- •Введение
- •Без проводниковой или регионарной анестезии нет адекватной анестезии.
- •Местные анестетики для регионарной анестезии
- •Механизм действия.
- •Чувствительность нервных волокон к местным анестетикам
- •Методики местной и проводниковой анестезии
- •II. Спинальная анестезия
- •Область применения са:
- •Доступы к субарахноидальному пространству
- •Противопоказания к са:
- •Техника спинальной анестезии
- •III. Эпидуральная анестезия
- •Относительные противопоказания:
- •Абсолютные противопоказания:
- •Идентификация эпидурального пространства
- •Расчет эпидуральной дозы
- •Техника эпидуральной анестезии
- •IV. Спинномозговая и эпидуральная анестезии в акушерской практике
- •Спинномозговая анестезия в акушерстве
- •V. Проводниковая анестезия блокада нервных стволов
- •Показания к проводниковой анестезии:
- •Противопоказания к проводниковым методам анестезии
- •Проводниковая анестезия при операциях на верхних конечностях
- •Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом
- •Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом (по Куленкампфу)
- •Индивидуализация доступов для блокады плечевого сплетения
- •Клиническая анатомия плечевого сплетения у людей различных типов телосложения
- •Индивидуализированный подход к выполнению блокады плечевого сплетения
- •Проводниковая анестезия в области лучезапястного сустава
- •Поверхностная (терминальная) анестезия носа и гортаноглотки
- •Инфильтрационная анестезия по а.В. Вишневскому
- •Внутривенная местная анестезия
- •Техника анестезии
- •Техника внутривенной местной анестезии
- •Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту.
- •Шейная вагосимпатическая блокада
- •Паранефральная блокада
- •VI. Осложнения проводниковых (регионарных) методов анестезии
- •Осложнения местной анестезии
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Клинические случаи цефалгий по данным гуз оокб
- •Осложнения эпидуральной анестезии
- •Осложнения блокады нервных стволов
- •Вопросы для самоподготовки
- •Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
Чувствительность нервных волокон к местным анестетикам
Безмиелиновые волокна (В и С) обладают большей чувствительностью, чем миелиновые волокна. Этим объясняется ряд клинических феноменов: в начале исчезает температурная, затем болевая, проприоцептивная и двигательная чувствительность. При низкой концентрации местного анестетика можно достичь исчезновения болевой чувствительности без блокады двигательных волокон (это важно при обезболивании родов).
В таблицах №-№ 5-10 даны основные характеристики и области применения местных анестетиков.
Таблица №5. Типы нервных окончаний
Тип волокна |
Толщина, мкм |
Функция |
А-альфа |
12-20 |
Соматическое движение, проприоцепция |
А-бета |
5-12 |
Тактильная чувствительность, ощущение давления |
А-гамма |
3-6 |
Сокращение мышечных волокон |
А-дельта |
2-5 |
Болевая, температурная и тактильная чувствительность |
В |
<3 |
Преганглионарные волокна |
С |
0,3-1,4 |
Болевая чувствительность, постганглионарные волокна |
Таблица №6. Свойства местных анестетиков и их клинические эффекты
Свойства |
Эффекты |
Механизм |
Химическая связь |
Метаболизм |
Аминоамидные препараты метаболизируются в печени, а аминоэфирные препараты–псевдохолинэстеразой плазмы крови. |
Жиро-растворимость |
Активность |
т.е. минимальная концентрация вызывающая анестезию. |
Константа диссоциации |
Быстрота действия |
Местные анестетики находятся в ионизированной (катионной) и неионизированной формах. Это зависит от pH. Чем выше константа диссоциации, тем более ионизирована молекула местного анестетика и тем он медленнее действует. Это объясняет и более слабый эффект при воспалении за счет более высокой pH тканей. |
Связь с белком |
Продолжи-тельность действия |
Большая связь местного анестетика с белками удлиняет время его вымывания из ионных Na-каналов. |
Частотно-зависимая блокада |
Сенсорно-моторная диссоциация |
По болевым волокнам (высокочастотным) во время открытия в фазе деполяризации проникают лучше такие местные анестетики, как лидокаин, наропин, маркаин,а по двигательным (низкочастотным) – проникают меньше, поэтому лучше блокируют чувствительные волокна |
Сосудорас- ширяющее действие |
Длительность |
При усилении кровотока быстрее вымываются, а добавление адреналина к МА усиливает их эффект. |
Проницаемость тканей |
Быстрота действия |
Чем выше проницаемость препарата, тем быстрее его действие. Для повышения проницаемости используется гиалуронидаза. |
При недостаточном блоке Na-каналов, что наблюдается в начале и по окончанию анестезии, импульсы начинают проходить в клетку, создавая условия для её деполяризации, что клинически ощущается в виде «ползания мурашек» в частично анестезированных областях. Для местных анестетиков существует эффект тахифилаксии, т.е. развитие нечувствительности при длительном применении препарата. Для профилактики тахифилаксии используются низкие концентрации препаратов в сочетании с опиоидами, клофелином.
Помимо известной способности местных анестетиков блокировать Na+каналы и оказывать антиноцицептивное и аритмическое действие они обладают целым рядом других эффектов.
Для регионарных анестезий конечностей описан так называемый «эффект мантии» - «запаздывание» анестезия кисти или стопы (т.е. дистальных отделов), так как волокна, иннервирующие дистальные отделы, в нерве расположены более глубоко, чем волокна, иннервирующие проксимальные отделы.
