Державний вищий навчальний заклад

студента

(прізвище, ім’я, по батькові)

Факультет

Кафедра

освітньо-кваліфікаційний рівень

напрям підготовки (спеціальність)

(назва)

курс, група

Студент

(прізвище, ім’я, по батькові)

прибув на підприємство, організацію, установу

“___” ______________ 20__ року

М.П. (підпис)

(посада, прізвище та ініціали відповідальної особи)

Вибув з підприємства, організації, установи

“___” ______________ 20__ року

М.П. (підпис)

(посада, прізвище та ініціали відповідальної особи)

№

з/п

Назва робіт

Тижні

1

2

1

2

3

4

Керівники практики:

від вищого навчального закладу

(підпис)

(прізвище та ініціали)

від підприємства, організації, установи

(підпис)

(прізвище та ініціали)