
- •Содержание
- •Движение
- •Физиология произвольных движений.
- •Методы исследования двигательной сферы. Движения верхней конечности.
- •Движения нижней конечности.
- •Параличи. Возникновение параличей.
- •Подразделение параличей.
- •Исследование параличей.
- •Типы параличей
- •Картина паралича.
- •Гиперкинезы
- •Дрожание.
- •Судороги.
- •Атетоз.
- •Чувствительность. Физиология чувствительности.
- •Поверхностная чувствительность.
- •Патология чувствительности.
- •Патология поверхностной чувствительности.
- •2. Гиперестезия.
- •3. Боли.
- •4. Дизестезия.
- •Патология глубокой чувствительности.
- •Распределение расстройств чувствительности.
- •1. Анестезия.
- •Рефлексы.
- •Рефлекторная дуга.
- •Чувствующая половина рефлекторной дуги.
- •Двигательная половина рефлекторной дуги.
- •Нормальные рефлексы. Сухожильные рефлексы
- •Кожные рефлексы.
- •Рефлексы со слизистых оболочек.
- •Патологические рефлексы.
- •Патология рефлексов.
- •Мышечный тонус.
- •Контрактуры.
- •Пассивные контрактуры.
- •Активные контрактуры.
- •План строения симпатической нервной системы.
- •Макроскопическое описание.
- •Внутреннее строение симпатической системы.
- •Тазовые расстройства.
- •Расстройства отправлений мочевого пузыря. Физиология мочевого пузыря.
- •Патология мочевого пузыря.
- •Расстройства отправлений прямой кишки. Физиология прямой кишки
- •Патология прямой кишки.
- •Расстройства отправлении полового аппарата.
- •Патология полового акта
- •Общие заключения
- •Трофические, вазомоторные и секреторные расстройства.
- •Трофизм и его расстройства в нервной ткани.
- •I. Нисходящее, или валлеровское, перерождение.
- •II. Ретроградное перерождение.
- •III. Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение.
- •Трофическое влияние нервной системы на другие органы и ткани.
- •4. Имеется извращение формулы
- •Влияние центрального нейрона на трофизм мышц.
- •Влияние периферического чувствующего нейрона на трофизм мышц.
- •Влияние нервной системы на трофизм костей, суставов и кожи.
- •Вазомоторные расстройства.
- •Секреторные расстройства.
- •Черепные нервы
- •I пара. Обонятельный нерв (n. Olfactor1u8).
- •Патология обоняния.
- •II пара. Зрительный нерв (n. Opticus).
- •Функции зрительного нерва и методы их исследования.
- •III, IV и VI пары черепных нервов.
- •Анатомическое строение.
- •III пара. Глазодвигательный нерв (n. Oculomotorius).
- •IV пара. Блоковый нерв (п. Trochlearls).
- •VI пара. Отводящий нерв (n. Abducens).
- •Зрачковые реакции
- •Методы исследования наружных мышц глаза.
- •Патология наружных мышц глаза.
- •Патология зрачка.
- •V пара. Тройничный нерв, (n. Trigeminus). Анатомическое строение.
- •Патология тройничного нерва.
- •VII пара. Лицевой нерв (n. Facialis).
- •Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Патология лицевого нерва.
- •VIII пара. Слуховой нерв (n. Acusticv8). Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Физиология и патология слухового нерва.
- •Методы исследования улиткового нерва.
- •Патология улиткового нерва.
- •Методы исследования преддверного нерва.
- •Патология преддверного нерва.
- •IX пара. Языкоглоточный нерв (n. Glossopharyngeus). Анатомическое строение.
- •Микроскопическое строение.
- •Методы исследования.
- •XI пара. Добавочный нерв (n. Accessorius).
- •XII пара. Подъязычный нерв (n. Hypoglossus).
- •Поясничный прокол.
- •Спинномозговая жидкость.
- •Техника прокола.
- •Исследование спинномозговой жидкости.
- •Апраксия.
