Часть II. Общие вопросы психиатрии. Глава 4. История развития психиатрии

Среди медицинских специальностей психиатрию считают относительно молодой. Хотя многие термины, используемые современными врачами, появились впервые еще в работах целителей Древней Греции, их понимание было далеким от современного. В то время еще не сформировалось представление о мозге как об основном органе психической жизни, поэтому меланхолию понимали как влияние черной желчи, ипохондрию - как давление в подреберье, истерию - как болезнь «блуждающей» матки. В трудах Гиппократа (ок. 460-370 г. до н.э.) встречаются и другие современные термины: «мания», «паранойя», «эпилепсия». Специальных приютов, предназначенных для содержания душевнобольных и ухода за ними, в древности еще не существовало. Эти функции, видимо, были возложены на родственников и близких больного.

Первыми учреждениями для содержания психически больных в средневековой Европе были не больницы, а христианские монастыри. При этом не все ветви христианства поддерживали терпимое отношение к безумным. Расстройство рассудка нередко рассматривали как одержимость дьяволом. Это стало причиной преследования психически больных, жестоких процедур изгнания беса и даже казней. Среди прочих религиозных орденов наибольшей терпимостью отличалось основанное в Португалии братство св. Иоанна (иоаниты). В эпоху Возрождения по всей Европе стали открывать специальные приюты для душевнобольных, первым учреждением такого типа считают открытую в 1409 г. больницу в Валенсии (Испания). Лечения как такового в приютах не проводили, основным их предназначением была изоляция безумных от общества. В течение столетий основными атрибутами домов умалишенных были высокие заборы, решетки и кандалы.

До нас дошли весьма печальные описания крупных психиатрических лечебниц начала XVIII в. И парижский «Бисетр», и лондонский «Бедлам» были переполнены, некоторые пациенты годами были прикованы цепями, чрезвычайная бедность стала причиной того, что многие больные погибали от болезней и недоедания. Атмосферу, унижающую

человеческое достоинство, дополнял тот факт, что во многих больницах практиковали платные посещения для публики, желающей поглядеть на безумных. Такое отношение к больным вызывало возмущение со стороны наиболее прогрессивных людей того времени. В разных частях Европы появились небольшие лечебницы, основанные на принципах гуманизма. До настоящего времени в Йорке (Англия) действует больница-ретрит, основанная состоятельным квакером Уильямом Тьюком (1732-1822), в которой лечение проводят на основе бережного, уважительного отношения к больным (moral treatment). Во Флоренции подобное учреждение было открыто под руководством Винченцо Киа-руджи (1759-1820). В маленьком французском городке Шамбери врач Жозеф Дакен (1732-1815) создал систему лечения, основанную на доверии и взаимопонимании. К сожалению, эти скромные попытки улучшить положение в психиатрии почти не были замечены современниками.

Конец XVIII в. стал отправной точкой в научных исследованиях природы психических расстройств. Научные споры разделили врачей на «соматиков» и «психиков». Взгляды обеих школ отличались категоричностью и наивностью. Так, основные представители «соматиков» (Яко-би М., Дюфур Ж.Ф.) отрицали связь психических расстройств с работой мозга и утверждали, что в них повинны нарушения дыхания, пищеварения и кровоснабжения. Они утверждали, что лечение телесных недугов приведет к выздоровлению души. «Психики» (Хайнрот Й.Х.А. и др.), напротив, считали безумие результатом болезненных страстей, поэтому для лечения они использовали меры смирения и охлаждения души (ледяной душ, влажное пеленание, смирительный стул, принудительное стояние).

Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми в период Великой французской революции. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом парижского приюта «Бисетр» был назначен Филипп Пинель (рис. 4.1), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных - без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал применение щадящих мер стеснения, таких как смирительная рубашка. Власти с осторожностью относились к проводимым им преобразованиям.

В Англии в начале XIX в. было начато еще более последовательное движение за нестеснение (no restraint) больных. В работах Э. Чарльсворта и Г. Гилля было показано, что свободное содержание больных не только гуманно, но и полезно для выздоровления, а широкая просветительская

деятельность Дж. Конолли (1794- 1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой общественности. В больницах, построенных по принципам Конолли, не использовали смирительных рубашек, однако в них еще допускали помещение больного в обитый мягким материалом изолятор.

