2.3. Медицина и психическое здоровье: клиническая и социальная психиатрия

В современном мире науки о психическом здоровье и болезни существенно трансформируются. Их изменение обусловлено как новыми медицинскими разработками, так и сменой парадигм лечения. Формула традиционной медицины «болею — значит, существую» постепенно сменяется требованием лечения образа жизни, профилактической медициной. Все большее значение приобретает гуманизация отношения к больному человеку и работа с факторами социального окружения, влияние которых признается сегодня не менее существенным, чем воздействие факторов биологической природы. Тем не менее в первую очередь важно рассмотреть психическую болезнь с точки зрения биологической патологии, тем более что клиническая психиатрия составляет фундамент для исследований болезней, в то время как социальная психиатрия является относительно новым направлением. Традиционно для клинической психиатрии характерным является описание психопатологии, т.е. той области, в которой рассматриваются объективные признаки патологических изменений психики. Клиническая психиатрия подразделяется на общую и частную, или, по другому принципу деления, — на большую и малую. Общая психиатрия рассматривает общие закономерности психических расстройств, которые непосредственно касаются различных нарушений психических процессов. К последним относятся внимание, память, ощущения, восприятие, мышление, эмоционально-волевая сфера, сознание. Отклонения от нормального функционирования этих психических процессов и являются предметом изучения общей психиатрии. В поле ее зрения попадает и более сложный уровень психических расстройств, таких, как нарушения личности.

Нозология — отдельное психическое заболевание. Симптом — нарушение отдельной психической функции, процесса. Синдром — совокупность симптомов, складывающаяся в определенный болезненный комплекс.

В отличие от общей частная психиатрия занимается определением особенностей возникновения, клинических характеристик и способов лечения отдельных психических болезней, a в психиатрических терминах — нозологии или синдромов.

Среди наиболее распространенных заболеваний, которые рассматриваются в частной психиатрии, такие, как шизофрения, биполярный психоз, эпилепсия, умственная отсталость, невротические расстройства, психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, психопатии, расстройства приема пищи, психосоматические расстройства, посттравматические психозы, суицидальное поведение и другие. В большинстве случаев это те синдромы, которые с большей или меньшей уверенностью выделены в отдельные комплексы, и хотя симптомы могут быть схожими, общая характеристика и особенности терапии каждого из них позволяют говорить психиатрам о частных диагнозах.

При классификации психиатрии на большую и малую хронические заболевания и тяжелые психические патологии отделяются от нервно-психических расстройств, которые поражают отдельные функции и могут носить временный характер. К компетенции большой психиатрии относятся нарушения психотического спектра или психозы, прогноз которых не всегда благоприятен и при которых могут поражаться структуры мозга, например шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Малая психиатрия занимается изучением пограничных нарушений или неврозов, таких, как неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний, реакция на стресс или тревожные состояния. Иногда рассматривают также отдельно психопатический уровень. Учебники по психиатрии предлагают довольно подробный обзор многочисленных расстройств.

В отличие от отечественной психиатрии, которая до последнего времени не была подвержена кардинальным изменениям, зарубежная психиатрия, особенно в США, пережила в середине XX в. в полном смысле слова революционные трансформации. Возникло даже особое течение, названное антипсихиатрией. Медицинским контекстом и предпосылкой для его возникновения стало появление лекарственных препаратов, снимающих тяжелые психотические симптомы и значительно облегчающих состояние психических больных. В социальном плане большую роль в появлении этого направления сыграло привлечение внимания общества к условиям содержания больных в лечебницах и зачастую негуманному обращению с ними.

Поскольку многие пациенты почувствовали себя значительно лучше и не было необходимости содержать их в закрытых, полутюремных клиниках, то общественность и ряд психиатров начали кампанию за открытие дверей психиатрических клиник. Один из основателей этого направления Р.Лэинг полагал, что больницы предназначены для исключения из общества неугодных людей, они провоцируют психические болезни, а в условиях изоляции без социальной поддержки расстройства могут усугубляться, а не излечиваться. Злоупотребление психиатрией в идеологических целях имело место и в нашей стране, однако оно не вызвало столь широкий общественный резонанс, как на Западе. Несмотря на некоторые неблагоприятные последствия повсеместного закрытия клиник в США, этот шаг оказал беспрецедентное влияние на последующее развитие психиатрии.

