1. Тип органического поражения мозга.

Здесь в чистых случаях обращает на себя внимание то обстоятельство, что у боль­ного нетрудно доказать несомненный органический церебральный процесс. Например после травмы головы может остаться гемиплегия с контракту­рами и патологическими рефлексами, с церебральными расстройствами чувствительности, с параличом нижнего отдела лицевого нерва. Или же с течением времени может развиться эпилепсия — реже кортикальная» чаще — общая; последняя иногда представляет ту особенность, что припа­док начинается по типу кортикальному, а заканчивается по типу при­падка общей эпилепсии. Могут также наблюдаться картины, указывающие на поражение мозжечка или даже мозгового ствола.

Очень обычны тяжелые головные боли, приступы головокружения,. повышенная умственная и физическая утомляемость.

В чистых случаях иногда обращает на себя внимание почти полное отсутствие каких-либо истерических наслоений, признаков общей неуравно­вешенности: больной, несмотря на значительную инвалидность, с пора­зительным терпением и выдержкой приспособляется к своему новому со­стоянию, перестает обращать внимание на свое несчастье и так или иначе? перебивается в борьбе за существование.

2. Тип с преобладанием душевного расстрой­ства

В этом случае наряду с некоторыми органическими симптомами — чаще всего тяжелыми головными болями, головокружением и общей сла­бостью, астенией — выступают на первый план расстройства психики. Общий фон их — подавленность, некоторая дементность и, особенно вначале, элементы галлюцинаторной спутанности. Когда это все стихнет, получается картина, хорошо знакомая всякому невропатологу: всегда тупой и апатичный больной, который медленно, с натугой, отвечает на расспросы, жалуется «на голову» и вдруг среди беседы разражается тяжелыми рыданиями, а после этого весь как-то по-детски слабеет, и от него уже нельзя ничего добиться. Здесь обращает на себя внимание та же черта, что и в пре­дыдущем типе: больной предъявляет меньше жалоб, чем врач ждет от него.

3. Истерический тип.

Здесь объективных признаков орга­нического страдания нет или почти нет. Вместе с тем обращают на себя вни­мание: 1) необыкновенно большое число жалоб больного, 2) высокая степень инвалидности, резко не соответствующая объективным данным, и 3) своеоб­разная психика больного — большая возбудимость, необыкновенная ак­тивность по части лечения и в смысле исходатайствования всяких льгот и привилегий, а также громадная агрессивность. .

Этот тип представляет собою уже переход к истерии, которая в свое время будет разобрана подробнее. Внешним образом здесь преобладают жалобы на всевозможные болевые ощущения, иногда поразительно стойко локализованные и однообразные, иногда же все время меняющие свое место и характер.

Само собой разумеется, что в чистом виде все эти типы встречаются реже, а чаще дело идет о смешанных формах — таких состояниях, когда элементы всех типов оказываются смешанными в той или другой пропорции. Самое частое — это большое наслоение элементов истерического типа на маленькое ядро из стойких органических элементов. Классическим примером их может служить большинство даших теперешних так называемых «ин­валидов». патологическая АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ сотрясения мозга в сущности должны быть понятны после всего сказанного. Только степень анатомических изменений — особенно в двух последних типах — должна быть, по-видимому, сравнительно легче или по крайней мере, не носить исключительно грубо-очагового характера.

Пожалуй, можно прибавить два слова о механизме самого частого симптома, составляющего мучение не только для больного, но и для врача: это — головокружение. Его сводят на повреждение разных частей аппа­рата преддверного нерва — корешков его, ядер и центральных приводов вплоть до коры. Возможно, что в части случаев такой механизм действи­тельно имеет место. Но для большинства случаев, вероятно, остается в силе другое объяснение, возникшее за последнее время: дело идет о повреждении лабиринта вследствие сотрясения, о commotio labyrinthi. Анато­мическая подкладка такого сотрясения, вероятно, состоит в надры­вах и кровоизлияниях в разные части этого миниатюрного и хрупкого аппарата. .

Механизм симптомов при истерической форме совпадает с механизмом истерии вообще, и об этом в свое время будет говориться подробнее. Сейчас же я могу только сказать, что на них, как вообще на все истерические про­явления, оказывают громадное влияние факторы бытовые в широком смысле.

Там, где с истериком, выражаясь житейски, «носятся», он без конца болеет и разнуздывается. Сейчас с ними «носятся», и они отплачивают бла­годарностью, достойной этого неумелого подхода: они без конца болеют,, поглощают разными способами массу средств и незаметно превращаются в. довольно, заметное общественное зло. лечение случаев органического типа совпадает с методами лече­ния мозговых страданий сосудистого происхождения, и потому я повто­ряться лишний раз не буду.

Терапия тех случаев, где преобладает душевное расстройство, относится уже на три четверти к области психиатрии с ее методами лечения и призре­ния таких больных.

Огромных усилий от врача, как я уже сказал, требует лечение истери­ческого типа. Здесь помимо всего арсенала физических методов лечения,. помимо общеукрепляющей терапии и создания гигиенических условий жизни громадную и даже решающую роль играет подходящий режим. Суть его можно определить двумя словами: трудовой режим. Вне трудовых условий жизни поправляется только одна категория больных: женщины, когда они выходят замуж. Дело здесь, разумеется, не в замужестве как факте физиологическом, а в том специальном жизненном укладе, который создается для женщины замужеством: некоторая степень материальной обес­печенности, известная уверенность в завтрашнем дне, известный круг жиз­ненных интересов, поглощающих внимание, и известный круг обязанно­стей, т. е. в конечном счете тоже своего рода трудовой режим.

