Диагностика

Формально, обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть (гипо)маниакальным либо смешанным^[12][54]. Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделятьсядифференциальной диагностике (см. ниже). В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваны экзогенными причинами, как например реактивные депрессивные эпизоды, как реакция на психотравмирующие события; гипоманиакальные эпизоды вызванные гиперстимуляцией химической либо нехимической (например, недосыпание); и тому подобное^[55]. Игнорирование подобных случаев может привести к гипердиагностике БАР.

Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: поскольку гипоманиакальные эпизоды часто выпадают как из поля зрения врача^[56] так и самого пациента (который может не считать ихболезненными состояниями), ему может быть поставлен ошибочный диагноз обычной либо периодической депрессии. Возможно, что с введением в США в классификацию отдельной нозологической единицы БАР II (без маниакальных эпизодов) и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране^[7].

Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: если лечение начинается, когда пациент перенёс только один (гипо)маниакальный эпизод, оно бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов^[57]

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: неврозами, инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией, психопатиями, шизофренией. Значительные трудности представляет собой дифференциальная диагностика БАР с униполярной депрессией, а также с расстройствами шизофренического спектра, что на территории России и других стран постсоветского пространства нередко приводит к гиподиагностике БАР, необоснованной длительной терапии нейролептиками иантидепрессантами и к отягощению течения заболевания, к социальной дезадаптации и инвалидизации^[58].

Лечение

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии.

Поскольку дискретное течение психоза, — в противоположность непрерывному, — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии^[59]. Длякупирования фаз рекомендуется «агрессивная психотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов, и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного^[60]. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить инверсии фазы, то есть, непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием черезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения^[61]. Инверсия фазы (то есть, фактически, непосредственная смена фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами) является прогностически неблагоприятной и ухудшает общее состояние пациента.

Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же (гипо)маниакального эпизода бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. При монотерапии оланзапином благоприятная реакция у больных, перенесших 1—5 эпизодов составляла 52—69 % при лечении маниакальных фаз и 10—50 % при поддерживающей терапии. При лечении больных, перенесших более 5 эпизодов эффект был заметно меньше: 29—59 % и 11—40 % соответственно^[57].

Вероятность рецидива (гипо)маниакального либо депрессивного эпизода несмотря на лечение оланзапином удваиваются у пациентов, перенесших более 5 аффективных эпизодов. Также при поддерживающей терапии вероятность рецидива повышается соответственно на 40—60 % в группах пациентов, перенесших от 1 до 5, 6—10 и свыше 10 эпизодов болезни. Поскольку другие данные показывают, что остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания и несоблюдение режима лечения играют большую роль в рецидивировании заболевания, эти факторы также заслуживают повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени и с точки зрения исхода заболевания^[57].