I.
Уход за новорожденным.
Первичный
туалет новорожденного осущэствляется
в родильном зале, в котором для этих
целей имеются:
1) индивидуальные
комплекты стерильного белья (одеяло,
3 бязевых или бумажных пеленок);
2)
индивидуальные стерильные комплекты
для для первичной обработки
новорожденного (2 зажима Кохера,
скобки Роговина и щипцы для их
наложения, шелковая лигатура,
марлевая салфетка, сложенная в 4
слоя, палочки с ватой для обработки
пуповины, пипетки и ватные шарики
для профилактики гонобленнореи,
бумажная лента длиной 60 см. и шириной
1 см. для измерения длины тела,
окружности головы и груди
новорожденного, 2 клеенчатых браслета
для обозначения фамилии, имени и
отчества матери, даты и часа рождения
младенца, его пола, массы и длины
тела, номера истории родов и номера
кроватки ребенка, баллон или грушу
для отсасывания слизи из верхних
дыхательных путей ребенка). | В
момент рождения головы ребенка,
акушерка отсасывает содержимое из
ротовой поло-I сти и верхней части
глотки (с целью профилактики
аспирации) при помощи стерильной
! резиновой груши. Акушерка в
стерильных перчатках принимает
ребенка на специальный I стерильный
металлический лоток, покрытый
стерильной подогретой пленкой.
Ребенок по-| мещается выше уровня
плаценты. При операции кесарево
сечения пережимают пуповину прежде,
чем извлечь плод из полости матки,
чтобы предотвратить фетоплацентарную
трансфузию.
Перевязка
и обработка пуповины осуществляется
в течении первых 10 секунд после
рождения. На пуповину накладывают
два стерильных зажима Кохера: первый
на расстоянии 10 см. от пупочного
кольца, а второй - на 2 см. снаружи
от него. Затем участок пуповины
между двумя зажимами обрабатывают
5% спиртовым раствором йода или 96%
этиловым спиртом и пересекают его.
Отделенного от матери младенца
зэворгзчивают в стерильн'"^
пеленку, переносят на пеленальный
стол и кладут с наклоном в 15° (в
положении Тренделер-бурга). Стол
обогревается сверху источником
лучистого тепла, чтобы свести к
минимуму потери тепла новонарождекным
в результате испарения околоплодной
жидкости. Остаток пуповины протирают
спиртовой, а затем стерильной сухой
марлевой салфеткой, туго обжимают
между указательным и большими
пальцами акушерки, и сакладывпюг
на э."о место на расстоянии
0,2-0,Зсм. от пупочного кольца с помощью
стерильных щипцов металлическую
или пластиковую скобку Роговина.
Новонарождснным о г манэри с
резус-огрицательной кровью вместо
скобы Роговина на остаток пуповины
длиной 2-Зсм. накладывают стерильную
шелковую лигатуру, поскольку им
может понадобится заменное
переливание крови.
На расстоянии
1,5см. от места наложения скобы или
лигатуры пуповину рассекают
стерильными ножницами. Поверхность
среза обрабатывают 5% сплртовь'м
раствором йода или 5% раствором
калия перманганата. После обработки
на остаток пуповины накладывают
стерильную марлевую повязку (повязку
Чистяковой).
Удаляют
избыточную первородную смазку
слизь, кровь из кожи ребенка
стерильной марлевой салфеткой,
смоченную стерильным вазелиновым
или растительным маслом, а шейные,
подмышечные, паховые, коленные и
локтевые сгибы припудривают,
ксероформом.
Профилактику
гонобленнореи
начинают сразу после рождения
закапыванием в конъ-юктиву нижнего
века 30% раствор натрия сульфацила
(натриевая соль альбуцида) по 1 капле
поочередно на оттянутое нижнее
веко. Затем веки смыкают и осторожно
протирают оба глаза. Повторно
закапывают в конъюнктивальный
мешок обеих глаз по 1 капле 30% раствора
натрия сульфацила через 2 часа после
рождения, в отделении новорожденных.
Девочкам в родильном зале в половую
щель закапывают 1-2 капли 1-2% раствора
серебра нитоита.
Антропометрию
проводят по окончании первичного
туалета. Взвешивают новорожденного
в стерильной пеленке на лотковых
медицинских весах, предварительно
обработанных 3% раствором перекиси
водорода или 1% раствором хлора.мина,
хлоргексицина.
Длину тела измеряют
при вытянутых ногах его от затылочного
(верхушка) до пяточного
бугров.
Окружность головы измеряют через
линию надбровных дуг и малый
родничок. Окружность груди измеряют
по линии, идущей через соски и
подмышечную впадины. У здоровых
новорожденных окружность головы
превышает окружность груди на 2-4
см. Измерение длины тела и других
параметров проводят бумажной лентой
с надрывами ее и последующими
измерениями.
Браслетики из
стерильной клеенки с вышеупомянутыми
обозначениями закрепляют с помощью
марлевых завязок на запястьях
новорожденною.
В
первые полчаса жизни ребенка (по
окончании первичного туалета)
прикладывают к груди матери. Перевод
в отделение из родильной комнаты
осуществляется не позднее 1ч. после
рождения.
Ежедневный туалет
новорожденного осуществляют утром
перед первым кормлением, взвешивают
и измеряют температуру тела. Глаза
обрабатывают одновременно двумя
отдельными стерильными ватными
шариками, смоченными раствором
калия перманганата (1 :8000) от наружного
угла глаза к переносице. Рационально
со второго дня жизни пеленать
ребенка с руками поверх одеяла, а
на голову одевать шапочку.
Подмывание
делают при пеленании перед каждым
кормлением проточной водой в
направлении спереди назад.
Ежедневный
осмотр ребенка врач начинает с
обработки остатка пуповины. Повязку
Чистяковой снимают при первом же
осмотре вне родильной комнаты.
Культю пуповины обрабатывают
вначале 70% этиловым спиртом или 3%
раствором перекиси водорода а далее
-5% раствором калия перманганата.
Для стимуляции отпадения остатка
пуповины ежедневно под скобкой
накладывают шелковую лигатуру,
хранящуюся в 96% спирте. После
отпадения остатка пуповины при
ежедневной обработке пупочной
ранки необходимо удалять корочки
на ее дне.
Профилактика
туберкулеза.
Вакцинацию проводят на 4 - 5 день
жизни ребенка. Вакцина БЦЖ -
ослабленные живые бактерии,
высушенные под вакуумом из
замороженного состояния. Вакцинальный
штамм БЦЖ представляет собой
измененный вариант туберкулезных
бактерий бычьего тина с ослабленной
вирулентносгью. Вакцину выпускают
в ампулах, в которых содержится
1мг. сухой белой массы, что соответствует
20 вакцинальным дозам. К каждой
ампуле вакцины прилагается ампула
с 2мл. стерильного изотонического
раствора натрия хлорида. Вводят
вакцину внутрикожно (0,1мл., содержащий
0,05мг. вакцины) по границе верхней
и средней трети левого плеча, после
обработки кожи 70% спиртом. Показаниями
для отсрочки вакцинации БЦЖ являются
гнойно-воспалительные заболеваг-.яя
кожи и другие острые заболевания,
сепсис, генерализованные внутренние
инфекции, пери-натальные энцефалопатии
в неонатальном периоде, ГБН,
недоношенность при массе тела менее
2300г., врожденные ферментопатии и
иммунодефицитные состояния. Сроки
вакцинации таких детей - 1 - 3 месяца
после клинического выздоровления
по согласованию с фтизиатрами.
На
месте введения вакцины образуется
папула беловатого цвета диаметром
5-6 мм. Через 15-20 мин. папула исчезает.
После вакцинации прививочная
реакция у новорожденных появляется
через 4-6 недели в виде инфильтрата
диаметром 5-8 мм. с небольшим узелком
в центре и корочкой или без нее.
Такая реакция считается нормальной
и подвергается обратному развитию
без всякого лечения.
Из
осложнений БЦЖ
в неонатальном периоде изредка
наблюдают холодные подкожные
абсцессы, поверхностные язвы и
поствакцинальные лимфадениты.
Очень редко возникает БЦЖ-сепсис
(исключительно у детей с наследственным»
иммунодефицитнь.ми состояния-ми -
дефектами Т-лимфоидной системы).
Иммунитет
против туберкулеза после вакцинации
БЦЖ образуется через 1,5-2 мес.
Профилактика гнойно-септических
заболеваний и внутригоспитальной
инфекции в отделении новорожденных.
Источниками инфекции в родильных
домах (отделениях) могут служить
здоровые бациллоносители из числа
персонала, рожениц или родильниц
и больные новорожденные. Распространение
инфекции может происходить
аэрозольным (воздушно-капельным),
алимснтарным и контактным путем.