В допетровской России отношение к душевнобольным было противоречивым. Православная традиция считала заботу и поддержку в отношении неразумных благим делом. К юродивым относились с жалостью, видели в них людей, наделенных особым знанием. С другой стороны, в архивах, собранных М. Лах-тиным, приведено дело XVII в. о самозванце Ивашке Клеопи-не, которого казнили, поскольку он высказывал бред о царском происхождении, хотя и признали, что он «не целоумен». Вследствие отсутствия специальных учреждений большинство больных (кроме выходцев из обеспеченных семей) были вынуждены скитаться без приюта. В «Стоглавом соборе» времен Ивана Грозного (1551) указано, что таких больнх следует направлять в монастыри, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых».

Петр I впервые потребовал, чтобы для душевнобольных были устроены специальные госпитали, однако эта его идея не была осуществлена, и лишь в 1765 г., в царствование Екатерины II, были начаты работы по созданию доллгаузов в Новгороде и Москве. В Санкт-Петербурге специальное лечебное отделение было открыто только в 1779 г. Количество подобных отделений и больниц быстро возрастало, однако методы помощи в них в основном ограничивались строгим надзором, заточением и связыванием. Только в конце XIX в. с развитием земской медицины стали распространяться идеи нестеснения. Большим достижением новых колониальных больниц в Колмово (близ Новгорода) и Бурашево (около Твери) стало привлечение больных к труду в поле и мастерских.

Европейские научные исследования XIX в. были направлены на описание основных синдромов психических расстройств и характерных стереотипов течения болезней. Наиболее заметный вклад в психиатрию того времени внесли французский ученый Жан Э.Д. Эскироль (1772-1840) и немецкий исследователь Вильгельм Гризингер (1817- 1868).

Рис. 4.1. Филипп Пинель (1745-1826)

Рис. 4.2. Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900)

Рис. 4.3. Эмиль Крепелин (1856-1926)

Концепция Эскироля о мономаниях продемонстрировала, что безумие может затрагивать лишь один из аспектов человеческой психики, оставляя без повреждения другие ее стороны. Ему также принадлежит идея введения понятий «ремиссия» и «интермиссия». Ученик Эскироля, А.Л.Ж. Бейль, прославился после публикации в 1822 г. описания прогрессивного паралича - сифилитического менингоэн-цефалита. В работах Гризингера утверждается, что психические болезни есть проявления изменений в головном мозге, которые могут быть обратимыми (функциональными) и необратимыми (органическими). Его представление о нарастании тяжести болезни и переходе расстройств из обратимых в необратимые стало основой концепции единого психоза (Нойман Х., Целлер Э.А.). Согласно этой концепции, все психические расстройства есть проявления одного и того же заболевания, которое врачи наблюдают на разных этапах его развития. Большой популярностью в XIX в. пользовалась также идея Бенедикта А. Мореля (1809-1873) о дегенерации (вырождении) как причине психических заболеваний. Хотя эта идея в настоящее время признана ошибочной, однако в ней можно рассмотреть первые попытки изучения роли наследственности в возникновении психических заболеваний. Много внимания в этот период также было уделено изучению нормальной и патологической анатомии нервной системы (Мейнерт Т., Клейст К., Вернике К.).

В Америке в XVIII-XIX вв. не существовало самостоятельной школы, здесь в основном были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родоначальником американской психиатрии традиционно считают Бенджамина Раша (1745-1813). В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последующих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии США всегда был повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных, организация больниц ориентировалась на принципы йоркского ретрита. Большую известность в Европе получили также работы американского врача Дж.М. Би-ерда (1839-1883), описавшего новый тип невроза - неврастению.

В России, как и во многих европейских странах, преподавание психиатрии велось совместно с нервными болезнями. Лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге под руководством профессора И.М. Балин-ского (1827-1902). В Московском университете в это время для преподавания нервных и психических расстройств существовало только 20 коек в больнице на Рождественке. Большим достижением отечественной психиатрии стало открытие в 1887 г. современной московской психиатрической клиники на Девичьем поле (ныне клиника им. С.С. Корсакова). Высокая энергия и авторитет ее первого фактического директора Сергея Сергеевича Корсакова (рис. 4.2) позволили наиболее последовательно отстаивать идеи нестеснения. По требованию С.С. Корсакова в 1895 г. в данной клинике были окончательно упразднены изоляторы, сняты решетки с окон, вся обстановка больницы была приближена к соматическому стационару. Творческая атмосфера в клинике позволяла проводить самые различные исследования, была открыта психологическая лаборатория, регулярно осуществлялись совместные обсуждения теоретических, философских и практических вопросов. Всего за десятилетие была создана московская психиатрическая школа, которая плодотворно развивалась при последователях Корсакова В.П. Сербском (1858-1917) и П.Б. Ганнушкине (1875-1933). Под кровом этой клиники начинали свою работу такие известные психиатры России, как М.О. Гуревич, О.В. Кербиков, С.Г. Жислин, Д.С. Озерецков-ский, В.М. Морозов и многие другие.