- •Двигательная, или моторная, афазия.
- •Агнозия. Сенсорная афазия.
- •3. Транскортикальная сенсорная афазия.
- •4. Проводниковая афазия.
- •Введение.
- •Отдел первый. Болезни периферической нервной системы.
- •Клиническая картина невритов и полиневритов.
- •Паралич лицевого нерва
- •Невриты конечностей.
- •Паралич лучевого нерва.
- •Паралич срединного нерва.
- •Неврит плечевого сплетения.
- •Верхний паралич плечевого сплетения.
- •Нижний паралич плечевого сплетения
- •Полный паралич плечевого сплетения
- •Невриты нижней конечности Паралич малоберцового нерва (paralysis n. Peronei).
- •Паралич большеберцового нерва (n. Tibialis)
- •Паралич седалищного нерва
- •Полиневриты.
- •Токсические полиневриты
- •Алкогольный полиневрит
- •Свинцовый полиневрит
- •Мышьяковый полиневрит
- •Инфекционные полиневриты
- •Дифтерийный полиневрит
- •Идиопатический полиневрит
- •Патологическая анатомия и патогенез невритов и полиневритов.
- •Патология невритов и полиневритов.
- •Лечение невритов и полиневритов
- •Невралгии
- •Невралгия тройничного нерва
- •Невралгия затылочного нерва
- •Межреберная невралгия
- •Невралгия плечевого сплетения
- •Этиология и патогенез невралгий
- •Лечение невралгий.
- •Прогрессивные мышечные атрофии.
- •Мышечная сухотка. Dystrophia muscularis progressiva.
- •Гораздо менее постоянны и слабее выражены изменения в сосудах,. Сводящиеся к утолщению их стенок. Патогенез
- •Нейральная форма прогрессивной мышечной атрофии (тип Charcot-Marie).
- •Myotonia congenita. Болезнь Томсена.
- •Миастения. Myasthenia.
- •Периодический семейный паралич. Myoplegia familiaris.
- •Отдел второй. Болезни спинного мозга.
- •Миэлит. Myelitis.
- •Лечение.
- •Спинная сухотка. Tabes dobsalis.
- •Патогенез.
- •Множественный склероз. Sclerosis multiplex s. Dissem1nata.
- •Сирингомиэлия.
- •Гематомиэлия. Haematomyelia.
- •Ataxia hereditaria. Болезнь фридрейха.
- •Paraplegia spastica infantilis familiaris. Клиническая картина
- •Патогенез и этиология
- •Лечение и прогноз
- •Заболевания типа хронического полиомиэлита poliomyelitis chronica.
- •Клинические типы.
- •Лечение и прогноз
- •Воспаления мозговых оболочек — менингиты.
- •Патологическая анатомия.
- •Патогенез.
- •Лечение
- •Туберкулезный менингит
- •Лечение и прогноз
- •Гнойный менингит. Meningitis purulenta.
- •Серозный менингит. Meningitis serosa.
- •Компрессионные спинальные процессы. Опухоли.
- •Патологическая анатомия и патогенез.
- •Отдел.Третий.. Болезни головного мозга
- •Сосудистые заболевания мозговых полушарий. Тромбоз мозговых сосудов.
- •Мозговая эмболия.
- •Течение.
- •Течение.
- •Патологическая анатомия.
- •Лечение и прогноз
- •Псевдобульбарный паралич. Paralysis pseudo-bulbaris.
- •Сифилис головного мозга. Lues cebebri.
- •Менингит свода. Meningitis convexitatis.
- •Гуммы полушарий.
- •Общие заключения.
- •Клиническая картина.
- •1. Опухоли центральных извилин.
- •2. Опухоль теменной доли.
- •3. Опухоли височной доли.
- •4. Опухоли затылочной доли.
- •5. Опухоли лобной доли.
- •6. Опухоли придатка мозга (tumor hypophyseos).
- •7. Опухоль мосто-мозжечкового угла.
- •8. Течение опухолей мозга.