Для
предупреждения и ликвидации
внутригоспитальных инфекций
необходимы:
1) выявление и
ликвидация путей передачи инфекции;
2)
санация и
изоляция источников инфекции;
3)
повышение устойчивости организма
новорожденных к инфекции.
Неспецифическая
профилактика гнойно-септических
заболеваний у новорожденного;
сводится
к следующему:
1.
Профилактика гипоксии плода и
асфиксии новорожденного с целью
умонмигния инфицирования ребенка
при проведении реанимационных
мероприятий;
2.
Раннее (в первые 2 часа) прикладывания
к груди;
3.
При необходимости докорма или
кормления донорским молоком
пастеризация ею при температуре
65°С в течении 30 мин., что позволяет
максимально сохранить про
тивоинфекционные свойства молока;
4.
Назначение бифидум-бактерина
ослабленным новорожденным (асфиксия,
родовая травма, ЗВУР, недоношенность
и др.) по 1 дозе 2 раза в сутки в течении
3 нед.;
5.
При проведении антибактериальной
терапии с целью профилактики
дисбактериоза
кишечника показано
назначение лактобактерина по 1 дозе
2 раза в день.
Санитарно-гигиенический
режим отделений новорожденных
должен приравниваться к режиму
работы операционных:
а)
персонал проходит санитарную
обработку и врачебный осмотр перед
каждой сменой;
б) сотрудники с
гнойничковыми заболеваниями, ОРВИ,
кишечной патологией че допускаются
к работе до момента выздоровления;
в)
персонал родильных домов должен
ежедневно обеспечиваться новым
комплектом стерилизованной одежды
(халат, шапочка, маска, кожаные
тапочки и т.д.), которую обрабатывают
после каждой смены в дезкамере;
г)
перед началом работы персонал
детского отделения тщательно моет
руки теплой водой, используя
стерильные щетки и мыло с последующей
их дезинфекцией безвредными
растворами;
д) категорически
запрещается ношение на работе
колец, часов, а также применение
маникюра;
ж) к студен гам и
практикантам предъявляются такие
же требования, как и к
сотрудникам
родильного дома;
з)
необходимо проводить полную
дезинфекцию освобождающихся палат
перед новым их
заполнением;
и)
отделения родильного дома закрываются
на проветривание не менее двух раз
в год;
к) косметический ремонт
детских отделений необходимо
проводить ежегодно и по
эпидпо-
казаниям.
Обработка
рук.
Перед пеленанием новорожденных и
их осмотром медицинская сестра и
врач тщательно моют руки до локтя
ч течении 10 мин. теплой проточной
водой с мылом стерильной щеткой,
затем обрабатывают руки 80% этиловым
спиртом, 0,5% раствором хлор гексидина
биглюконата в 70% этиловом спирте,
0,5% раствором хлорамина и др. Руки
погружают в раствор и моют в течении
2 мин. Высушивают руки воздушным
электрополотенцам или стерипизоканними
бумажными полотенцами. Уход за
новорожденными с гнойно-септическими
заболеваниями должен осуществляться
в стерильных перчатках. С целью
предупреждения сухости кожи
персонала целесообразно обрабатывать
руки после пеленания новорожденных
40% глицерином и 70% этиловым спиртом
или таким составом: нашатырный
спирт (10мл.) + этиловый спирт (96% -
30мл.) -г глицерин (50мл.) + 3% перекиси
водорода (10мл.) 4- дистиллированная
вода (10мл.).
Бактериологический
контроль.
Состояние санитарно-гигиенического
режима палат новорожденных акушерских
стационаров контролируют
бактериологические лаборатории
санитарно-эпидемиологических и
дезинфекционных станций не реже 4
раза в год (1 раз в мес.). Бактериологические
лаборатории лечебных учреждений
проводят посевы воздушной среды,
смывая с оборудования (шкафы, кувезы,
пеленательные столы и т.д.) 1 раз в
месяц, а контроль за стерильностью
материала, рук'персонала, грудного
молока, растворов для питья, бутылочек
и других предметов ухода - 1 раз в
10 дней.
В воздухе палат новорожденных
суммарное количество колоний не
должно превышать 750 в м ', а патогенного
стафилококка не должно быть.
Содержание
бактерий в грудном молоке и растворах
для питья не должно превышать 500 на
1 мл., а титр кишечной палочки
составлять 11 на 1мл.
Регистрации
подлежат такие гнойно-септические
заболевания матери и новорожденного:
пиодермии, послеродовые маститы,
эндолитриты, послеродовые гнойные
процессы (после кесарева сечения
и др.), послеродовой сепсис,
везикуло-пустулезные поражения
кожи (тела, век и слизистых оболочек,
пузырчатка новорожденных, фурункулы,
абсцессы, отиты, пнев-мониты,
пиелонефриты и др.
Помимо
гнойно-септических заболеваний,
регистрации подлежат все случаи
кишечных, острых респираторно-вирусных
и других инфекций у новорожденных.
Грудное
вскармливание новорожденных
Вскармливание
новорожденных
- очень важная задача в неонатологии
так как при рождении изменяется
тип питания, его источник и режим.
Приспособление к этой перемене
- важный аспект адаптации к
внеутробной жизни.
ВОЗ
и ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали
следующее: "10
принципов успешного грудного
вскармливания":
1.
Строго придерживаться установленных
правил грудного
вскармливания
и регулярно доводить эти правила
до сведения медицинского персонала
и рожениц.
2.
Обучать медицинский персонал
необходимым навыкам для
осуществления правил грудного
вскармливаня.
3.
Информировать всех беременных
женщин о преимущесгеах и технике
грудного
вскармливания.
4.
Помогать матерям начать грудное
вскармливание в течении первого
получаса после родов,
5.
Показывать матерям, как кормить
грудью
и как сохранить лактацию, даже
если они временно отделены от
своих детей.
6.
Не давать новорожденным никакой
иной пищи, кроме грудного молока.
За исключением случаев, обусловленных
медицинскими показаниями.
7.
Практиковать круглосуточное
нахождение матери и новорожденного
рядом в одной палате.
8.
Поощрять грудное
вскармливание
по требованию младенца, а не по
расписанию.
9.
Не давать новорожденным, находящимся
на грудном вскармливании,
никаких успокаивающих средств
и устройств, имитирующих материнскую
грудь (соски и др.).
10.
Поощрять организацию групп
поддержки грудного
вскармливания
и направлять матерей в эти группы
после выписки из родильного дома
или больницы.
Первое
прикладывание к груди ЗДОРОВЫХ
доношенных новорожденных
осуществляется в первые полчаса
после рожденя.
Раннее
прикладывание к груди способствует:
а)
более быстрому становлению
лактации у матери;
б) лучшей и
более быстрой адаптации
новорожденных к условиям
внеутробной жизни, в частности
более раннему заселению кишечника
и кожи бифидум-флорой и уменьшению
длительности фазы транзиторного
дисбактериоза кишечника;
в)
раннему контакту ребенка с матерью
("кожа к коже" в течении 30-60
мин. после рождения), что усиливает
чуоства материнства, способствует
развитию психики ребенка и
установлению психического
контакта с матерью, увеличивает
число дней, вскармливаемых грудью
до 4 мес.;
г) более быстрому
успокоению матери и исчезновению
у нее стрессорного гормонального
фона;
д) лучшей послеродовой
инволюции матки;
е) уменьшению
вероятности гнойно-септической
заболеваемости как у матери, так
и у ребенка;
ж) более длительному
сохранению лактации у
матери.
Длительность первого
кормления не должна быть более
20 мин. Первое прикладывание к
груди и контакт "кожа к коже"
должны производится после
отделения ребенка от матери и
перевязки пуповины, обработки
пуповинного остатка.
Техника
прикладывания:
В
первый день после родов мать
кормит ребенка лежа в постели.
Перед кормлением она моет руки
с мылом, надевает косынку,
обрабатывает область соска и
ареолы стерильным тампоном,
смоченным раствором фурациллина
или калия перманганата (1:5000-8000).
Ребенка кладут на стерильную
пеленку так, чтобы ему было удобно
захватывать ртом сосок. Мать II и
III пальцами руки, поддерживающей
грудь, несколько ее оттягивает,
для того чтобы носовое дыхание
ребенка не было затруднено сильным
прижатием грудной железы. Сосок,
находящийся между пальцами, мать
вкладывает в рот ребенку так,
чтобы он захватывал и околососковый
кружок (ареолу). При этом голова
ребенка не должна быть слишком
запрокинута назад. Первые капли
молока до начала кормления лучше
сцедить. По окончании кормления
грудь надо обмыть проточной водой
с мыло, тщательно обсушить
стерильной пеленкой, смазать
сосок и окружность его вазелином
и прикрыть сосок кусочком
стерильной марли.