Конец XIX и начало XX века стали отправной точкой в формировании современных научных взглядов в области психиатрии. В это время были даны последовательные, научно обоснованные описания всех основных нозологических единиц (понятие шизофрении было сформулировано Крепелином Э. и Блейлером Е.; МДП описан Фальре Ж.-П., Байярже Ж., Крепелином Э.; алкогольный полиневритический психоз - Корсаковым С.С.). Работы З. Фрейда о роли подсознания открыли целую эпоху психологических исследований в психиатрии, способствовали формированию современного представления о неврозах и психопатиях. Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и типах высшей нервной деятельности привело к сближению исследований в психиатрии и физиологии нервной системы.

Богатый научный материал стал основой разработки классификаций нового типа. Основателем нозологического подхода в классификации психических расстройств считают Эмиля Крепелина. Он утверждал, что в психиатрии возможно выделение устойчивых нозологических единиц (болезней) для расстройств, схожих по причинам возникновения, симптоматике, типу течения, прогнозу и имеющимся структурным изменениям в мозге. Большое внимание Крепелин уделял изучению роли наследственности. В США противником этого направления выступал Адольф Мейер (1866-1950), отрицавший генетическую природу психических заболеваний и считавший, что все душевные расстройства - это реакции на неблагоприятное воздействие среды, преломленные (пре-формированные) сквозь призму личности пациента. В его понимании диагноз должен содержать не название болезни, а тип реакции (эрга-зию). Инициатором активного примирения различных мировых школ стал известный французский психиатр Анри Эй (1900-1977). Большое внимание он уделял изучению роли психологических факторов и измененных состояний сознания при психических заболеваниях.

Подлинная революция в психиатрии произошла в результате введения в практику новых биологических и лекарственных методов лечения: в 1917 г. - маляротерапия прогрессивного паралича (Вагнер-Яурегг Ю.), в 1930-е гг. - коразоловая терапия и ЭСТ депрессии (Меду-на Л., Черлетти У., Бини Л.), в 1936 г. - лоботомия и лейкотомия (Фри-ман У., Лима А., Мониш Э.), в 1937 г. - инсулинокоматозная терапия шизофрении (Закель М.), в 1953 г. - лечение психозов резерпином и хлорпромазином (Делэй А., Деникер П.). Хотя не все из предложенных методов выдержали испытание временем, однако они решительным образом изменили взгляды врачей на прогноз при психических заболеваниях, окончательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволили коренным образом изменить обстановку в психиатрических больницах. Хлорпромазин (аминазин*) стал первым представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые антидепрессанты (имипрамин и ипрониазид*⁹), а позже транквилизаторы из группы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины 1960-х гг. фармакологические средства стали оттеснять все другие биологические методы лечения. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбулаторное лечение больных и разгрузить переполненные отделения стационаров.

Годы нацизма в Германии нанесли непоправимый урон классической немецкой школе, которая до этого в течение полувека оставалась центром мировой психиатрии и психологии. Многие из наиболее авторитетных ученых вынуждены были эмигрировать (Майер-Гросс В., Фрейд З., Адлер А.). Под предлогом очищения нации с 1939 по 1945 г. в гитлеровской Германии проводилась античеловечная практика преследования и прямого уничтожения психически больных (около 100 тыс. больных были уничтожены, около 300 тыс. - стерилизованы, сотни тысяч погибли от голода и болезней). После Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки возникают группы инициаторов, привлекающих внимание общества к многочисленным фактам негуманного отношения к душевнобольным. Активные действия в этот период были направлены против недопустимого ущемления прав пациентов психиатрических больниц. Недовольство качеством психиатрической помощи отразилось в широком движении антипсихиатрии, которое вызвало отклик мирового сообщества благодаря не столько научным исследованиям, сколько талантливым литературным публикациям (например, романа Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом»). Идеологи антипсихиатрии (Мишель Фуко, Рональд Лэйнг, Дэвид Купер и др.) отрицали существование общепризнанных нозологических единиц (шизофрении), упрекали психиатров в насилии над личностью, боролись за признание прав сексуальных меньшинств. С одной стороны, идеи антипсихиатрии противоречили научным фактам и наносили серьезный урон авторитету практических психиатров. С другой стороны, они дали определенный толчок к новым научным исследованиям и гуманизации психиатрической помощи. Во многих странах были приняты новые, более щадящие законы о правах душевнобольных. В 1962 г. в США было законодательно признано, что пристрастие к наркотикам и алкоголю - болезнь, а не преступление. В 1974 г. из американской классификации психических расстройств (DSM-II) изъят гомосексуализм.