- •Мозговой нарыв. Abscessus cebebri.
- •Острое негнойное воспаление мозга. Encephalitis acitta.
- •Семейная амавротическая идиотия. Idiotia amaurotica familiaris.
- •Форма Фогт-Шпильмейера.
- •Поздняя детская форма.
- •Травмы головного мозга.
- •1. Тип органического поражения мозга.
- •2. Тип с преобладанием душевного расстройства
- •3. Истерический тип.
- •Синдром закупорки мозжечковой артерии.
- •Синдром закупорки a. Sulci bulbaris.
- •Заболевания варолиева моста.
- •Патологическая анатомия.
- •Заболевания мозговой ножки.
- •Полиоэнцефалит вернике. Polioencephalitis haemorrhagica superior.
- •Синдром зрительного бугра.
- •Отдел пятый. Заболевания мозжечка. Общая симптоматология и методы исследования.
- •Размягчение мозжечка. Ramolitio сеrевеlli.
- •Нарыв мозжечка. Abscessus cerebelli
- •Прочие заболевания мозжечка.
- •Врожденная мозжечковая атаксия. Ataxia cerebellaris соngeniта.
- •Отдел шестой. Болезни желез внутренней секреции и вегетативной нервной системы. Слизистый отек. Мухоеdема.
- •Базедова болезнь. Morbus basedowii.
- •Акромегалия. Akromegalia.
- •Расстройства роста.
- •Гигантизм. Gigantismus. Makrosomia.
- •Карликовость. Microsomia.
- •Инфантилизм
- •Невропатическое ожирение. Abiposita8 neubopathica.
- •Гипофизарное ожирение.
- •Половое ожирение.
- •Тетания. Tetania.
- •Болезнь рейно. Morbus raynaud.
- •Эритромелалгия. Erythromelalgia.
- •Отек квинке. Oedema acutum circumscriptum.
- •Склеродермия. Sclebodermia.
- •Половинная атрофия лица. Hemiatrophia facialis progressiva.
- •Перемежающаяся хромота. Dysваs1а anigosclerotica intermittens.
- •Опоясывающий лишай. Herpes zoster.
- •Мигрень. Hemicbania.
- •Отдел седьмой. . Столбняк и бешенство. Столбняк. Tetanus.
- •Бешенство. Водобоязнь. Rabies. Lyssa. Hydrophobia.
- •Отдел восьмой. Неврозы и психоневрозы.
- •Лицевой спазм. Spasmus facialis.
- •Прочие виды спазма.
- •Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia.
- •Профессиональные неврозы.
- •Писчий спазм. Mogigraphia.
- •Другие виды спазма.
- •Заикание. Balbuties.
- •Эпилепсия. Падучая. Epilepsia. Morbus sacer.
- •Неврастения. Neurasthenia.
- •Истерия. Hysteria.
- •Травматический невроз. Neurosis tbavmatica.
4. Дизестезия.
Под этим названием подразумеваются качественные изменения чувствительности — потеря обычного в норме известного соответствия между объективным раздражением и его субъективной оценкой.
Так, например, иногда больному при ощупывании предметы кажутся больше, чем на самом деле, — так называемая macroaesthesia.
Иногда внешнее раздражение ощущается правильно, но не там, где оно нанесено на самом деле, а в симметричной противоположной стороне: например укол в правое бедро ощущается в левом. Это так называемая allocheiria.
Иногда одно прикосновение ощущается как несколько — polyaesthesia.
При поражении проводников термической чувствительности иногда наблюдается странное извращение чувства — холодное кажется горячим или наоборот. Иногда болевые впечатления подвергаются своеобразному расчленению: при уколе больной сначала чувствует простое прикосновение, а немного спустя — боль.
Сравнительно нередко при спинной сухотке наблюдается замедление проводимости болевого чувства: вы наносите довольно сильный укол, но больной совершенно не реагирует на него. И после того как вы, подумавши, приходите к заключению, что здесь имеется глубокая анестезия, и собираетесь путем новых уколов выяснить ее границы, больной неожиданно почувствовал боль.