Показаниями
к более позднему прикладыванию
к груди могут быть:
1)
Со стороны ребенка: дети, родившиеся
в асфиксии, с внутричерепной
родовой травмой, кефалогематомой,
глубоконедоношенные; срыгивания,
пороки развития, родившиеся от
матери с резус-отрицательной
принадлежностью крови;
2) Со
стороны матери: оперативные
вмешательства в родах, роды в
преэклампсии и эклампсии, обильные
кровотечения во время родов,
наличие инфекционных процессов
и др.
Противопоказания
к кормлению грудью:
открытая форма туберкулёза
(бацилловы-деление) у матери,
декомпенсированные пороки сердца
и почек, крови, злокачественные
опухоли и др.
Противопоказания
для кормления ребенка молоком
(как женским, так и коровьим)
являются наследственные аномалии
обмена веществ - фенилкетонурия,
галактозелия, алактазия,
гиполактазия.
Последующие
кормления уже с 3-4 дня мать кормит
ребенка, находясь в положении
сидя или стоя. Длительность
кормления до 20-30 мин. во 2-й половине
1-й недели жизни более 15-20 мин.
здорового ребенка кормить не
рекомендуется, ибо продолжительное
оставление его у груди способствует
возникновению трещин сосков.
После кормления мать должна
тщательно сцедить оставшееся
молоко. При каждом кормлении,
ребенка
прикладывают обычно к одной
молочной железе. В первые дни
жизни иногда можно сделать
исключение - прикладывать к
обеим.
В
условиях совместного пребывания
матери и ребенка считается
рациональным в первые дни жизни
кормить ребенка по появлению у
него беспокойства, ориентируясь
на интервал между кормлениями 3
часа, т.е. 7 раз в сутки. Отклонения
в интервалах между кормлениями
вполне допустимы, но беспорядочное
кормление все же не желательно.
Допустимые потери массы тела в
первые дни жизни, спокойное
поведения ребенка между кормления
-г наличие в груди матери молока
после окончания кормления -
критерии адекватности питания
ребенка и показатели того, что
нет необходимости взвешивать
его до и после каждого прикладывания
к груди и достаточности однократного
определения в сутки массы тела
(утром). Беспокойство ребенка
между кормлениями, больше, чем в
норме, потери первоначальной
массы тела заставляют проводить
контрольные влзошивания до и
после каждого кормления с докормом
до нормы донорским молоком.
Расчет
питания для доношенного
новорожденного:
Объемный
метод:
от
2-6 недель - 1/5 массы тела;
от 6
недель до 4 месяцев - 1/6 массы
тела;
от 4 до 6 месяцев - 1/7 массы
тела.
Формула
Шкарина:
<
2 мес. количество молока = 800 -
50(8-М), где N - число недель жизни;
>
2 мес. количество молока = 800 +
50(М-2), где N - число месяцев
ребенку,
Калорийный
метод:
в
I четверть года 125 ккал. в сутки
на 1 кг. массы;
в II четверть года
120 ккал. в сутки на 1 кг. массы;
в
III четверть года 115 ккал. в сутки
на 1 кг. массы;
в IV четверть года
110 ккал. в сутки на 1 кг. массы.
В
1 л. женского молока 700 ккал.
Затруднения
при осуществленном вскармливании
со стороны матери:
а)
гипогалактия
- сниженная деятельность молочных
желез в период лакгации. Она
бывает ранней (выявляется в первые
10 дней после родов) и поздней
(спусти 10 дней); первичной
(обусловленная гормональными
изменениями у женщин) и вторичной
(возникает на фоне соматических
заболеваний у матеря, после
тяжелых родов, психических травм,
при нерациональном питании).
Выделяют
4 степени гипогапахтии: 1 - дефицит
молока по отношению к суточной
потребности ребенка не выше
25°''!, 1! - не аыше 50%, Ш - не выше 75%,
IV - более 75%.
В
лечении гигюгалпктии необходимо
устранить причину; наладить сон
матери (не менее 7-8 ч. в сутки);
обеспечить разнообразное питание;
соблюдать режим кормления ребенка;
тщательно сцеживать молоко после
каждого кормления с последующим
использованием горячего душа на
молочную железу и повторным
сцеживапием, использовать
дрожжевые продукты (способствуют
увеличению количества молока),
грецкие орехи, мед, грибные супы,
судак; применять массаж грудных
желез по 3 мин. 2 раза в день,
никотиновую кислоту по 0,05 г. 3
раза в день за 20-30 мин. до кормления
ребенка или глутамиьовую кислоту
по 0,5 г. 3 раза вдень, апилакпо 0,01
г. 2 раза вдень под язык, витамины
Е по 0,015 г. 2 раза в день С по1 г. 2
раза вдень, пирроксан по 0,015 г. 2
раза в день.
При
ранней первичной гипогалак-тии
положительный эффект на лактацию
оказыпаег ежедневное вчутримышечное
введение в течении кэдели лактина
по 70-100 ЕД 1-2 раза в сутки в сочетании
маммофизичом по 0,5 - 1,0 мл. также
1-2 раза вдень. Увеличивать секрецию
пролаю ина и количество выделяемого
женщиной молока можно дачей
внутрь сульпирида по 0,05 3 раза в
день.
Кроме
того, полезными могут оказатся
фитотерапия (отвар «рапиры, плоды
аниса, укропа, фенхеля, трава
дущнцы, экстракт чистеца),
иглотерапия, УФ-облучение, УВЧ и
электрофорез с никотиновой
кислотой, ультразвук на молочные
железы;
6)
галакторея
- самопроизвольное истечение
молока. Патологической считается
непрерывное истечение молока в
промежутке между кормлениями и
трактуют ее как проявление
невроза. Лечение - нормализация
режима дня, психотерапия, диета,
бромиды с кальцием, валериана,
иглотерапия и т.д.;
в)
тугая грудь
- устпачяется путем небольшого
сцеживания молока перед
прикладыванием ребенка к груди;
г)
неправильная форма сосков
(инфатмльные, втянутые, плоские,
расщепленные и др.) - их еще до
родов начинают вытягивать и дети
приспосабливаются к ним;
д)ссадины
и трещины сосков
- из-за болезненности при сосании
ребенка кормят через наклэдку.
Очень важно сцеживать молоко
после кормления для профилактики
развития мастита. Трещины
обрабатывают облепиховым маслом,
мазью календулы, 5-10% раствором
танина в глицерине, витамином А
и др. При воспалении смазывают
мазью или эмульсией с антибиотиками
(синтомицичовая эмульсия), соком
калэнхоэ, бальзамом Шостаковс;:"го,
0,2% раствором Фурациллина, местно
- УФ-облучение;
ж)
мастит
- воспаление молочной железы.
Рэбенка продолжают кормить грудью
и тщательно сцеживают молоко
после кормления (несмотря на
боль), используя електрсотсос
Кормление грудью прекращают
пр.-' тяжелом заболевании у матери,
наличии гноя в молоке, других
инфекционных заболеваниях у
матври, диареи у ребенка.
Затруднения,
при вскармливании грудю со стороны
ребёнка
1.
Расщеплины губы и твердого неба.
Ребенка кормят через соску, с
ложечки и даже через желудочный
катетер до -тех пор, пока не будет
изготовлен индивидуальный
обтуратор, закрывающий дефект.
Оперативное лечение проводят в
возрасте около 6 мес,
2. Синдром
Пьера Робсна- характеризуется
маленькой нижней челюстью, глоссор
тозом и расщелиной мягкого неба.
Если ребенок не приспосабливается
к сосанию и нижня челюсть слишком
мала с тенденцией к западанияю
ребенка кормят с ложечки.
3.
Короткая уздечка языка чаще не
являегся препятствием к сосанию
и со временем растягиваегся или
ее подрезает хирург.
4. Молочница
- кандиозный стомажт, лишь при
большом саспоостранании затрудняет
сосание
5. Острый средний
катаральный отите возможным
пеоеходом в гнойный отит.
6.
Ринит - воспаление слизистой
оболочки полости носа, проявляется
проявлением ОРВИ.
Организация
сбора и хранения грудного молока
в родильном доме.
Это осуществляет выделенная
медицинская сестра. Сцеживают
молоко в стерилпную сухую посуду
и подвергают пастеризации.
Бутылочки (емкость. 50-100 мл) с
молоком после пастеризации
охлаждают до комнаткой температуры,
маркируют и хранят в холодильнике
при температуре 4°С Перед кормлением
молоко
подогревают на водяной бане.
Недоношенные
дети
Недоношенным
считается новорожденный,
родившийся между 28-й и 38-й
недолями внутриутробного
развития с массой от 1000 до 2500
г, длиной тела от 35 до 45 см и
имгп признаки морфологической
и функциональной незрелости.
