Глава 5. Организация психиатрической помощи в российской федерации. Правовые и этические вопросы. Психиатрии

1. Основные положения закона рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Психическое расстройство может серьезно влиять на поведение человека, мешает эффективно использовать свое имущество, порой становится причиной опасных поступков. По этой причине в законодательстве большинства стран предусматривается возможность некоторого ограничения свобод в связи с душевным заболеванием. При этом следует учитывать, что такое ограничение может быть не всегда оправданным. Так, в среде обывателей распространено представление о чрезвычайной опасности психически больных для общества. Однако эпидемиологические расчеты показывают, что психически больные совершают тяжкие преступления приблизительно так же часто, как и здоровые люди. Более того, здоровый человек, задумавший совершить преступление, имеет больше шансов осуществить свое намерение.

Недоверие по отношению к душевнобольным, распространенное в обществе, нередко становится причиной их дискриминации, а также может быть использовано в немедицинских, политических или корыстных целях. Все это указывает на необходимость прочной законодательной базы для осуществления психиатрической помощи на основе гуманизма и демократии. В бывшем СССР не существовало специального закона о психиатрической службе, отношения между пациентами и врачами регулировались многочисленными, порой противоречивыми приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. Лишь в 1988 г. появился первый законодательный акт в этой области - Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное указом Президиума Верховного Совета СССР.

Действующий закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№ 3185-1) был утвержден Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г. и введен в действие с 1 января 1993 г. В Законе отражен демократический дух перестройки, подтверждено стремление Российского государства следовать международным нормам в области защиты прав человека, обеспечивать основные его свободы. Закон подтверждает намерение России неукоснительно соблюдать все международные договоренности по этому вопросу. Имеются в виду «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» (1966), «Международный пакт о гражданских и политических правах» (1966), «Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод» (1950), а также декларации Организации Объединенных Наций о правах инвалидов (1975), о правах умственно отсталых лиц (1971) и «Принципы защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии» (1991). Во всех случаях, когда законодательство России предусматривает положения, противоречащие подписанным РФ международным соглашениям, действуют правила международных договоров.

Закон определяет виды психиатрической помощи, порядок ее оказания, права пациентов и врачей, пути контроля и прокурорского надзора за оказанием психиатрической помощи. В кратком изложении провозглашенные в Законе основные принципы работы психиатрических служб можно сформулировать следующим образом.

Основные принципы оказания психиатрической помощи:

• обеспечение гражданских прав и свобод, гарантируемых законодательством и Конституцией;

• гуманность, недопустимость унижения человеческого достоинства;

• обеспечение безопасности и санитарно-гигиенических требований;

• преимущественная добровольность;

• сохранение врачебной тайны;

• необходимая квалификация врачей и их независимость;

• обеспечение наименее ограничительных условий;

• приближение к месту жительства.

Принципы гуманности требуют от врачей и всего медицинского персонала уважительного отношения к больному и его нуждам. Любые медицинские процедуры, гигиенические и социальные мероприятия проводят только в интересах здоровья и безопасности самого больного и окружающих его людей. Грубым нарушением Закона считают использование насилия и медицинских средств в качестве наказания за неповиновение или неподобающее поведение. Следует признать, что даже в XX в. во многих странах Европы (в том числе в СССР) отсутствие продуманной и экономически обеспеченной системы помощи приводило к недопустимому пренебрежению нуждами больных. В переполненных больницах не хватало кроватей для всех пациентов, нехватку персонала пытались компенсировать чрезмерным использованием успокаивающих средств или неоправданным связыванием больных. Закон требует прекращения подобной практики. Государство берет на себя ответственность за экономическое обеспечение исполнения этого Закона.

В Законе указано, что психиатрическая помощь (диагностика, лечение, профилактические мероприятия) преимущественно оказывается при добровольном обращении человека или с его согласия (статья 4). Для недееспособных и несовершеннолетних лиц (до 15 лет) требуется согласие законного представителя. Такое согласие может быть выражено устно (при некоторых видах амбулаторной помощи), однако в большинстве случаев его необходимо подтвердить письменно (например, при госпитализации). Добровольным может быть признано только такое согласие, которое было получено на основании достоверной информации. Это означает, что больному необходимо сообщить о том, что его будет осматривать именно врач-психиатр. Ситуация, когда врач-психиатр при проведении осмотра и лечебных процедур представляется как другой специалист (невропатолог, психолог, терапевт), считается противозаконной. Отступление от принципа добровольности допускается Законом только в трех случаях, указанных в статьях 23 и 29.

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в недобровольном порядке допускаются только в случае наличия у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

• его непосредственную опасность для себя или окружающих;

• его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если человек будет оставлен без психиатрической помощи.