Во всех этих дизестезиях дело идет о неправильной оценке внешнего раздражения.
Есть еще одно очень частое расстройство чувствительности, которое относят в группу дизестезий, хотя при нем внешнего раздражения — по крайней мере видимою — нет. Это так называемые парестезии. Они очень разнообразны, но суть их состоит в том, что больной испытывает какие-нибудь ненормальные ощущения в разных частях тела. Например он в коже где-нибудь испытывает такое ощущение, как будто там «ползают мурашки». Или в ногах такое ощущение, как будто они «отсижены». Или это чувство холода в конечностях, чувство тяжести, «онемение», покалывание, «как будто песок под кожей» и т. д.
Механизм дизестезий мало выяснен, и относить их без оговорки в группу явлений раздражения преждевременно. И кроме того часто бывает трудно даже приблизительно представить себе, на счет раздражения каких именно систем относить те или иные дизестезий.
Патология глубокой чувствительности.
В расстройствах глубокой чувствительности также надо различать явления выпадения и явления раздражения.
1. Явления выпадения. Я уже указывал при разборе физиологии глубокой чувствительности, что состояние се играет громадную роль в координации движений, правильном, гармоническом и целесообразном их сочетании. Благодаря деятельности глубокой чувствительности отрывочные мышечные coкpaщeния складываются в стройные двигательные акты, и с прекращением этой деятельности пропадает эта стройность и правильность движений. Вот почему понижение глубокой чувствительности влечет за собой расстройство координации движений, пли атаксию.
Говоря о физиологии глубокой чувствительности, я описывал методы исследования разных ее видов в нормальных пределах. Когда пределы эти перейдены, мы имеем дело с понижением или потерей глубокой чувствительности, т. е. с субстратом того, что суммарно называется атаксией.
Могут ли отдельные проявления глубокой чувствительности расстраиваться изолированно, наподобие парциальных расстройств кожной чувствительности? Может ли быть расстроено одно только чувство положения или одно только чувство силы при сохранности всех остальных дериватов глубокой чувствительности?
Ни положительного, ни отрицательного ответа на этот вопрос нельзя дать без больших оговорок.
Во-первых, глубокая чувствительность изучена менее, чем поверхностная, и большая часть положений относительно нее не может быть безусловно категорической.
Во-вторых, различные виды глубокой чувствительности не отграничены так резко один от другого, как разные виды кожной чувствительности. Они, так сказать, заходят своими краями друг за друга, как черепицы заходят одна за другую: элементы одного вида чувствительности входят составной частью в другой, и изолировать их вполне теперешней методикой совершенно невозможно.
Вот почему, не отрицая принципиально возможности таких парциальных расстройств, мы должны все-таки сказать, что в клинике мы имеем дело, при нашей методике исследования, чаще всего с суммарными поражениями по крайней мере большей части всех видов глубокой чувствительности за вычетом, может быть, то одной, то другой разновидности.
Поисследовав все виды глубокой чувствительности порознь и убедившись, что они расстроены в той или иной степени, мы получаем как бы сырой материал для атаксии, отдельные слагаемые для этой суммы.
После этого надо изучить динамику больного в целом
Для этого надо исследовать различные целесообразные движения, требующие несколько более тонкой координации.
Так, например, заставляют больного вдевать нитку в иголку, застегивать и расстегивать пуговицы и крючки, подносить ко рту стакан с водой: при наличности атаксии в руках больные расплещут воду и даже разобьют стакан, не вденут нитку в иголку, не смогут застегнуть своего платья.
Исследуют также почерк больных, который расстраивается от атаксии в руках.
Дальше предлагают выполнить уже искусственно придуманные движения. Больного заставляют дотронуться концом указательного пальца до брови, до верхнего века, до кончика носа. Проба эта производится при открытых и при закрытых глазах: закрывание глаз может усилить атаксию, так как при этом отпадает компенсаторное влияние зрения.