Рождение
плода в срок до 28 недель,
независимо оттого, проявлял
он признаки жизни или не
проявлял, считается выкидышем,
а новорожденный с массой тела
при рождении меньше 1000 г (от
500 до 999 г) плодом. Понятие "плод"
сохраняется до 7-го дня жизни,
после чего, независимо ст массы
тела новорожденный становится
ребенком. Классификация
недоношенных
Разделяют
четыре степени недоношенных
детей
в зависимости от срока гестации
и массы тела при рождении:
I
степень соответствует 35-37
неделям и массе тела от 2001 до
2500 г;
II степень соответствует
34-32 неделям и массе тела от 1501
до 2000 г;
III степень соответствует
30-29 неделям и массе тела от 1001
до 1500 г;
IV степень соответствует
28 и ниже неделям и массе тела
от 1000 г и менее.
Дети
с массой тела при рождении
меньше 1500 г считаются глубоко
недоношенными.
Выделяют
три основные группы причин,
оказывающих влияние на частоту
недоношенности:
1)
Социально - экономические и
демографические
(доход семьи и жилищные условия,
питание беременной, характер
труда женщины, образование,
характер медицинского
обслуживания, брачное
состояние матери и др.);
2)
Социально - биологические
(возраст родителей, порядковый
номер беременности, интервал
между родами, исход предыдущей
беременности, многоплодная
беременность, сезонные
влияния и др.);
3)
Клинические
- инфекционные и неинфекционные
заболевания матери, токсикозы
беременности, травмы матки
во время абортов, изосерологическая
несовместимость крови матери
и плода, аномалии развития
женских половых органов,
ньйроэндокринная патология
матери, хромосомные аномалии
ребенка, курение, алкоголизм
матери, прием некоторых
лекарственных средств.
Характеристика
недоношенных детей
Д.
Морфологические признаки
недоношенного новорожденного:
1)
непропорциональное телосложение;
нижние конечности и шея
короткие;
2) высота головы
составляет у недоношенного
1/3 длины тела, тогда как у
доношенного она равна лишь 1/4
;
3) преобладание мозгового
черепа над лицевым:
4) мягкие,
податливые кости черепа, швы
и малый родничок открыты после
исчезновения родовой
конфигурации;
5) недостаточная
вогнутость и мягкость ушной
раковины, недоразвитие ее
хряща;
6) на коже спины, в
области плеч, на лбу, щеках и
бедрах - обильное лануго
(зародыше-пушок); толстый слой
сыровидной смазки; кожа тонкая,
отчетливо выражена эритема
Дыхание
характеризуется лабильностью,
меньшей глубиной и более
поверхностным характером
дыхательных движе ний,
неравномерностью глубины,
удлинением отдельных выдохов
и вдохов, появлением рее
пираторных пауз. У здоровых
недоношенных во время сна или
покоя возможно дыхание тип;
Биота
(правильные чередования периодов
апноэ ", периодом дыхательных
движений при мерно одинаковой
глубины), типа
Чейн-Стокса
(периодическое дыхание с паузами
и постепенным увеличением, з
затем снижением амплитуды
дыхательных движений), для
глубоконе-доношенных характерны
судорожные дыхательные движения.
Частота дыхания подвержена
значительным колебаниям и
составляет 36-82 в 1 мин, причем
она коррелируег со степень».
недоношенности: большая частота
дыхания наблюдается у детей с
меньшей массой тела, частота
сердечных сокращений в периоде
новорожденности с пределах
140-160 уд." ров в мин; артериальное
давление более низкое в первые
дни (75/20 мм рт.ст.), затом он;.'
несколько повышается (85/40 мм
рт.ст.);
Cимптом
Финкельшгейна:
в положении на боку .наблюдается
разлитая окраска кожг нижняя
половина - розового цвета,
верхняя - белая). Этот симптом
обусловлен незрелостью
гипоталамуса, который осуществляет
контроль за состоянием тонуса
капилляров кожи. Слюноотделение
снижено. Объем желудочного
сока почти з 3 раза меньше чем
доношенных сверстников, рН
желудочного сока составляет
4,4-6,6, уровень свободной соля
-ной кислоты 0,3; фермэнтовыделительная
функция кишечника отличается
более низкой активность.-. по
лактпзе, энтерокиназе, щелочной
фосфатазе и др.; эндокринные
железы хотя, к моменту рождения,
структуочо дифференцированы,
однако функциональные
возможности ограничены;
ретикуло-эндотелиальная
система, выполняющая ведущую
роль, в процессах иммуногенеза,
морфологически и функционально
развита недостаточно, суточный
диурез у недоношенных колеблется
от 50 до 130 мм, частота мочеиспусканий
составляет 8-13 раз в сутки, объем
каждого мочеиспускании от 1,5
до 15 мл;
Периоду
новорожденности свойственны
такие функциональные особенности.
Очень низкий объем клубочксвой
фильтрации (33,5 мл/мнн на 1,73 м2),
пониженная канальцевг-.
реабсорбция воды (95,9 - 96,4%).
В.
Особенности метаболической
адаптации недоношенных
новорожденных детей
1.
Водный обмен
у недоношенных отличается
значительной лабильностью и
напряжег ностью. Это проявляется
частым возникновением отеков
и склонностью к обезеожив;,
нию.
2.
Электролитный обмен неустойчив.
Содержание эго в сыворотке
крови у здоровье-недоношенных
равняется 3,4-6,5 ммоль/л. Уровень
кали»! в крови выше 7 ммоль/л
рас сматривается как гиперкалиемия
и может отмечаться при
значительной постнатально..
асфиксии и гипоксии, надпочечникозой
недостаточности, метзболичоско'-.;'
ацидозе, жеманных переливаниях
крови. Гиперкалиемию подтверждают
высоким, острым '-убцо;.' т
расширением комплекса ОРЗ и
снижением зубца Р на ЭКГ. Калий
в сыворогке- кровг ниже 3 ммоль/л
рассматривается как гипокалиемия.
Она возникает часго при обильны
рвотах, дисфункциях кишечника,
длигельной коргикостероидотерапии
и др., а проявляв. ся вялостью,
мышечной гипотонией, вздутием
живота, рвотой, уплощением и
расширени ем зубца Т и удлинением
интервала ОТ на ЭКГ.
Натрий
в сыворотке крови у здоровых
новорожденных составляет
140-154 ммоль// Равновесие патрия
нарушайся (гипорнатриемия) при
внутричерепной родовой травме,
гипертонической догидр.и.щии
и др., снижение содержания
натрия.. Хлор в крови в среднем
колеблется ог 94,6 до 107,3 ммоль/л.
Причины возможной
гипо- и
гипорхпоргмии ю жо, чю и при
колебаниях натрия.
Кальций
в крови ранен 2,4-2,7 ммоль/л,
магний в пределах 0,89-0,96 ммоль/л.
И. уровни также лш ко подвергаются
колебаниям при разной патологии
недонош." ных.
3.
Кислотно-основное состояние.
Средняя величина рН после
рождения недоношеннь составляет
7,25. Нормализация рН происходит
лишь к 12 часу жизни. Отклонения
рг менее 7.25 (ацидоз) часты и
обусловлены прогрессирующей
дыхательной недостаточностью
и др.
4.
Азотистый гомеостаз
у новорожденного определяется
величиной достасхи нищгпою
белка, направлением обмена
белка и экскреторной функцией
почек, 3 первые дни, к.»1д,1
новорожденный еще не получает
достаточно белка, у него
прзобладает белковый к,и,1
болизм, в крови повышаются
азотистые продукты особенно
у глубоко недоношенных.
5.
Гликемия и липидный гомеостаз.
В первые 3-4 дня жизни у
недоношенного низкий уровень
сахара (1,1-1,6 ммоль/л). Гипогликемия
усугубляет состояние ацидозе,
и метаболизм мозга, является
причиной возникновения
неврологических нарушений, а
также и связи с недостатком
углеводов нарушается окисление
жирных кислот и в крови
накапливаются кетоновые
тела, нарастает метаболический
ацидоз.
6.
Гипербилирубинемия
возникает за счет повышения
непрямого билирубина в крови
при усиленном гемолизе
эритроцитов, так и временной
незрелости энзиматических
систем печени (недостатка
глюкуронилтрансферазы).
7.
Терморегуляция.
У недоношенных имеется незрелость
терморегулирующих структур
ЦНС вследствие чего ребенок
может страдать не только от
охлаждения, но и от перегревания.
8.
Иммунитет и реактивность
недоношенных характеризуются
незрелостью и лабильностью.
Особенно низкие показатели
иммунитета отмечаются у глубоко
недоношенных, у детей с
отягощенным анамнезом и у
больных с тяжелыми поражениями
ЦНС.
Организация
ухода и лечения недоношенных
детей.
