7. Комы

7.1. Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома

Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома (ГКДК) — это тяжелое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и характеризующееся крайней степенью нарушения обмена веществ с развитием кетоацидоза, обезвоживания, электролитного дисбаланса и расстройств микроциркуляции.

Причины. Недостаточная доза инсулина или отказ от инcyлинотерапии, увеличение потребности в инсулине при интеркуррентных заболеваниях, хирургических вмешательствах, физическом и психическом перенапряжении, в пубертатном периоде, поздняя диагностика сахарного диабета, нарушение диеты, злоупотребление углеводистой и жирной пищей.

Клиника и диагностика. Симптоматика ГКДК развивается постепенно в течение нескольких дней или даже недель. У детей раннего возраста ГКДК может развиться в течение нескольких часов. Различают три стадии диабетического кетоацидоза.

Первая стадия (легкая степень тяжести) компенсированного диабетического кетоацидоза (ДКА) характеризуется жаждой, полиурией, головной болью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыхаемом воздухе легкий запах ацетона. Кожа и слизистые оболочки сухие, на лице «диабетический румянец», тургор тканей снижен. У детей раннего возраста заметно снижается масса тела. Определяются мышечная гипотония, частый пульс, приглушенность тонов сердца.

Во вторую декомпенсированную стадию (средняя степень тяжести, прекома) общее состояние ребенка ухудшается, сознание сопорозное, реакция зрачков на свет вялая, снижаются сухожильные рефлексы. Кожа сухая, дряблая, выражена общая мышечная гипотония, гипотония глазных яблок, температура тела снижена. Усиливается запах ацетона изо рта, появляется шумное дыхание Куссмауля. Выражена тахикардия, АД снижено. Абдоминальный синдром характеризуется частой рвотой «кофейной гущей», появлением жидкого стула по типу «мелены», явлениями псевдоперитонита, гепатомегалией. Полиурия сменяется олигурией.

Третья стадия ДКА (тяжелая степень, кома) характеризуется полной потерей сознания, угнетением рефлексов, отсутствием реакции зрачков на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Черты лица ребенка заострены, кожа сухая, цианотичная, глазные яблоки мягкие. Пульс нитевидный, АД снижено, дыхание типа Куссмауля, выраженная гепатомегалия, анурия.

При лабораторном обследовании больного в состоянии ДКА выявляются значительная гипергликемия до 55,5 ммоль/л, повышение в 5 — 10 раз уровня кетоновых тел крови, признаки декомпенсированного метаболического ацидоза (снижение резервной щелочности до 10 — 20 и более, рН крови ниже 7,1). В крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, триглицеридов и свободных жирных кислот. Характерны гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, особенно усиливающаяся после начала лечения инсулином. Регистрируются глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить между различными вариантами диабетической комы. Диабетическую кому у детей также дифференцируют с комами другого происхождения: ацетонемической, печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой и др.

Неотложная помощь и лечение.