувью);

• порядок в квартире (уборка, генеральная уборка);

• правила поведения (в транспорте, на улице, общение по телефону, подарки);

• правила поведения в экстренных случаях (электробезопасность, дежурные службы, телефоны доверия, первая помощь)¹.