Предусмотрена
двухэтапная система выхаживания:
1-й этап - это специализированный
родильный дом по приему родов
до срока и развернутое на его
базе кувезное отделение; II-й
этап - специализированная
больница или отделение по
лечению и выхаживанию
недоношенных детей,
переведенных из родильных
домов.
На
1-м этапе: недоношенного ребенка
оценивают по шкале Апгар в
конце первой минуты (это
определяет характер реанимационного
пособия) Затем оценка повторяется
через 10-15 мин и через 2 часа. По
окончанию пособия и туалета в
родильном зале ребенок
переводится в отделение
новорожденных.
Родовая
смазка удаляется с помощью
стерильного вазелинового или
подсолнечного масла. Профилактика
гонобленореи включает двукратное
закапывание в глаза (сразу
после рождения и через 2 часа)
30% раствором натрия сульфацила,
в половую щель при рождении -
однократно 2% раствором нитрата
серебра.
Гигиеническая
ванна
(температура 37˚С) проводится
голько недоношенным 1-й степени
при их удовлетворительном
состоянии в момент рождения.
На пуповинмый остаток
накладывается скобка Роговина
при 1-11 степени недоношенности;
глубоко недоношенным детям и
детям от матерей с резус-отрицательной
принадлежностью крови применяется
лигатур?.
В палате недоношенных
детей создаются следующие
принципы работы: комфортные
условия ухода, профилактика
инфицирования, грудное
вскармливание, коррекция
нарушенного го?^еостаза.
Избыточные теплопотери
предупреждают использованием
согретого белья и стола, на
котором производится осмотр
ребенка и манипуляции,
поддержанием температуры
воздуха в палате (24-25°С) и
пребыванием недоношенных в
закрытых и открытых кувезах
(кроватка-грелка); в закрытых
- поддерживается относительная
влажность (90-95%) и концентрация
кислорода в пределах 25-28%: а
открытых - создается зона
теплого воздуха, температура
в окружении ребенка 28-29°С
(постепенно она снижается до
температуры воздуха в палате
24-25˚С).
Перевод
недоношенного в обычную кроватку
производится при массе тела
1800-1900 г. Палаты заполняются
циклически, т. е. каждая в течение
не более 2 дней. Ежедневно
производится влажная уборка,
проветривание и облучение
бактерицидными лампами.
Перевод недоношенных детей на
второй этап выхаживания
определяется возрастом в днях,
массой тела, клиническим
состоянием и осуществляется
не ранее 3-го дня жизни.
Выписке
домой подлежат только здоровые
недоношенные дети с массой
тела при рождении 2000
г.
Вскармливание недоношенного
ребенкадолжно быть
индивидуализировано,
последовательно без
форсирования его и с учетом
возраста, массы тела и состояния
ребенка
Первое
кормление.
Первое кормление зависит от
срока гесгации, массы тела.
общего сосгояння. Детей с
гестационным возрастом более
34-х недель и массой более 2000
грамм
Субарахноидальные
и внутрижелудочковые
кровоизлияния. СДР и выраженный
синдром угнетения ЦНС.
Катетеризация пупочных сосудов
или крупных вен. Искусственная
вентиляция легких методом
интубации. Заменные переливания
крови.
Роды вне лечебного
учреждения, отягощенный анамнез
(относительные показания). На
втором этапе антибиотики
назначаются (в отделениях для
недоношенных) при:
наличии
у ребенка очага инфекции;
При
подозрении на инфекционную
патологию:
-
стерто протекающей инфекции
не исключенной клинически;
-
длительном применении
кортикостероидов.
Применяют,
главным образом, малотоксичные,
полусинтетические пенициллины,
обладающие широким спектром
действия, а также можно
использовать линкомицин,
бензилпени-циллин, цепорин,
цефатрексил, клафоран.
Курс
лечения антибиотиками - 5-7 дней.
В случае необходимости,
производят смену антибиотика.
При тяжелой инфекции показана
комбинация двух антибиотиков.
Параллельно назначают: этимизол
(поддерживает активность
дыхательного центра и снимает
депрессию дыхания); дополнительную
витаминотерапию и предупреждают
развитие дисбактериоза
назначением бифидумбактерина
по 3 дозы 2-3 раза в день.
Задержка
внутриутробного роста и развития
(ЗВУР)
Задержку
внутриутробного роста и
развития (ЗВУР)
диагностируют у детей, имеющих
недостаточную массу тела
при рождении по отношению к
их гестационному возрасту,
т.е. когда величина массы
тела ниже 10% центиля при сроке
беременности матери и (или)
морфологический индекс
зрелости, отстающий на 2 и
более недель от истинного
гестационного возраста.
Оценку
проводят в первые сутки
жизни. Дети, родившиеся с
массой тела менее 2500г.,
обозначаются как "Малый
вес при рождении". Среди
детей с малой массой при
рождении выделяют 3 группы:
1.
недоношенные с массой тела,
соответствующей их гестационному
возрасту;
2. недоношенные
с массой тела меньшей, чем
долженствующая по сроку
беременности;
3. доношенные
(родившиеся после окончания
37-й недели беременности) или
переношенные (родившиеся на
42-й неделе беременности и
позже), имеющие массу ниже
10% центиля для данного срока
гестационного возраста.
Этиология
ЗВУР:
а)
материнские - дефекты питания
(резкий дефицит белков и
витаминов, цинка, селена и
других микроэлементоь),
гипогликемия, гипертоническая
болезнь и заболевания
сердечнососудистой системы,
хронические болезни почек
и легких, сахарный диабет I
типа с сосудистыми осложнениями,
ожирение, выкидыши, гестозы,
вредные привычки матери
(курение, алкоголизм,
наркомания, прием некоторых
медикаментов);
б) плацентарные
- недостаточная масса и
поверхность плаценты (менее
8% массы тела новорожденного),
ее структурные аномалии
(инфаркты, кальциноз, фиброз,
гемангиома, тромбозы сосудов,
плаценты и др.) и частичная
отслойка, а также аномалии
прикрепления (низкое
расположение плаценты,
предлежание) и пороки развития
плаценты;
в)
социально-биологические -
низкий социально-економический
и образовательный уровень
матери, подростковый возраст,
проживание в высокогорной
местности, профессиональные
вредности у матери (работа
в горячем цехе, вибрация,
проникающая радиация,
химические факторы и др.);
г)
плодовые - многоплодная
беременность, наследственные
факторы (хромосомные болезни,
наследственные аномалии
обмена веществ), врожденные
пороки развития, генерали-зованные
внутриутробные инфекции;
д)
идиопатические - выявить
причину ЗВУР
не удается.
Патогенез
ЗВУР.
ЗВУР
может возникать на разных
сроках внутриутробной жизни.
Первый вариант ЗВУР «ззизаст
гяг!стрсфя"оским, когда у
ребенка, родившегося в срок,
имеется лишь малая масса при
рождении. ВТОРОЙ вариант
ЗВУР определяют как
гипопластический - у ребенка
одновременно регистрируются
дефицит массы и длины тела
(ниже 10% центиля). Третий
вариант ЗВУР
- диспластический, когда
имеются стигмы дизэмбриогенеза
и нарушений пропорций тела.
Бывает у детей с хромосомными
и геномными мутациями,
генерализованными
внутриутробными инфекциями.
Классификация:
В
диагнозе задержки
внутриутробного роста и
развития
выделяют:
1. этиологические
факторы и состояния риска
(материнские, плацентарные,
плодовые, сочетанные);
2.
клинический вариант
(гипотрофический,
гипопластический,
диспластический);
3. степень
тяжести (легкая, средней
тяжести, тяжелая); определяется
при помощи цен-тильных таблиц
и сигмальных отклонений
(Г.М. Дементьева) и клиническими
проявлениями.
4. течение
интранатального и неонатального
периодов (без осложнений или
с осложнениями и сопутствующими
состояниями - указать какими).
Клиника-диагностические
признаки различных форм
пренагальной гипотрофии (Н.
П. Шабалов 1997г.)
Признак
|
Лете»
|
Средней
тяжести
|
Тяжелая
|
1ефкцнт
иксы теяа л пкошехню ккяяе ген.
|
о
|
боке
1.5 см. (кхже 10% цехтияя)
|
Вохее
2 сягм (ниже УЛ
центнхк)
|
Бохее
Зсигм (ниже \*А
кнтккя)
|
Грофшеские
псстроКст» кожи
|
|
Отсутствуют
нян снижена »кастк1иость
|
Коха
сухая, бяедкая, шехушится. могут быть
трещины
|
Морщинистая.