Таблица №7. Системное действие местных анестетиков*
Антиноцицептивный эффект |
Блокада нейрональныхNa+ каналов Блокада К+ потоков Блокада пресинаптическихмускариновых рецепторов Блокада допаминовых рецепторов |
Антиаритмический эффект |
Блокада кардиальных Na+ каналов |
Антитромботический эффект |
Снижение частоты тромбозов глубоких вен Торможение агрегации тромбоцитов, вероятные механизмы: ограничение входа Са2+ в клетку или мобилизация Са2+ из внутриклеточных депо Снижение амплитуды ТЭГ |
Противовоспалительный эффект |
Уменьшение аккумуляции нейтрофилов в тканях-мишенях Снижение концентрации ФНО и интерлейкинов Снижение концентрации свободных радикалов Увеличение локального синтеза простациклина |
* по HollmanM. и DurieuxM., 2000
Таблица № 8. Клиническое применение местных анестетиков
Препарат (торговое название) |
Поверх-ностно |
Спина-льная анесте- зия |
Эпи-дураль-ная анестезия |
Блокада перифери-ческих нервов |
Внутри-венные блокады |
Новокаин (короткого действия) |
- |
- |
- |
1% |
- |
Лидокаин (среднего действия) |
10% спрей |
2%, 5% |
2% |
1%, 2% |
0,5% |
Наропин (ропивакаин длительного действия) |
- |
- |
0,2%-0,75% |
0,5% |
- |
Маркаин (бупивакаин, некаин; длительного действия) |
- |
0,5% -0,75% |
0,5%-0,75% |
0,25%-0,5% |
- |
Дикаин (тетракаин; длительного действия) |
1%-2% |
- |
- |
- |
- |
Таблица №9. Характеристика местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии.
Местный анестетик |
Мощность |
Начало действия |
Длительность действия |
Максимальная доза вмг/кг (суммарная максимальная доза) |
Лидокаин |
2 |
быстрое |
среднее |
4,5мг/кг (500мг) |
Наропин |
6 |
длительное |
длительное |
3мг/кг (100мг) |
Маркаин |
8 |
длительное |
длительное |
3мг/кг (250мг) |
Новокаин |
1 |
быстрое |
короткое |
10мг/кг (1000мг) |
Таблица №10. Избирательность действия местных анестетиков
Препарат |
Симпатическая активность |
Сенсорная активность |
Моторная активность |
Лидокаин |
+ + + 0,5%-0,75% |
+ + + 1% |
+ + + 2% |
Маркаин |
+ + + 0,5% |
+ + + 0.5% |
+ 0,5% |
Наропин |
+ + + |
+ + |
+ + + |
Таблица №11. Мощность местных анестетиков
ПРЕПАРАТ |
МОЩНОСТЬ |
Новокаин 1% |
1 |
Лидокаин 2% |
4 |
Бупивакаин 0,5% |
16 |
Ропивакаин 0,2-0,75-1 % |
16 |
Таблица №12. Безопасная дозировка* местных анестетиков**
Препарат |
Место введения |
|||
Периферические блоки1 |
Центральные блокады2 |
Межреберный блок3 с адреналином 1:200 000 |
||
Простой |
С адреналином 1:200 000 |
|||
Хлорпрокаин |
- |
20 |
25 |
- |
Прокаин |
- |
14 |
18 |
- |
Лидокаин |
20 |
7 |
9 |
6 |
Мепивакаин |
20 |
7 |
9 |
6 |
Бупивакаин |
5 |
2 |
2 |
2 |
Тетракаин |
- |
2 |
2 |
- |
Ропивакаин |
5 |
3 |
-4 |
24 |
Примечание: *Единица измерения – мг/кг; 1Область с малой васкуляризацией; 2Область со средней васкуляризацией; 3Область с высокой васкуляризацией; 4Ропивакаин не выпускается в смеси с адреналином.
**(по Б.Р. Гельфанду с соавт., 2005)
Таблица №13.Местные анестетики, используемые для спинальной анестезии*
Препарат |
Концентрация |
Доза для взрослых |
Баричность** |
Длительность (мин) |
Бупивакаин |
0,75% в 8,25% р-ре глюкозы |
9-15 мг (1,2-2 мл) |
Гипер… |
90-240 |
0,5% |
15 мг |
Изо… |
90-240 |
|
Ультракаин |
0,5% на 10% декстрозе |
100-150 мг |
Гипер… |
100-150 |
Тетракаин |
0,5% в 5% р-ре глюкозы |
10-20 г (2-4 мл) |
Гипер… |
150-300 |
0,5% |
10-20 мг(2-4 мл) |
Изо… |
||
0,1% |
10 мг (10 мл) |
Гипо… |
*Баричность – отношение плотности анестетика к плотности ликвора при данной температуре. **по Б.Р. Гельфанду с соавт., 2005
Таблица №14. Местные анестетики, используемые для эпидуральной анестезии*
Препарат |
Концентрация (%) |
Максимальная доза для взрослых |
Длительность (мин) |
|
Простой раствор |
С адреналином |
|||
Хлорпрокаин |
2-3 |
≤ 800 мг (40 мл 2%) |
≤900 мг (30 мл 3%) |
30-75 |
Лидокаин |
1-2 |
≤ 300 мг (30 мл 1%) |
≤ 500 мг (50 мл 1%) |
50-120 |
Мепивакаин |
1-2 |
≤300 мг 30 мл 1% |
≤ 500 мг (50 мл 1%) |
60-150 |
Бупивакаин |
0,5 |
≤175 мг (35 мл 0,5%) |
≤ 225 мг (45 мл 0,5%) |
120-240 |
Ропивакаин |
0,75-1 |
≤ 250 мг (30 мл 0,75%) 250 мг (25 мл 1%) |
- |
180-360 |
*по Б.Р. Гельфанду с соавт., 2005