•Общие положения о роли гормонотерапии в лечении эндометриоза:

•• Гормонотерапия - патогенетически обоснованный метод лечения и профилактики рецидивов эндометриоза.

•• Цель гормонотерапии – угнетение активности ГГЯС, достижение гипоэстрогенного состояния, прекращение пролиферации, развитие атрофии очагов эндометриоза.

•• Гормонотерапия не приводит к полному излечению, но позволяет предупредить прогрессирование заболевания, уменьшить клинические проявления, увеличить межрецидивный промежуток, реализовать репродуктивные планы.

•Препараты для гормонотерапии эндометриоза:

•• агонисты гонадолиберина;

• • антигонадотропины;

•• гестагены (диеногест);

•• комбинированные оральные контрацептивы (особенно диеногестсодержащие).

• В экспериментальных работах доказано, что в отличие от других гестагенов диеногест значительно снижает объем эндометриоидных имплантов, обладая прямым ингибирующим действием на пролиферацию эктопически расположенной ткани эндометрия. Эффективность лечения диеногестом в суточной дозе 2 мг в непрерывном режиме сравнима с таковой при применении обычных схем даназола или агонистов гонадолиберина, при этом безопасность и толерантность оказались выше.

•Диеногест относится к прогестагенам четвертого поколения, сочетая в себе свойства как производных 19- нортестостерона, так и производных прогестерона. Как производное 19-нортестостерона он характеризуется высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, мощным прогестагенным воздействием на эндометрий, относительно коротким периодом полувыведения (примерно 9–11 ч) и высокой биоступностью (приблизительно 90%), что снижает риск кумуляции при ежедневном приеме. Как производному прогестерона диеногесту свойственна хорошая переносимость, отсутствие негативных метаболических и сосудистых эффектов, что является хорошей основой для проведения длительного лечения.

Дидрогестерон

•Дидрогестерон при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, тем самым предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Он показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона. Однако при анализе 7 РКИ было доказано, что непрерывный режим прогестагенов и гестринон одинаково эффективны при лечении болевого синдрома. Циклический режим прогестагенов (дидрогестерон 40–60 мг в течение 6–18 мес.) не эффективен по отношению к плацебо.

•Длительность медикаментозного лечения эндометриоза определяется:

•• особенностями клинической картины заболевания (характер болевого синдрома, выраженность нарушений менструального цикла, состояние репродуктивной функции)

•• конечной целью лечения (улучшение качества жизни и здоровья в целом, наступление беременности).

Хирургическое лечение

•Операционный доступ (лапароскопия, лапаротомия) и объем оперативного вмешательства зависят от многих факторов: локализации и распространенности эндометриоза, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей гинекологической патологии, соматических заболеваний. Операции могут быть органосохраняющими (при эндометриоме) и радикальными, вплоть до гистерэктомии и резекции соседних органов.

•Удаление или уничтожение (аблация) эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью улучшения фертильности при минимальной и умеренной степени эндометриоза, более эффективны, чем диагностическая лапароскопия. Операция должна быть выполнена специализированной бригадой хирургов с учетом необходимости сохранения овариального резерва и оптимизации объема операции.

•Необходимо соблюдать строго правила проведения оперативных вмешательств по поводу любых форм эндометриоза. Операцию нужно выполнять на 5–12- й день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива.

• Профилактика эндометриоза. Эффективных методов нет. Имеет значение профилактика абортов, диагностических выскабливаний матки, инфекционно-воспалительных процессов половых органов. Доказан защитный и лечебный эффект приема КОК.

•Пациентка Б., 42 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на длительные, обильные и болезненные менструации. Проведено обследование.

•Гинекологический статус

•Наружные половые органы без видимой патологии.

•Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный.

•Бимануальное исследование. Матка увеличена до 5-6 недель, больше в переднезаднем размере, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются. Инфильтратов в клетчаточных пространствах таза не обнаружено.

•УЗИ органов малого таза. Размеры матки 7х6х5 см, миометрий неравномерной эхоструктуры, содержит гиперэхогенные и округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре. Отмечается неравномерность и зазубренность границ мио- и эндометрия. М- эхо равно 15 мм. Размеры и структура яичников без особенностей.

•Гистероскопия (проведена в последний день месячных). Обнаружен грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт, эндометриоидные ходы, из которых выделяется темная кровь.

•Гистерография (проведена на 5 день цикла) – увеличена площадь полости матки, деформация и зазубренность контура полости матки, обнаружены «законтурные тени».

•

•1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

•2. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при меноррагии?

•3. Лечебная тактика. Факторы, определяющие выбор метода лечения.

•4. Гормонотерапия, основные группы препаратов при лечении эндометриоза гениталий.

•5. Прогноз заболевания.