Область применения са:

А) Нейрохирургия:

-шов нерва на нижней конечности;

-межпозвоночная грыжа Шморля;

Б) Акушерство и гинекология:

-кесарево сечение;

-ампутация матки;

-операции на придатках матки;

В) Урология:

-пиело-,уретеролитотомия;

-нефрэктомия;

-аденома простаты;

-опухоли мочевого пузыря;

Г) Травматология:

-операция на тазобедренных и коленных суставах;

-остеосинтез костей нижних конечностей на различных уровнях;

Д) Сосудистая хирургия:

-флебэктомия;

-операции на артериях нижних конечностей;

-поясничные симпатэктомии;

-операции на подвздошных артериях.

Е) Общая хирургия:

-ампутация нижних конечностей.

Доступы к субарахноидальному пространству

Различают:

центральный,

парамедианный,

латеральный доступы

доступ Тейлора.

Центральный доступ: иглу вводят по средней линии под углом 50^о (грудной отдел) и 85^о (поясничный) к сагиттальной плоскости (рис. 2).

а)

б)

Рис.2. Введение спинальной иглы, латеральный и парамедиальный доступы (а, б).

Парамедианный доступ проводится следующим образом: иглу вводят на линии межостистого промежутка, отступя от центральной линии 1,5-2 см, под углом 25^о к сагиттальной плоскости. Достоинства метода: нет плотных связок, нет plexusspinalisposterioris (рис.3).

Рис.3. Доступ Тейлора для спинномозговой анестезии.

Доступ Тейлора: игла проводится на 1 см медиальнее и на 1 см ниже задне -верхней подвздошной ости и продвигается под углом 45^о к средней линии и 45^окраниальным отклонением. При контакте с дугой позвонка направление иглы изменяется кверху и медиально для проникновения в пространство L_V-S_I.

При пункции твердой мозговой оболочки игла должна раздвинуть волокна (профилактика истечения ликвора). Для этих целей лучшей заточкой является конец иглы типа «карандаш» - Penсilpoint. Тонкие иглы вводят через интродюссеры (проводники) размером 18-20 G с заточкой crawfor 1.

Таблица № 15. Размеры игл для спинномозговой анестезии

Размеры игл (G)	Диаметр в мм.	Цветовой код
22G	0,7	черный
23G	0,6	темно-синий
25G	0,5	оранжевый
27G	0,4	серый
30G	0,3	желтый

Таблица № 16. Местные анестетики для спинномозговой анестезии

Анестетик	Концентрация	Дозы	Длительность действия
Гипербарические
лидокаин маркаин тетракаин	5% на 7,5% растворе глюкозы 0,75% на 8,25% растворе глюкозы 0,5% на 5% растворе глюкозы	60 мг(1,2 мл) 9 мг(1,2 мл) 12 мг(2,4 мл)	0,75 -1,5 ч. 2-4 ч. 2-3 ч.
Изобарические
лидокаин маркаин дикаин	2% раствор 0,5% раствор 0,5% раствор	60 мг(3 мл) 15 мг(3 мл) 15 мг(3 мл)	1-2 ч. 2-4 ч. 3-5 ч.
Гипобарические
тетракаин	0,1% раствор	10 мг(10 мл)	3-5 ч.

Безопасная и эффективная доза местного анестетика для спинномозговой анестезии: маркаин 0,5% - min эффект 7,5-10,0 мг, max- 20 мг.

В зависимости от удельного веса по отношению к ликвору все местные анестетики делятся на: изобарические, гипобарические и гипербарические (применяют изобарические и гипербарические). Баричность (удельный вес) раствора определяет уровень анестезии (за счет распространения местного анестетика), и позволяет регулировать его положением операционного стола. Вероятное распространение анестезии, при применении двух различных препаратов бупивакаина каждый из которых медленно вводился на уровне L₃-L₄ в положении на боку по средней линии указано на рис 4а и 4б.

Гипер-

Изо-

Всегда блокируется

Может быть блокировано

Рис.4а. Распространение анестезии при изо- и гипербарических растворах бупивакаина.

Положение Фовлера

Гипербарический раствор Гипобарический раствор

Положение Тренделенбурга

Гипобарический раствор Гипербарический раствор

Рис. 4б. Уровни распространения анестезии регулируют положением стола