судах с лехушением. бкехиая. часто
грещнны кожя
|
'[олкожиый
жировой
:10Й
|
Везде
истошен
|
Отсутствует
на животе
|
Отсутствует
везде
|
Гургор
тхамК
|
Неизменен
ияи снижем
|
Зкпмтехько
снижен, дрябхые скхадкк поперечные на
конечностях
|
Скяакки
кожи на лгояииаах, |мце. туловище, скхадки
1родояьные на беярах
|
Лаоса
кышц
|
Не
изменена
|
Уменьшена,
особеиио ягодиц. бехер
|
Гояова
|
|
Окружяость
г преюяах коряк', (охосы не иэюяяены.
густые
|
Капается
бояьшок. яа 3 см и боксе превышает
окружность груди. швы широкие, бохьшой
рохкяюк влаяый. края его податхивые,
мягкие
|
Гехенхе
раккего [еохгтахького леркоха
|
Лхбо
без осхожкекмК. ибо с яхсхкия «резхеряого
рохохого стресса, ютяиехнхх эбмпчдшя
шрушеншмя. ххогха признаки энергетической
яеюспточюста
|
Обычно
осможнекмое: асфнксяя. симптомы гнлоксян.
гермояабняьность. гиты признаки
кокхпктемки. гипогххкекик. гнпокальдяемнк.
гнпербиянрубннеми*. квота сукоргн.
гемхоррагкческхй синдром, т поре ф хеке
я х
|
Осхабяекное
с [оккмнрованкем признаков юражеккл
мозга, сердечнососудистой системы:
ихфекдия: щемив: позднее лоявхенне
;оса-теяьиого рефхекса: жражекнах
термохабихьность: •енеоратическяи
синдром я др-
|
Для
плодов с ЗВУР даже при
нормальном течении родового
акта он может быть травма-тичным
и потому у них часты асфиксия,
родовая травма головного и
спинного мозга с нарушением
функций ЦНС.
Гипотрофический
вариант ЗВУР
у детей в раннем неонатальном
периоде сопровождается
синдромом гипервозбудимости,
гиперкатехоламинемией,
длительным метаболическим
ацидозом и склонностью к
развитию ранних полицитемии,
гипокальциемии, гипербили-рубинемии
в пределах 171-256мкмоль/л.,
гипомагниемии, гипонатриемии,
гипогликемии. Дети часто
рождаются в асфиксии с
аспирацией мекония и нередко
с проявлениями дефицита
витамина К.
Гипопластический
вариант ЗВУР-
относительно пропорциональное
уменьшение всех параметров
физического развития - ниже
10% центиля при соответствующем
гестацион-
ном возрасте.
Соотношение между окружностями
головы и груди не нарушено.
Края швов и родничков могут
быть мягкими, податливыми,
швы не закрыты.
Диспластический
вариант ЗВУР
- обычно проявление
наследственной патологии
-трисомии 21 (синдром Дауна),
трисомии 18 (синдром Эдварса),
трисомии 13 (синдром Па-тау),
триплотии, синдрома Шерешевского
- Тернера и др. Типичными
проявлениями этого варианта
ЗВУР являются пороки развития,
нарушения телосложения,
дизэмбриогенетичес-кие
стигмы.
Основные
стигмы дизэмбриогенеза.
Локализация
|
-
Характер аномалии
|
|
Микроцефалия,
гидроцефалия, низкий лоб, нависающая
надбровные дуги
|
Лицо
|
Прямая
линия скошенного лба и носа, монголоидны
и или седловидный нос, ассиметрия лица,
микрогнатия, прогсрия,
|
|
Эпикант,
ассиметрия глазных щелей, третье веко,
двойной зрачков.
|
Уши
|
расположения,
приращение мочки, аномалии завитка,
добавочные козелки.
|
Рот
|
М
и кроет о ми я, макростомия, "Рыбий"
рот, высокое, узкое, уп лощенное,
аркообразное небо, короткая уздечка.
|
К
и с т и , сто пы
|
Брахидактиния.
арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная
щель.
|
Половые
органы
|
Крипторхизм,
фимоз, увеличение клитора, недоразвитие
полового члена, губ.
|
Кожа
|
Депигментированн
ые и гипсрпигмснтироваки ие пятна, гем
ангиомы, избыточное локальное оволосение.
|
В
целях обоснования диагноза
изучают клинический анализ
крови, определяют КОС,
ге-матокритное число, гликемию,
балирубин и его фракции,
протеинограмму, мочевину,
калий, натрий, кальций, магний,
в сыворотке крови; проводят
скрининг на наследственные
аномалии обмена веществ и
энцефалографию. В йрдильном
доме ребенка должны осмотреть
невропатолог, окулист,
ортопед.
Лечение
ЗВУР
1.
Сразу после рождения и в
дальнейшем необходимо
осматривать детей с ЗВУР под
лучистым источником тепла.
Затем их помещают в кювез, в
кровать-грелку, согревают
грелками или лампой солюкс.
2.
Кормление. При наличии
сосательного рефлекса,
отсутствии асфиксии, выраженных
неврологических изменений
и срыгивания после пробной
дачи дистиллированной воды
ребенка начинают кормить
сцеженным грудным молоком
из бутылочки не позже чем
через 2 ч. после рождения.
Количество молока определяют
по тем же принципам, что и у
недоношенных детей. При
невозможности начинать
энтеральное питание необходима
инфузион-ная терапия. Срок
прикладывания к груди зависит
от массы тела ребенка при
рождении, его состояния,
сопутствующих заболеваний
и осложнений.
3.
Медикаментозная терапия.
Всем детям с ЗВУР после
рождения парентерально
вводят 1 -2 мг. витамина К,
назначают внутрь бифидумбактерин
по 1 дозе 2 раза в день;
при
тяжелых степенях ЗВУР
лучше в первые часы жизни
ежедневно внутримышечно 3-5
дней вводить витамин Е по 20
мг./кг.; при гипогликемии
внутривенно вливают 20% раствор
глюкозы по 2-4 мл./кг. и далее
- 10% раствор глюкозы по 80
мл./кг./сут.; при гипомагниемии
-внутримышечно вводят 25%
раствор магния сульфата в
первые сутки по 0,2 мл./кг.
каждые 6-12 ч.; при гипокальциемии
внутривенно вводят 2 мл./кг.
10% раствора кальция
глюконата;
при гематокрите
более 0,7 показано введение
5% раствора альбумина или
свежезамороженной плазмы
10-15 мл./кг.; при геморрагическом
синдроме переливают свежую
гепари-низированную кровь
или плазму - 10-15 мл./кг.; при
недостаточной прибавке в
массе тела необходима
ферментная терапия (фестал,
панкреатин и др.).
Всем
детям 1-й недели жизни с ЗВУР
проводят курсы терапии,
направленной на улучшение
трофики мозга (витамины А,
В1, В6, В12, пирацетам, энцефабол,
липоцеребрин, аминол и др.)
и на коррекцию других
нарушений. БЦЖ проводят при
достижении массы тела 2,5 кг.
и отсутствии противопоказаний
для вакцинации.
Прогноз
зависит от варианта и степени
тяжести ЗВУР.
1
При гипотрофическом и
гипопластическом вариантах
I степени дети догоняют своих
сверстников по физическому
развитию к 6 месяцам жизни,
реже позже. Психомоторное
развитие может отставать по
темпу.
При II степени ЗВУР
большинство детей догоняют
по физическому развитию
сверстников к году, отставание
психомоторного развития по
темпу отмечается первые 2
года жизни. Рано развиваются
дефицитные анемии, рахит, а
в дальнейшем наблюдаются
признаки легкой мозговой
дисфункции (невротические
реакции, инфантилизм психики
и др.)
У детей с III степенью
ЗВУР,
а также с диспластическим
ее вариантом отставание
физического и психомоторного
развития бывает более
длительным (до 3-4 лет и более),
у 10-15% из них в дальнейшем
появляются признаки
органического поражения ЦНС
(детский церебральный паралич,
эпилепсия, прогрессирующая
гидроцефалия). Имеет место
высокая инфекционная
заболеваемость (сепсис и
др.).
|
Гипоксия
плода и асфиксия новорождённого
Гипоксия
плода
- это патологическое состояние,
в основе которого лежит
внутриутробный дефицит
кислорода.
Факторами риска
развития антенатальной
гипоксии
плода являются: переношенная
беременность, длительные
(более 4 нед.) гестозы беременных,
многоплодная беременность,
угроза прерывания беременности,
сахарный диабету беременной,
кровотечения, соматические
и инфекционные заболевания
во 1ИН триместрах беременности,
курение и другие виды
наркомании у беременных.
Под
острой асфиксией
новорожденного подразумевают
отсутствие газообмена в
легких после рождения ребенка,
т.е. удушье при наличии других
признаков живорожденности
в результате воздействия
интранатальных факторов
(дефицит кислорода, накопление
углекислоты и недоокисленных
продуктов клеточного обмена).
