4. Лечение Пневмонии:

Лечение внебольничных пневмоний Режим в период лихорадки и интоксикации постельный. Диета: стол № 10, впоследствии - № 15.

Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7-10 суток, при микоплазменной - 10-14 суток, при легионеллезной - 14-21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3-5 суток после нормализации температуры тела.

Внебольничная пневмония легкого течения К этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:

макролиды: эритромицин - 400-500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин - 500 мг каждые 12 ч (курс - 7 суток); азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) - начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс - 5 суток).

Внебольничная пневмония средней тяжести Препараты первого ряда:

цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим - от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс - 7-10 суток); макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс - 7-10 суток); при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин - 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс - 7-10 суток).

Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)

Препараты первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения + макролиды - цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) - 2,0-4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс - 10-14 суток).

Лечение внутрибольничных пневмоний Внутрибольничная пневмония (отделения общего профиля).Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим - 2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (курс - 10 суток);

при уточненной этиологии (грамотрицательная аэробная флора) показан монобактамный антибиотик - азтреонам (азактам) - 0,5-2,0 г внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 7-10 суток).

Внутрибольничная пневмония тяжелого течения (отделения интенсивной терапии и реанимации) Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим (фортаз, фортум) - 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч + аминогликозид - амикацин сульфат (амикин) - 15 мг/кг в/м или внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 7-10 суток).

Билет №11

1. Клинические варианты Дебюта ИМ По основным клиническим проявлениям в этом периоде заболевания различают следующие варианты начала инфаркта миокарда:

ангинозный; аритмический; цереброваскулярный; астматический;

Самый частый вариант дебюта ИМ - ангинозный - проявляется тяжелым болевым синдромом и электрической нестабильностью миокарда.

К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков, реже - аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или резкой брадикардией (брадиаритмией). Нередко аритмический вариант клинически дает знать о себе обмороком, обусловленным преходящими нарушениями сердечного ритма и проводимости (эпизодами фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, СА- или АВ- блокад).

Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом. В первые часы заболевания он связан с повышением артериального давления, когда ИМ развивается на фоне или вследствие гипертензивного криза. Позже мозговая симптоматика появляется в результате снижения артериального давления, связанного с обширным поражением сердечной мышцы.

Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового кровообращения и может быть представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, различной степенью помрачения сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста ухудшение системного и мозгового кровообращения нередко проявляется психозом, протекающим по типу делирия.

Астматический вариант встречается при ИМ у больных с исходной сердечной недостаточностью, с постинфарктным или выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом, длительной артериальной гипертензией. Возникновение отека легких в дебюте ИМ может быть связано и с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление внезапной одышки без выраженного застоя в легких - с поражением правого желудочка. Во всех случаях об астматическом варианте ИМ речь идет тогда, когда ведущим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный приступ одышки или отека легких.

Абдоминальный вариант ИМ чаще наблюдается при локализации некроза на нижней стенке левого желудочка. Кроме смещения эпицентра болевых ощущений в надчревную область, реже - в область правого подреберья, при нем могут наблюдаться тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела.

Безболевая (малосимптомная) форма ИМ проявляется такой неспецифической симптоматикой, как ухудшение сна или настроения, неопределенные ощущения в грудной клетке. Обычно безболевая форма ИМ наблюдается у больных пожилого и старческого, особенно страдающих сахарным диабетом, и вовсе не является свидетельством благоприятного течения заболевания.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1 — 2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS и снижением амплитуды зубца R, что указывает на образование и расширение зоны некроза (рис. 6.25, г, д). Одновременно в течение нескольких дней сохраняется смещение сегмента RS–T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS–T приближается к изолинии, а к концу 1-й недели или в начале 2-й недели заболевания становится изоэлектричным, что свидетельствует об уменьшении зоны ишемического повреждения (рис. 6.25, е). Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т).

Таким образом, прямыми признаками острой стадии ИМ с зубцом Q являются:

патологический зубец Q (или комплекс QS); элевация (подъем) сегмента RS–T и

отрицательный (коронарный) зубец Т.