Большую роль играет также и правильный выбор того труда, который должен дать окраску всему жизненному режиму.

Работа беспокойная, шумная, всегда на людях, мало подходит для таких больных. На такой работе без вреда для себя остаются только те, увечье которых не коснулось головного мозга, или симулянты, т. е. люди относительно здоровые в смысле нервной системы. Наоборот, субъекты с последствиями мозговой травмы чувствуют себя обыкновенно очень плохо. и здоровье их от труда в условиях теперешнего беспокойного городского быта только ухудшается. Для них больше подходит деревенская жизнь с соответствующими видами работы или в городах какая-нибудь неответ­ственная, спокойная работа, — по возможности не на людях. предсказание для первого типа — это большей частью вы­здоровление со стойким изъяном.

Второй тип дает чаще всего тяжелое предсказание: эти больные напо­минают исходные состояния после некоторых психозов — стойкое пони­жение умственной и физической работоспособности, известная степень пси­хической инвалидности.

Предсказание при истерическом типе определяется, как я уже говорил, тем режимом, в котором больные со временем очутятся. При подходящих жизненных условиях они здоровы и работоспособны, при неподходящих — они вечно обитают в инвалидных домах, без конца ездят на курорты, пере­брасываются без всякого смысла с одного конца страны в другой, спекули­руют и, без резкой границы, сливаются с преступным миром.

ОТДЕЛ ЧЕТВЕРТЫЙ. БОЛЕЗНИ МОЗГОВОГО СТВОЛА.

В мозговом стволе могут развиваться все те процессы, что и в головном мозгу. Здесь могут наблюдаться кровоизлияния, размягчения, опухоли, воспаления и т. д. И если страдания, этого органа все-таки выделяются ь особую главу невропатологии, то для этого были и есть особые основа­ния. Раньше, когда невропатология только начинала складываться в си­стему, думали, что распознавание стволовых процессов — необыкновенно благодарная задача. Здесь находится много равных органов нервной системы — проводящих путей, ядер и т. п., — а потому здесь много дан­ных для топической диагностики; и область болезней мозгового ствола считалась венцом неврологической диагностика. А затем эти увлечения потускнели, так как выяснилось, что дело обстоит не так просто. Выяснилось, что распознавание в таких случаях происходит, как пра­вило, по типу дифференциального диагноза, т.е. одного из самых слабых приемов клинического мышления. Выяснилось, что такие, будто бы блестя­щие диагнозы сильны главным образом тогда, когда они сопровождаются анатомическим обследованием; а будучи чисто клиническими, они допу­скают много возражений и сомнений, и нередко вопрос вообще остается нерешенным. Поэтому за последние годы наметился другой подход к этой области: выделяются стереотипно повторяющиеся синдромы, выясняются их анатомическая природа, их механизм — клинический и анатомический — и затем все это вместе фиксируется в готовые клинические единицы. Такой метод дал особенно хорошие успехи в области сосудистых заболеваний моз­гового ствола, но и для других процессов он также обещает многое. Разу­меется, так как эта новая полоса началась только недавно, то главная масса работы еще впереди; но и то немногое, что уже достигнуто, обещает, что в недалеком будущем этот отдел невропатологии опять вернет себе прежнюю славу, только заслужит он ее другим путем. Свое изложение я начну с сосудистых заболеваний продолговатого мозга, так как пока только они изучены полностью.

В продолговатом мозгу встречаются почти исключительно размягчения на почве тромбоза сосудов, артериита и эмболий. Кровоизлияний здесь, по-видимому, не бывает, так как они влекут немедленную смерть больного они, следовательно, могут быть причиной смерти, но не причиной болезни.

В смысле васкуляризации, продолговатый мозг может быть разделен да два главных отдела: срединная часть и две боковых. Чтобы представить себе срединную часть, вы должны вспомнить рисунок разреза продолгова­того мозга на уровне корешков подъязычного нерва. Треугольный участок, заключенный между обоими подъязычными нервами, и составляет этот сре­динный отдел. Вы помните, что в этом треугольнике лежит петля, обе пира­миды, части нижних олив, корешки и ядра XII пары. Продолжите его кверху и книзу, и вы получите грубое, до довольно верное представление об интересующем нас районе. В смысле васкуляризации он представляет бассейн одной крупной артериальной системы — a. sulei bulbaris. За­купорка всего этого бассейна или отдельных его частей дает особый «син­дром тромбоза a. sulei bulbaris»; его иногда называют еще «медиальным синдромом».

То, что остается по бокам этого бассейна, кнаружи от корешков подъ­язычного дерва, составляет бассейн другой крупной артерии — а. сеrebelli posterior inferior; ее для краткости часто называют просто а. сеrebellaris — правая и левая. Продолжив эги районы кверху и книзу через весь продолговатый мозг, вы также получите грубое, но достаточное для практических целей представление о топографии этого бассейна. Фак­тически это будет не совсем верно: по краям этот бассейн окружен узкой полосой других сосудистых систем, одет ими, как орех скорлупой. Но кли­ническое значение «скорлупы», по-видимому, должно быть очень невелико, и во всяком случае сейчас ясно оно не известно. Закупорка этого бассейна .дает особый «синдром закупорка a. cerebellaris»; его называют еще «боко­вым синдромом buibi».