Асфиксия,
развившаяся на фоне хронической
внутриутробной гипоксии -
это асфиксия новорожденного,
развившаяся анте-натально
в условиях плацентарной
недостаточности.
Основные
факторы высокого риска
развития интранатальной
асфиксии плода:
-
кесарево сечение; тазовое,
ягодичное и другие аномальные
предлежания плода;
-
преждевременные и запоздалые
роды;
-
безводный промежуток 10 часов;
-
стремительные роды - менее
4 часов у первородящих и менее
2 часов у повторнородящих;
-
предлежание или преждевременная
отслойка плаценты, разрывы
матки;
-
использование акушерских
щипцов 11 других пособий в
родах у матери (шок и др.);
-
расстройства плацентарно-плодного
(пуповинного) кровообращения
при тугом обвитии, истинных
узлах и т.д.;
-
болезни сердца, легких и
мозга у плода, аномальная
частота сердцебиений у плода;
-
меконий в околоплодных водах
и его аспирация;
наркотические
анальгетики, введенные за 4
часа и менее до рождения
ребенка.
Суммируя
изложенное, можно выделить
пять ведущих механизмов,
приводящих к острой асфиксии
новорожденных:
1.
Прерывание кровотока через
пуповину (истинные узлы
пуповины, сдавления ее, тугое
обвитие пуповины вокруг шеи)
2.
Нарушение обмена газов через
плаценту (преждевременная
полная или неполная отслойка
плаценты и др.)
3.
Неадекватная гемоперфузия
материнской части плаценты
(чрезмерно активные схватки,
артериальная гипотензия и
гипертензия у матери)
4.
Ухудшение оксигенации крови
матери (анемия, сердечно-сосудистая
и дыхательная недостаточности)
5.
Недостаточность дыхательных
усилий новорожденного
(поражения мозга плода,
врожденные пороки развития
легких и др.).
Патогенез.
Основные звенья: внутриутробная
гипоксия
вызывает включение механизмов
компенсации, направленных
на поддержание адекватной
оксигенации тканей плода,
увеличение выброса
глюкокортикоидов, количества
циркулирующих эритроцитов
и объема циркулирующей крови,
активизацию двигательной
активности плода и частоты
"дыхательных" движений
грудной клетки при закрытой
голосовой щели и др.;
-
продолжающаяся гипоксия
стимулирует анаэробный
гликолиз, а нарастающий
дефицит кислорода заставляет
организм снизить оксигенацию
кишечника, кожи, печени,
почек;
происходит
перераспределение кровообращения
с преимущественным
кровоснабжением жизненно
важных органов (головной
мозг, сердце, надпочечники),
т.е. плод адаптируется к
нарастающей гипоксии;
-
тяжелая и/или длительная
гипоксия
влечет за собой срыв механизмов
компенсации, что проявляется
истощением симпатико-адреналовой
системы и коры надпочечников,
артериальной
гипотензией,брадикардией,коллапсом;
-
развивается гипоксическая
энцефалопатия, вследствие
ишемии ткани головного мозга,
дисэлектролитемии и мелких
кровоизлияний в ткань мозга;
-
гемореологические и тканевые
нарушения, сопровождающие
гипоксию, приводят к
ги-поперфузии сердца,
ишемическим некрозам эндокарда
и папиллярных мышц, и усугубляют
артериальную гипотензию;
-
гипоксия поддерживает также
высокое сопротивление в
сосудах легких, в результате
чего возникает легочная
гипертензия.
Таким
образом, тяжелая перинатальная
гипоксия
может вызвать множественные
органные дисфункции, которые
проявляются со стороны ЦНС
гипоксически-ишемической
энце-фалопатией, отеком
мозга, внутричерепными
кровоизлияниями, судорогами;
легких - легочной гипертензией,
синдромом аспирации мекония,
разрушением сурфактанта,
постгипокси-ческой пневмопатией;
сердечно-сосудистой системы
- патологическим шунтированием,
ги-пер- или гиповолемией,
шоком, ишемическими некрозами
эндокарда, трикуспидальной
недостаточностью; почек -
олигурией, острой почечной
недостаточностью с тромбозами
сосудов или без них;
желудочно-кишечного тракта
- некротизирующим энтероколитом,
рвотой, срыгиваниями,
функциональной недостаточностью;
обмена веществ - патологическим
ацидозом, гипогликемией,
гипокальциемией, гипомагниемией;
дефицитом витамина К,
ДВС-син-дромом, вторичным
иммунодефицитом и т.д.
Классификация
асфиксии новорожденного.
Согласно Международной
классификации болезней (МКБ)
IX пересмотра (Женева, 1980), в
зависимости от тяжести
состояния ребенка при
рождении,выделяют:
1.
Асфиксию средней тяжести
(умеренная) - 4-6 баллов на
первой минуте, к пятой - 8-10
баллов
2. Тяжелую асфиксию-
0-3 балла по шкале Апгар на
1-й минуте, к 5-й - менее 7
баллов
Шкала
Апгар
Симптомы
|
Оценка
в баллах
|
0
|
1
|
2
|
ЧСС
(в 1 мин.)
|
Отсутствует
|
Менее
100
|
100
и более
|
Дыхание
|
Отсутствует
|
Брадипиоэ,
нерегулярное
|
Нормальное,
громкий крик
|
Мышечный
тонус
|
Конечности
свисают
|
Некоторое
сгибание конечностей
|
Активные
движения
|
Рефлекторная
возбудимость (реакция на носовой катетер,
раздражение подошв)
|
Не
реагирует
|
Гримаса
|
Кашель,
чихание, крик
|
Окраска
кожи
|
Генерализованная
бледность или цианоз
|
Розовая
окраска тела и синюшная конечностей
(акроцианоз)
|
Розовая
окраска всего тела и конечностей
|
Клиника
умеренной среднеий тяжети
асфиксии:
состояние ребенка при рождении
средней тяжести, ребенок
вялый, однако наблюдается
спонтанная двигательная
активность, реакция на осмотр
и раздражение слабая.
Физиологические рефлексы
новорожденного уг-' нетены.
Крик короткий, малоэмоциональный.
Кожные покровы иианотичны,
но при оксигенации быстро
розовеют, нередко при этом
остается акроцианоз. Пои
аугкультации выслушивается
тахикардия, приглушенность
сердечных тонов или повышенная
звучность. Дыхание после
затяжного апноэ ритмичное,
с подвздохами. Характерны
повторные апноэ. Над легки
ми возможны ослабленное
дыхание, разнокалиберные;
влажные хрипы, коробочный
перку-торный тон. Отмечаются
гипервозбудимость,
мелкоразмашистый тремор
рук, нарушена ' г "., частые
срыгивания, гиперестезия,
положительный симптом Ильпо.
спонтанный рефлекс Moro
Описанные нарушения преходящи
и носят функциональный
харак.гер, являясь следствием
метаболических нарушений и
внутричерепной гипертензии.
При адекватной терапии
состояние детей быстро
улучшается и становится
удовлетворительным к 5-5-м
суткам жизни.
При
тяжелой асфиксии:
общее состояние при рождении
тяжелое или очень тяжелое.
Физиологические рефлексы
прак-нпески не вызываются.
При активной оксигенации
(чаще с помощью ИВЛ) сохраняется
возможность восстановить
цвет кожи до розовой окраски.
Гоны сердца чаще глухие,
возможно появление
систолического шума. При
очень тяжелом состоянии
клиника может соответствовать
гипоксическому
шоку - кожа бледная с землистым
оттенком, симптом "белого
пятна" 3 сскундь- и более,
низкое АД, самостоятельное
дыхание отсутствует, нет
реакции на осмтр и болевое
раздражение, арефлексия
мышечная атония, закрытые
глаза, вялая реакция зрачков
на свет или отсутствие
реакции/возможны миоз или
мидриаз, нистагм, нарушения
функций со стороны многих
других органов и систем.
Осложнения:
ранние
(в первь.е часы и сутки жизни):
поражения мозга - отек,
внутричерепные кровоизлияния,
перивентрикулярные поражения,
некрозы; легочная гипертензия.
полицитемия, шок, ишемия
миокарда, острый тубулярный
почечный некроз, тромбоз
почечных сосудов, дефицит
синтеза сурфактанга и др.;
среди поздних осложнений
доминируют менингит, сепсис,
пневмонии, гидроцефальный
синдром, бронхолегочнаядисплазия
энтероь-о-лигы
Диагноз.
Асфиксию диагностируют на
основании клинических данных,
у частности, о. |енки по шкале
Апгар на 1-й и 5-й минутах
жизни, а также показа1елей
основных клинико-лабора-торных
параметров, определяемых по
клиническому, аппаратному
и лзбоозюрному мони-торному
контролю. Учитываются:
динамика массы тепа. регистрация
температуоы, диспепсические
явления, концентрация
кислорода во вдыхаемой смеси,
динамика хар.-ктерпых
кли-
нических симптомов,
частота сердечных сокращений,
АД, гематокрит, гемоглобин,
лейкоцитарная формула, КОС
и др.