Заставляют также выполнить то, что в общежитии называется «гадать на пальцах»: свести с размаху указательные пальцы один к другому так, чтобы они дотронулись концами друг о друга.
Заставляют вытянуть вперед руки горизонтально и держать их то с раздвинутыми пальцами, то со сжатыми. При наличности атаксии все эти движения выполняются плохо: задание» никогда не удается, вместо носа больной попадет в щеку, вместо брови — в глаз, вытянутые вперед руки не держатся спокойно, а ходят ходуном.
Установив наличность атаксии в руках, переходят к исследованию ног.
Это производится двояким путем: в постели и па ходу.
Излюбленным приемом для исследования в постели является следующий. Больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и предлагают ему поставить пятку одной ноги на колено другой. Это движение, легко выполняемое здоровым человеком, у атактика удается плохо: голень описывает в воздухе разные зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже, то сбоку.
Когда наконец она установится правильно, больному предлагают новое задание: провести пяткой по гребню большеберцовой кости. У атактика нога непременно съедет в сторону.
Предлагают также носком вытянутой ноги описать в воздухе круг или квадрат, подержать ногу в воздухе неподвижно; при наличности атаксии вместо круга или квадрата получаются фантастические фигуры, а неподвижной в воздухе нога не остается ни минуты — она все время качается в разные стороны. Затем переходят к исследованию вне постели.
Смотрят, насколько правильно стоит больной — расставивши ноги, со сдвинутыми ногами, на одной ноге. Кстати сказать, все исследования ног производятся также с закрытыми и открытыми глазами. Может оказаться, что с открытыми глазами больной стоит недурно, а с закрытыми, — особенно сдвинувши плотно ступни, — шатается и даже падает. Такому явлению присвоено отдельное название — симптом Ромберга (Romberg).
Предлагают больному делать быстрые повороты на ходу, причем в этом случае нередко появляется шатание, отсутствующее при других условиях.
Атаксия при ходьбе может быть выражена в самых различных степенях, — начиная от таких, которые едва заметны или выступают на первый план только при известных условиях, и кончая такими, которые делают ходьбу возможной только при посторонней помощи.
При легких степенях атаксии больной ходит довольно сносно; у него только нет уверенности в походке, и он чувствует себя лучше, если идет с палкой. Субъективно он испытывает нетвердость в ногах, делает всегда излишние усилия для поддержания равновесия и потому быстро устает па ходу.
Можно заметить стремление у больных почаще смотреть себе под ноги — из желания корректировать зрением изъяны глубокой чувствительности; от этого больные во время ходьбы приобретают своеобразно понурый вид.
О наступлением темноты, когда выпадает коррекция при помощи зрения, атаксия сказывается гораздо сильнее: больные вечно спотыкаются, стараются брать попутчика под руку, усиленно опираются на палку и, несмотря на все эти ухищрения, часто падают.
При тяжелых степенях атаксии ходьба больного, даже пользующегося палкой, приобретает совершенно беспорядочный вид. Стопы порывисто поднимаются над землею и так же порывисто, со стуком, опускаются, причем часто на землю ставится не вся подошва, а сначала пятка; сгибание в колене и тазу совершается в излишнем объеме; ноги разбрасываются в разные стороны; больной сильно нагибается кпереди, чтобы смотреть на свои ноги, — и при всех этих усилиях достаточно малейшей неожиданности, малейшего препятствия, чтобы он упал.
Когда же атаксия достигает предельных степеней, движения вообще становятся невозможными, отчего картина симулирует паралич: так бывает, например, в последних стадиях сухотки спинного мозга.