Сегодня клиническая психиатрия в терапии психических нарушений ориентируется не только на современные методы психофармакологии, т.е. лечение препаратами нового поколения, но и активно использует возможности психосоциальной помощи. Постепенно происходит развитие психотерапии и в других направлениях, в частности в наркологии и кризисной терапии, психосоматической медицине. Во всем мире, в том числе и в России, являются такие новые тенденции, как децентрализация психиатрической помощи, развитие разноуровневой системы, при которой роль больничного лечения постепенно становится дополнительной, а диспансерное наблюдение, внебольничная помощь, поддержка сообщества выступают на первый план. Также повышается правовая защищенность психически больных. Кроме того, в современной психиатрии проявляются и интегральные тенденции, так, активизируется создание многопрофильных команд или мультипрофессиональных терапевтических бригад. Сотрудничество с психологом и социальным работником на всех этапах психиатрической помощи становится требованием сегодняшнего дня.

Появление нового направления — социальной психиатрии — также обозначило социологизацию традиционной психиатрии, так что сегодня общество и его институты все чаще рассматриваются в качестве центральных механизмов деятельности по охране психического здоровья. Согласно Т.Б.Дмитриевой, социальная психиатрия — это раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний: влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств; возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии.

Таким образом, социальная психиатрия предстает в качестве особой области, имеющей собственные задачи, но в то же время относящейся к психиатрии. Ее ключевыми концептами являются роль социальных факторов в развитии психических заболеваний, их социальные последствия, возможности социального воздействия на психическое здоровье населения. Предполагается, что в дальнейшем произойдет совершенствование форм социальной помощи больным, высказывается уверенность в том, что социальная психиатрия будет способствовать изменению отношения общества к психической болезни и психически больным. Вместе с тем контекст социальной психиатрии во многом остается патоцентричным.

В других определениях, как правило зарубежных исследователей, социальная психиатрия обозначается как поведенческая наука, рассматривающая социальные и культурные детерминанты поведения, как нормальные, так и аномальные. Считается, что в ее рамках изучается распределение нарушений, и в этом смысле она тесно связана с областью эпидемиологии.

Социальная психиатрия также обращается к социальным и культурным представлениям о здоровье и болезни, поэтому имеет связь с кросскультурной психиатрией (сравнительной психиатрией). Также эта область связана с превенцией, продолжением физического и психического здоровья, с ролью среды и жизненных стилей как детерминант болезни. Иногда социальная психиатрия включается в общую сферу медицинской социологии, которая изучает в целом социальные группы и организации по охране здоровья, демографию болезни, культурные и социальные представления о болезни, смертность, социологию медицинских практик, роль сообщества в заботе о больных.

В любом случае основное значение социальной психиатрии состоит в том, что, с одной стороны, она привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы, а с другой стороны, обогащает клиническую психиатрию знаниями социальных наук. Именно поэтому, оставаясь медицинской сферой, но используя преимущества более широкого взгляда на психическое здоровье, которое не сводится к описаниям трудностей отдельного индивида, а связано с перспективой общественного психического здоровья, социальная психиатрия приобретает все большее значение в наше время. Академические журналы и издания по психиатрии, а также отдельные специалисты в области психического здоровья стремятся оценить роль социальных процессов и увидеть за каждым больным не только индивидуальный организм, но и связанную с ним социальную систему.

Новые тенденции в психиатрической науке постепенно интегрируются в практику. Идеи социальной психиатрии создают основу для формирования общественно ориентированных психиатрических служб, создание которых приводит к совершенствованию психиатрической помощи. Общественно ориентированная психиатрическая служба, по мнению И. Я. Гурович и Я. А. Сторожаковой, имеет четкие концептуальные основы, отвечающие требованиям современной службы психического здоровья. К ним относятся:

• перемещение психиатрической помощи непосредственно в социальную сферу (развитие полустационаров, общежитий, служб социальной помощи и обслуживания);

• отказ от замкнутости традиционной матрицы специализированной службы, привлечение других государственных и общественных структур;

• изменение структуры психиатрической службы на принципах децентрализации, приближения к населению по месту жительства;

• полипрофессиональное бригадное обслуживание;

• оказание помощи с участием непосредственного окружения;

• система психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации;

• обеспечение доступа ко всем организациям и учреждениям в сообществе (системный подход) и др.

За этим перечислением приоритетов общественно ориентированной психиатрии стоит серьезная работа отечественных психиатров, адаптировавших многочисленные концепты современности к российским реалиям служб здравоохранения. Принципы социальной и общественной психиатрии подробно раскрываются В последующих главах.

Следует подчеркнуть, что главным достижением современности является понимание психиатрического профессионализма с обязательной опорой на концепты социальных факторов. Таким образом, любая психиатрия, по существу, является социальной психиатрией.