Дифференциальный
диагноз
проводят с состояниями,
вызывающими кардиореспи-раторную
депрессию, а также с острыми
кровопотерями, внутричерепными
кровоизлияниями, у недоношенных
- СДР
(Синдромом дыхательных
расстройств).
Лечение.
Система первичной реанимации
новорожденных разработана
Американской ассоциацией
кардиологов и Американской
Академии педиатрии. Основные
этапы реанимации называют
"АВС - кроками".
Основные
этапы:
А.
обеспечение проходимости
дыхательных путей (Airways);
В.
стимуляция или восстановление
дыхания (Breathing);
С.
поддержание кровообращения
(Circulation).
После
рождения ребенка необходимо
установить наличие или
отсутствие мекония в
амниотической жидкости и в
зависимости от этого
определяются реанимационные
мероприятия.
А.
При исключении мекония в
амниотической жидкости:
-
перенести новорожденного
от матери под источник
инфракрасного обогревателя;
-
быстро осушить промокающими
движениями через пеленку
кожу (влажную пеленку
выбросить);
-
обеспечить максимальную
проходимость дыхательных
путей путем правильного
положения ребенка на спине
с умеренно разогнутой головой
и валиком под плечами.
-
очищают от содержимого
полость рга, носа и глотки,
избегая при этом раздражения
задней стенки глотки, т.к.
это возбуждает парасимпатическую
нервную систему и провоцирует
бради-кардию и апноэ;
О
при отсутствии спонтанного
дыхания, провести тактильную
стимуляцию п помощью одного
из трех приемов, который
повторяется не более 2-х раз:
похлопывание но подошве,
легкие удары по пятке,
раздражение (типа растирания)
кожи вдоль позвоночника
ладонью. В большинстве случаев
обсушивание, отсасывание и
тактильная стимуляция
достаточны для того, чтобы
вызвать эффективное
самосгоятельное дыхание.
Продолжительность этого
этапа не должна превышать
15-20 сек.
Запрешается:
О
орошать ребенка холодной
или горячей водой;
Ипользовать
струю кислорода на лицо;
Сжимать
грудную клетку;
Похлопывание
по ягодичным областям.
Б
При обнаружении мекония в
амниотической жидкости, т.е.
когда имеет место мекониальная
аспирации:
-
после рождения головки
акушеркой отсасывается
содержимое из верхних
дыхательных
путей:
-
новорожденного помещают под
источник лучистого тепла;
и
не теряя времени на обсушивание,
укладывают ребенка на спинэ
со слегка запрокинутой
головкой
и валиком под плечами;
-
проводят интубацию трахеи:
-
повторно отсасывают содержимое
из верхних дыхательных
путей:
О
отсасывают содержимое из
трахеобронхиального дерева
непосредственно через
интубационную трубку (без
использования катетера).
Если в итубационной трубке
после отсасывания имеются
остатки мекония, интубацию
и отсасывание повторяют.
Лаваж трахеобронхиального
дерева не проводят из-за
возможного повреждения
сурфактанта. Все перечисленные
мероприятия необходимо
выполнть в течение 20 сек.
После этого последовательно
оценивается состояние ребенка
по трем признакам:
дыхание,
частота
сердечных сокращений,
цвет
кожи.
При
отсутствии или неэффективности
спонтанного дыхания немедленно
начинают искусственную
вентиляцию легких 90-100%
кислородом с помощью маски
и мешка "Амбу". Частота
дыхания 40 в мин., давление
20-40 см водяного столба.
Проведение ИВЛ дольше 2 мин.
требует введения зонда в
желудок для декомпрессии и
предупреждения регургитации.
Неэффективность масочной
вентиляции диктует необходимость
проведения эндотрахеаль-ной
интубации и продолжения ИВЛ.
Эффективность вентиляции
определяют по наличию движений
грудной клетки и данным
аускультации.
Методика
введения зонда:
Его вводят на глубину равной
расстоянию от переносья до
мочки уха и от мочки уха до
эпигастральной области.
После введения зонда отсасывают
шприцем газ из желудка, зонд
оставляют открытым и фиксируют
лейкопластырем до щеки.
Искусственную вентиляцию
продолжают поверх зонда.
После 15-30 сек искусственной
вентиляции оценивают состояние
ребенка, определяют частоту
сердечных сокращений (ЧСС).
Подсчет ЧСС проводится на
протяжении 6 сек и умножается
на 10. Вентиляцию во время
подсчета останавливают.
Оценка ЧСС (за 1 мин):
а
больше 100
О от 60 до 100 и
частота увеличивается О от
60 до 100 и частота не увеличивается
О меньше 60
1.
ЧСС больше 100: При
наличии спонтанного дыхания
приостанавливают искусственную
вентиляцию и оценивают цвет
кожи; при отсутствии спонтанного
дыхания продолжают искусственную
вентиляцию до его появления;
О
при ЧСС меньше 100 проводится
искусственная вентиляция
независимо от наличия
спонтанного дыхания.
2
ЧСС от 60 до 100 и частота
увеличивается:
продолжается искусственная
вентиляция легких.
3.
ЧСС от 60 до 100 и частота не
увеличивается:
Продолжается искусственная
вентиляция легких, показан
закрытый непрямой массаж
сердца при ЧСС менее 80.
4.
ЧСС меньше 60:
Искусственная вентиляция
легких и закрытый массаж
сердца.
Контроль ЧСС
ведется через 10-15 сек до тех
пор пока частота не будет
больше 100 и не восстановится
спонтанное дыхание. В этой
ситуации производят
окончательную оценку
состояния.
Оценивают цвет
кожи. При эффективных
вентиляции и кровообращении
цвет кожи розовый, ребенок
требует наблюдения.
Акроцианоз
в первые часы после рождения
это сосудистая реакция на
температуру внешней среды
и не связан с гипоксией.
Признаком гипоксии является
общий цианоз. В этом случае
ребенок нуждается в повышенной
концентрации кислорода во
вдыхаемой смеси (на вдохе до
80% кислорода). Исчезновение
цианоза свидетельствует о
ликвидации гипоксии, дача
смеси прекращается.
Закрытый
массаж сердца.
Показания: после 15-30 сек.
искусственной вентиляции
легких ЧСС меньше 60 за мин.
или 60-80 за 1 мин. и не
увеличивается. Методика:
нажатие на нижнюю треть
грудины большими пальцами
обеих рук или 2-3 пальцами
правой руки с частотой 120 в
мин., глубина нажатия 1,0-1,5см.
Синхронизация с ИВЛ: после
1 вдоха 3 нажатия на грудину.
Другой рукой поддерживается
спинка.
Интубация
трахеи.
Показания: необходимость
продолжительной искусственной
вентиляции легких; мекониальная
аспирация; диафрагмальная
грыжа; безуспешная вентиляция
чэрез мешок и маску.
Медикаменты,
используемые в родильной
комнате для реанимации
новорожденных:
Препарат
|
Лекарственная
форма
|
Доза
|
Пул,
и метол введения
|
Адреналин
|
0,01%расгвор
|
0,1-0,3мг/кг
|
В/в
или ендотрахеально, вводить быстро
|
Востановление
дефицита объема
|
0,9%
раствор натрия
хлорида,
5% альбумин. кровь, раствор Рингера
|
10
мл/кг
|
в/в
вводить за 5-10 минут
|
Натрия
гидрокарбонат
|
0.5
ммоль/л (4.2% раствор)
|
2-4
мл/кг
|
в/в
медленно (2 мл/кг) только ребенку с
эффективной валиляцисн
|
Налорфин
|
0,05%
раствор
|
(),1-0.2мл/кг
|
в/в
быстро или подкожно, ендотрахеально.
|
Допамни
|
0.5%
раствор
|
5-20
мкт/кг/мин в/в под контролем пульса и
АД, начиная со стартовой дозы 5 мг/кг/мин
и повышая её до 10-15-20 мг/кг/мин.
|
|
Начинают
плановую инфузионную терапию
при ее необходимости через
40-50 мин. после рождения. Объем
в первые сутки около 60-65
мл/кг/сут в виде изотонического
раствора натрия хлорида,
раствора Рингера,
реополиглюкина.
Прогноз.
Доношенные дети, родившиеся
в тяжелой асфиксии
имеют высокую летальность
(10-20%) и частоту психоневрологических
отклонений. Прогностически
неблагоприятными считаются:
сохранение очень низких (3
балла и менее) оценок по шкале
Апгар через 15 и 20 мин после
рождения; наличие
постгипоксической энцефалопатш"
1 и 2 степени и других осложнений.
|
|
|
|
