Течение.

Внезапная закупорка мозгового сосуда дает между про­чим отек окружающих тканей. Вот почему после эмболии можно заметить период некоторого усиления некоторых симптомов и выявления других: все это — результат образования зоны отека и также реактивного воспаления вокруг очага. В дальнейшем эти реактивные явления стихают, чему клини­чески соответствует известное улучшение, а затем устанавливается вполне стойкая картина, подобно тому как это наблюдается при тромбозе. Вряд ли надо особенно подробно напоминать вам о той эволюции, которую проде­лывают параличи: из вялых они превращаются постепенно в спастические с церебральными контрактурами, которые почему-то при эмболии выражены особенно сильно.

Патологическая анатомия.

Большинство субъектов, по­гибших от мозговой эмболии, — молодые люди, и потому за исключением очага размягчения крупных изменений в их нервной системе не наблю­дается. Что же касается очага, то он ничем особенно не отличается от того, что я уже описал, когда говорил о тромбозе: в обоих случаях дело идет об анемическом некрозе известного участка мозга. Только такого склероза мозговых сосудов, как при старческом тромбозе, здесь обычно не встречается. патогенез в данном случае легко понять. Здесь пришлось бы повторить почти все то, что говорилось по поводу тромбоза. Отдельного упоминания заслуживает механизм тяжелых общих явлений инсульта, но и по этому поводу я уже бегло высказался. Суть дела в том, что при эмболии нет такой длительной и постоянной подготовки мозга к плохому питанию, как при тромбозе. Закупорка сосуда происходит внезапно и неожиданно, а потому травматизация всего мозга и обреченной на гибель части его бы­вает особенно сильна такой своей неожиданностью. В этом функциональном моменте, заключается, вероятно, одна из главных причин того тяжелого-общего оглушения, которое характерно для эмболического инсульта.

К нему пытаются прибавить иногда другие кой-какие моменты механи­ческого характера. Например рисуют такую картину. Представьте, что-в артерию Сильвиевой борозды проник эмбол и там застрял. В тот же миг вся кровь, находящаяся по ту сторону эмбола, ниже его по течению крови, отсосется венами. Весь артериальный бассейн запустеет, и стенки артерий спадутся вследствие этого отсасывания крови. Тогда нервная ткань, которая удерживалась в своем обычном положении этими раздутыми сосудами, сдви­нется с места и расползется в разные стороны, чтобы заполнить пустоты после спадения сосудов. Такой сдвиг нервной ткани, ее перемещение яв­ляется крупным травматизирующим моментом для нее; выражением этой травматизации является тяжелый шок, общее оглушение, свойственное эмболическому инсульту.

Дальше следует коснуться некоторых общих вопросов, связанных уже с этиологией разбираемого страдания. Я сказал, что подавляющее большин­ство эмболий — до 90% по некоторым статистическим сводкам — связано с пороком сердца и возникает из этого именно органа. Особенно дурной славой в этом отношении пользуется митральный стеноз, чаще всего дающий эмболии. Остальные 10% распределяются между всеми остальными видами. этиологии, о которых я уже вам говорил. Для эмболий есть любимое место — a. fossae Sylvii. Закупорка этого сосуда составляет подавля­ющее большинство всех вообще случаев эмболии — около 80%, а осталь­ные 20% падают на все другие отделы мозговых полушарий, на мозговой ствол и на мозжечок. Левая a. fossae Sylvii закупоривается чаще правой, чему соответствует преобладание правой гемиплегии.

Эмболия может наблюдаться в любом возрасте, но главная масса па­дает на 3-й десяток лет. Чаще эмболия почему-то бывает у женщин. Основ­ными причинами, следовательно, являются все те, которые дают пороки сердца; они настолько вам известны, что говорить о них нет смысла. Другие этиологические моменты уже перечислены мною при описании клинической стороны болезни. лечение и прогноз.

Здесь я также могу сослаться главным образом на то, что я говорил по поводу тромбоза. Техника лечения инсульта требует только особого внимания к сердцу — самому заинтересованному в этом случае органу. Когда сформируется стойкая картина, нужно быть осторожным с массажем, чтобы не усилить сердечных расстройств. Это же обстоятельство надо учитывать и в вопросе о водолечении. При эмболии не имеет смысла усиленное йодирование, применяемое при тромбозе. Вопрос о диэте решается уже исключительно в связи с состоянием сердца, а не с ге­миплегией. В общем я бы сказал, что лечение последствий эмболии лучше проводить при участии терапевта, советы которого здесь гораздо важнее, чем в случаях тромбоза. Окончательное предсказание здесь еще хуже, чем при тромбозе: помимо безнадежности гемиплегии здесь обычно дело идет о тяжелом сердечном больном со всеми теми опасностями для жизни, кото­рые свойственны их основному страданию.

Мозговое кровоизлияние. клиническая картина.

Третий тип сосудистых заболеваний — разрыв сосудов с последующим кровоизлиянием — вы усвоите сравни­тельно легко, зная два предшествующие. Разрыв мозгового сосуда предпола­гает два условия: 1) их склероз и 2) повышенное кровяное давление. О при­чинах, создающих эти два условия, вы слышали много раз; поэтому я не-буду снова говорить о них, а просто попрошу вас запомнить два указанных момента. Они определяют в самых общих чертах тип таких больных; это — старики-артериоскдеротики с высоким кровяным давлением.