До сих пор речь шла о такой атаксии, которая зависит от выпадения сознательных компонентов глубокой чувствительности. Но кроме сознательной глубокой чувствительности существует, как я уже говорил, чувствительность подсознательная. Это есть сумма центростремительных импульсов, идущих к мозжечку, но не дающих в мозговой коре отчетливо сознаваемых впечатлений. От этого влияние указанного вида чувствительности на статику нисколько не уменьшается, расстройства этой чувствительности также дают атаксию, но картина такой атакспи существенно иная:
1. При ней исследование всех видов сознательной глубокой чувствительности не обнаруживает никаких расстройств: чувство положения, чувство пассивных движений, силы и т. д. оказываются в полном порядке. По старой, сбивчивой терминологии ото обозначалось формулой, которую вы еще до сих пор можете встретить: атаксия без расстройства мышечного чувства.
2. Исследование больного в постели дает вполне хорошие результаты с простейшими изолированными движениями. Но когда больной пытается превратить эти элементарные движения в сложные акты ходьбы и стояния, у него обнаруживается атаксия.
Такое несоответствие между удовлетворительным выполнением элементарных движений и плохим выполнением движений сложных — является очень важным симптомом поражения подсознательной глубокой чувствительности .
3. Закрывание глаз, усиливающее атаксию от поражения сознательной чувствительности, мало влияет на атаксию от поражения подсознательной чувствительности.
В чем же и как проявляется этот вид атаксии?
Он проявляется по преимуществу в актах стояния и ходьбы. При стоянии, если оно возможно, больной пошатывается то в одну, то в другую сторону, широко расставляет ноги, чтобы не упасть, часто стоит не вполне вертикально, а с наклоном в одну какую-нибудь сторону.
При больших степенях атаксии стояние невозможно даже с разными приспособлениями — вроде посторонней помощи, костылей, палок и т. п.
При ходьбе, если она возможна, больной напоминает пьяного, он сделает шаг-два по прямой линии, затем вдруг сильно шатнется в сторону, опять выберется на первоначальную линию, потом шатнется в другую сторону и т д. Сходство это настолько велико, что иногда больные задерживаются в качестве пьяных, как это случилось, например, с одним из моих пациентов.
Французские авторы дали такой походке очень удачное название — «пьяная походка».
Только что описанная мною атаксия со всеми ее клиническими особенностями наблюдается преимущественно при поражениях мозжечковых систем и самого мозжечка — этого крупнейшего координирующего центра, откуда ее старое название — мозжечковая атаксия».
Сказанным исчерпывается самое главное, что касается явлений выпадения со стороны глубокой чувствительности, с подробностями вы познакомитесь в курсе частной невропатологии при прохождении соответствующих отделов.
2. Явления раздражения. Явления раздражения в сфере глубокой чувствительности наблюдаются редко и носят сравнительно элементарный характер.
Так, компрессионные процессы в области спинного мозга, раздражая проводники глубокой чувствительности, вызывают своеобразные иллюзии: больному кажется, что его конечности находятся в каком-то фантастическом положении, между тем как на самом деле они лежат вытянутыми в постели (pseudomelia paraesthetica).
Такого же рода явления мне пришлось наблюдать у одного спинносухоточного, у которого по поводу тяжелых желудочных кризов был перерезан ряд задних корешков и развилась нижняя параплегия после операции ему казалось, что его парализованные ноги принимают самые разнообразные позы, тогда как в действительности ничего подобного не было.
От тех же спинносухоточных, хотя на это никто не обращает внимание, можно услышать иногда рассказ о подобного рода иллюзиях.
Минувшая война дала громадное количество ампутаций, после которых в культе нерва развивается неврома.
Эта неврома наряду с иллюзорными болями иногда вызывает также и иллюзии глубокой чувствительности. Так, больному с ампутированным бедром кажется, будто его несуществующая нога согнута в колене настолько сильно, что пятка упирается в заднюю поверхность бедра, другому больному кажется, что его удаленная целиком рука упирается тылом ладони в подмышечную впадину, и т. п.
Очень возможно, что более внимательное изучение покажет такие же явления раздражения при поражении любого уровня соответствующих проводников; пока же наши сведения по этому вопросу ограничиваются тем немногим, что я сказал.