В 1961 г. была окончательно сформирована Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), которая объединила усилия врачей всего мира, направленные на повышение качества психиатрической помощи. Важным результатом деятельности ВПА и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стало создание Международной классификации психических заболеваний (в настоящее время действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра - МКБ-10). ВПА последовательно борется за чистоту моральных принципов врачей-психиатров и медицинского персонала, эти принципы были закреплены в этических декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). В сотрудничестве с ВОЗ в 1980 г. были разработаны новые стандарты психиатрической службы, предполагающие возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента, по качеству не уступающей общему уровню медицинского обслуживания, охватывающей все категории больных и осуществляемой на основе координации усилий многих общественных и медицинских организаций. В США реформа психиатрической службы протекала довольно хаотично, сопровождалась массовым уходом пациентов из больниц, закрытием стационаров, в результате значительное количество больных оказались лишенными всякой помощи и наблюдения. Ярким достижением в деле гуманизации стали реформы психиатрической службы в Италии (1978) и Греции (1990).

В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях. Давление государственной идеологии препятствовало развитию генетических исследований. Долгое время сохранялось противоречие между

московской и ленинградской школами психиатрии. Основные представители московской школы (Гуревич М.О., Гиляровский В.М., Снеж-невский А.В., Кербиков О.В.) были сторонниками нозологического взгляда на диагностику, чрезвычайное внимание они уделяли роли наследственности и патологической конституции. В ленинградской школе, основанной В.М. Бехтеревым (1855-1927), с большим интересом изучали физиологию высшей нервной деятельности, роль условных рефлексов, анализировали поведение с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н.). Отчаянные споры в среде психиатров вызвала попытка причислить все психические расстройства к последствиям внешних вредностей (инфекций и травм).

В начале 1980-х гг. в беспрецедентное давление на советских психиатров со стороны западных стран привело к тому, что в 1983 г. психиатры СССР вышли из ВПА. Изоляция российской психиатрии от мировой не могла быть выгодна ни одной из сторон. Этот разрыв удалось преодолеть только с прекращением холодной войны. Годы перестройки в бывшем СССР были ознаменованы существенными преобразованиями, которые составили основу для введения в действие нового закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). В частности, закон гарантирует психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении всех санитарно-гигиенических требований и на основе уважительного, гуманного отношения, исключающего унижение человеческого достоинства. Многие положения, декларируемые в законе, требуют для своего осуществления соединения усилий как государственных структур (надлежащее финансирование) и образовательных учреждений (формирование прогрессивных взглядов у врачей и обывателей), так и общественных организаций.

В начале XXI в. научные исследования в психиатрии нацелены на поиск принципиально новых психофармакологических средств, которые позволили бы проводить лечение психозов более эффективно и безопасно, а также могли бы остановить развитие таких распространенных расстройств, как болезнь Альцгеймера и эпилепсия. Особое внимание ученых привлекают рецепторы головного мозга, некоторые надежды связывают с возможным воздействием на систему глутаматных синапсов. Для изучения роли тех или иных отделов мозга используют методы функциональной визуализации: позитронную эмиссионную, однофотонную эмиссионную томографию, функциональную МРТ, картирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Организация психиатрической помощи в странах Европы и США в настоящее время в основном не вызывает нареканий. В подавляющем большинстве случаев обеспечиваются доступность и гуманное отношение к пациентам. В некоторых странах (Италии, Австрии и др.) отдельно стоящие психиатрические больницы были упразднены, вместо них открыты психиатрические отделения при каждой общесоматической районной больнице, что максимально сблизило психиатрию с общей медициной. В других государствах (Великобритании, Германии, Швеции и др.) психиатрическая служба отделена от других медицинских учреждений, однако настойчиво пропагандируются методы амбулаторного лечения, реабилитации и социализации душевнобольных. Разрабатываются программы доступной индивидуальной и групповой психотерапевтической помощи. Психиатрия в США по-прежнему испытывает недостаток экономической поддержки, не разработана система помощи больным, лишившимся средств и медицинской страховки.

Мы надеемся, что знакомство с материалами данного учебника будет содействовать распространению гуманистических идей в системе психиатрической помощи РФ. Для улучшения положения психически больных также нужны усилия по моральному оздоровлению общества, пропаганда идей терпимости и милосердия.