Предвестники собственно самого инсульта или отсутствуют вовсе или бывают выражены слабо и недолго — за немного минут до него. В послед­нем случае больной чувствует как бы прилив крови к голове, головокруже­ние, ему становится трудно говорить, язык у него заплетается, он путает слова. Все это, повторяю, если и бывает, то продолжается несколько минут» а затем больной теряет сознание. Иногда при этом он вскрикивает, иногда успевает присесть или прилечь, иногда же без всяких предвестников падает с каким-то хрипением и теряет сознание. Такое коматозное состояние длится долго — много часов, сутки и даже несколько дней. В этом смысле можно сказать, что общие явления инсульта при кровоизлиянии очень тяжелы — тяжелее, чем при эмболии.

Если вам придется подавать помощь больному в период коматозного состояния, то вы увидите пожилого человека, часто ожирелого, с багровым и как бы распухшим лицом, гиперемированной конъюнктивой глаз, сильно пульсирующими венами на шее. Пульс чаще всего бывает замедленный, пол­ный и обнаруживает явно повышенное давление. Дыхание стерторозное, хриплое, временами прерывается своеобразными шумными выдохами на­подобие того, какой мы делаем по окончании трудной физической работы. Голова часто повернута в сторону очага и упорно принимает такую позу, несмотря на все попытки придать ей нормальное положение. Глаза также отведены в ту же сторону; больной, как говорит старое сравнение, «смотрит на свой очаг». Такая поза головы и глаз называется, как вы помните, «содружественным отклонением». Вследствие глубокого помрачения сознания больной бывает неопрятен — не удерживает испражнений, упускает под себя мочу; температура часто бывает несколько ниже нормы. Спустя извест­ное время больной постепенно приходит в себя, и тогда опять обнаружи­вается картина тех или иных гнездных явлений, уже хорошо известных вам по изучению тромботического и эмболического инсультов. Чаще всего это бывает гемиплегия капсулярного типа, или гемианопсия, пли сочетание их. Гораздо реже наблюдаются другие комплексы очаговых симптомов.

Разберу несколько подробнее самый частый синдром — гемиплегию с гемианестезией. Она носит черты обычной церебральной гемиплегии, т. е-кроме конечностей пораженными оказываются лицевой нерв — главным об­разом его нижний отдел — и подъязычный нерв. Паралич первое время, как вы уже знаете, бывает вялым, без повышения тонуса и без патологических рефлексов. Содружественное отклонение головы и глаз к этому времени обыкновенно проходит. Чувствительность расстроена по типу церебральной гемианестезии. Обычны боли в суставах парализованных. конечностей — произвольные, при давлении и при пассивных движениях. Рефлексы в пределах нормы. Довольно часты расстройства снмпатической системы парализованная половина на ощупь теплее, чем здоровая, в ней наблюдается усиленная потливость. Тазовые органы в это время приходят к норме. Психика сначала представляется измененной не так сильно, как при эмбо­лии и тромбозе: обыкновенно наблюдается некоторое общее ослабление ее, а также сильная раздражительность.

Затем начинается эволюция этой картины. Постепенно развиваются спастические явления и контрактуры в парализованных конечностях, по­вышаются сухожильные рефлексы, и появляются рефлексы патологические, несколько регрессируют расстройства чувствительности. Изменяются и сим­патические расстройства: парализованные конечности делаются на ощупь холоднее, чем здоровые, становятся синюшными и несколько отечными.

В конце концов на ваших глазах формируется картина типичного гемиплегика с распределением паралича по типу Вернике-Манна, с типич­ными контрактурами, с гемиплегической походкой

Между прочим афазия наблюдается гораздо реже, чем при тромбозе, соответственно тому, что фокус обычно локализуется гораздо глубже в белом веществе

Я уже сказал и еще раз повторю, что такая картина очаговых явлений — самая частая, но не единственная. Наряду с ней существуют и другие, в зависимости от места кровоизлияния. Второй по частоте является комбинация гемиплегии с гемианопсией или даже одна гемианопсия. Го­раздо реже получаются симптомы выпадения со стороны других участков полушария Особого упоминания заслуживает серодиагностика геморрагии Она сейчас еще находится в зачаточном состоянии, и о ней еще рано говорить как о прочно установленном методе исследования, но, по-видимому, она обе­щает много, и потому стоит познакомиться даже с этими обрывками сведений, хотя бы они были и неполны и спорны. Некоторые авторы наблюдали, что сыворотка крови у субъектов с геморрагией дает положительную реакцию Абдергальдена с фибрином, т. е. переваривает его. Точный смысл этого яв­ления сейчас еще трудно понять, по-видимому кровь у таких больных серь­езно изменена в своем химическом составе и имеет какие-то разрушительные свойства, которых не бывает в норме Вероятно в том же смысле надо толко­вать и другое наблюдение: сыворотка крови в течение недели после инсульта обнаруживает своеобразную флуоресценцию, не существующую в норме. Спинномозговая жидкость окрашена в желтоватый или красноватый цвет, обнаруживает плеоцитоз — сначала за счет полинуклеаров, а позже — лимфоцитов.