О непосредственной опасности свидетельствуют намерения и поведение больного, нацеленные на причинение вреда здоровью и жизни. В качестве примеров можно указать на стремление к убийству или самоубийству. Напротив, неэтичное поведение, сквернословие, неряшливый вид, бестактность, совершение мелких правонарушений, уход из дома, употребление алкоголя и наркотиков не рассматриваются как опасные действия и не могут быть основанием для отступления от принципа добровольности. Беспомощность может выражаться в невозможности обслуживать себя, добывать и принимать пищу, ориентироваться в обстановке. Выраженная беспомощность возникает при грубом расстройстве интеллекта (слабоумии и тяжелой олигофрении), кататоническом синдроме (см. раздел 13.1), расстройствах сознания. Существенный вред здоровью в случае неоказания помощи способны нанести себе больные с острыми психозами, которые могут быть эффективно купированы при соответствующем лечении. Так, лечение нельзя откладывать при психозах с повышением настроения (мании), поскольку такие пациенты склонны тратить принадлежащие им средства, вступать в драки, они дискредитируют себя на службе, становятся мишенью мошенников, пренебрегают семейными обязанностями. Хотя такие пациенты редко бывают агрессивными, в Законе разрешено госпитализировать их в недобровольном порядке.

Поскольку информация о психическом расстройстве может дискредитировать человека в глазах окружающих, закон требует неукоснительного соблюдения врачебной тайны (статья 9). Следует иметь в виду, что одинаково противоправным является как намеренное, так и невольное разглашение врачебной тайны. В связи с этим необходимо предусмотреть систему хранения историй болезни и медицинских карт, компьютерных файлов, архивов, исключающую доступ случайных людей. Считают правилом, что врач не отвечает по телефону ни на какие вопросы о больном (включая вопросы о факте его пребывания в больнице), если он не имеет соответствующего разрешения самого пациента. В справках, направляемых в немедицинские учреждения, указывают только ту информацию, которая необходима для решения социальных и организационных вопросов. К примеру, в справке, направляемой в органы социальной поддержки, может быть по просьбе

больного сообщено, что его диагноз соответствует перечню, предполагающему требуемые льготы. В листках нетрудоспособности диагноз психического расстройства не указывают. Для справок предложено использовать специальные печати и штампы, в которых отсутствует указание на психиатрический профиль учреждения. Врачебная тайна может быть разглашена и в случае участия пациента в судебном заседании. Для недопущения разглошения он или его представитель должны заявить ходатайство о разбирательстве дела в закрытом судебном заседании.

Установление диагноза психического расстройства имеет чрезвычайное значение для решения многих социальных и правовых вопросов (таких как предоставление гарантий¹, установление инвалидности, проведение лечения в недобровольном порядке, решение вопросов, касающихся дееспособности и вменяемости). Это означает, что такой диагноз может быть поставлен только квалифицированным специалистом, имеющим действующий сертификат врача-психиатра. Диагнозы других врачей рассматриваются как предварительные и не могут служить основанием для соответствующих социальных ограничений и гарантий (статья 20). Закон подтверждает независимость врача-психиатра в его решениях, которые должны быть основаны исключительно на медицинских показаниях и его врачебном долге. В случае участия в работе медицинских комиссий врач-психиатр имеет право на самостоятельное заключение, не совпадающее с мнением комиссии (статья 21).

Обеспечение наименее ограничительных условий² предполагает, что из допустимых вариантов лечения следует всегда выбирать тот, который меньше ограничивает свободу пациента, то есть, если лечение больного можно проводить амбулаторно, следует отказаться от его госпитализации, также нельзя фиксировать больного в постели, если его безопасность и здоровье можно обеспечить другими, более щадящими мерами; свободный выход на прогулки должен быть разрешен всем, кому это не может повредить.

Эффективность и доступность психиатрической помощи будет обеспечена в том случае, если человек может получить ее вблизи своего места жительства. Приходится признать, что до сих пор это право больных обеспечено недостаточно. Даже в больших городах психоневрологические диспансеры (ПНД) оказываются довольно далеко от тех районов, которые они обслуживают. Крупные психиатрические город-

¹ В соответствии с Законом о замене льгот (№ 122-ФЗ), гражданам, страдающим психическим заболеванием, предоставляют гарантии, а не льготы.

² В англоязычных странах этот принцип обозначают как least restrictive alternative.

ские и областные больницы, построенные в прежние годы, часто расположены за чертой города (иногда в десятках километров от него). Это вызывает недопустимые сложности для тех, кто хочет обратиться за помощью, мешает родственникам регулярно посещать своих близких и контролировать процесс лечения. Отсутствие контроля становится причиной злоупотреблений. В последние годы в РФ проводится политика объединения и укрупнения медицинских учреждений. Продолжение этой политики может существенно нарушить право на доступность психиатрической помощи.

Во многих странах Европы (Италии, Австрии и др.) было решено открыть вместо крупных психиатрических больниц небольшие отделения при общих городских и районных стационарах. Такая организация стационаров подчеркивает, что психические расстройства являются такими же болезнями, как и соматические, уменьшает дискриминацию пациентов, помогает сохранить врачебную тайну.