3. Лечение гипотиреоза

Основным методом лечения является заместительная терапия тиреодными гормонами.

L-тироксин 100 – как базисный препарат, в случае недостаточности коррекция усиливается назначением трийодтиронина или применяются комбинированные препараты. L-тироксин (эутирокс) – Na- соль левовражающего тироксина, таблетки по 50 и 100 мг, действие начинается через 24-48 часов после приема внутрь, период полувыведения 6-7 дней. Трийодтиронин-таблетки по 20 и 50 мкг. Действие начинается через 4-8 часов после приема внутрь. Мах действие на 2-3 день. Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин.

Тиреотом- 40 мкг Т4 + 10 мкг Т3 в 1 таблетке.Тиреотом-форте – 120 Т4 + 30 мкг Т3 в 1 таблетке.Тиреокомб – 1 таблетка 70 мкг Т4 + 10 мкг Т3 + 150 мкг KJ.

Начальная доза L-тироксина составляет 1,6 мкг/кг 1 раз в сутки (100-125 мкг/сутки). Учитывая возможности безболевой ишемии миокарда, пожилым больным L-тироксин назначают по 25-50 мкг 1 раз в сутки. Суточную дозу следует увеличивать постепенно на 25-50 мкг каждые 4 недели до полной компенсации недостаточности щитовидной железы. Лечение проводится под контролем Т4 и ТТГ и динамики клинических проявлений. Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен и в ходе лечения нормализуется медленно.

4. Лечение Хр панкреатита: привыраженном обострении – госпитализация, при вялом– амбулаторно.1Диета – 5П. Первые 3 дня голод с мин.водой, а при тяжёлом течении – 7-10 дней с парентеральным питанием. Разрешается пить минеральную воду без газа, некрепкий травяной чай. Рекомендуют 1-2 стакана отвара шиповника в сутки. Общее количество жидкости должно составлять около 2 л, пить следует по 200-300 мл 5-6 раз в день.

Когда врач разрешает начать прием пищи, не стоит набрасываться на еду. Есть надо маленькими порциями 5-6 раз в день, а после еды отдыхать в течение получаса. Ограничение жира, жареного, острого, 4-6 кратный приём. 2Медикаментозное лечение Ср-ва подавления секрецииантациды (маалокс, вентер, фосфалюгель).Н2 гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин). Антихолинергические – атропин, метацин. Цитостатики-антиметаболики – фторофур 10-20 мг/кг. Ингибирующие полипептиды – соматостатин в виде постоянной инфузии 1-3 мкг/кг/час, даларгин в/м 1 мл 2 раза*14 дней. Гипотермия снаружи (лёд), Ингибиторы протеаз – не используют в США, сомнительный эффект. Трасилол 100 тЕ/сут, гордокс и контрикал по 40 тЕ/сут, овомин. Анальгетики, спазмолитики – баралгин, вплоть до наркотиков. АБ – при тяжелом течении с явно воспалительными сдвигами. Ферменты – панцитрат, креон, мезим, с высоким содержанием липазы, построены по принципу доз, разделённых на множество единиц. Антигистаминные Церукал при рвоте и запоре. Инсулин Эссенциале при гиперлипидемии Инфузионная терапия при тяжелом п.

Когда приступ, как говорят медики, купирован, больному проводят физиотерапевтическое лечение. Лишь изредка при сильных болях человеку на область поджелудочной железы делают электрофорез с новокаином. В период ремиссии назначают индуктотермию и микроволны сверхвысокой частоты, магнитотерапию. Необходимы занятия лечебной гимнастикой. При этом особое внимание обращают на то, чтобы больной дышал животом. Очень хорош курс легкого массажа живота и грудного отдела позвоночника.

Билет20

1. Нестабильная Стенокардия наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15–20% в течение 1 года).

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы.

1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии).

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т.д.) стенокардия.

В ряде случаев к НС могут быть отнесены и другие формы ИБС, например 5. Состояние угрожающего инфаркта миокарда - возникновение у больного длительного (15-30 минут) ангинозного приступа без очевидной провокации, не купирующегося нитроглицерином, с изменениями ЭКГ типа очаговой дистрофии миокарда, но без признаков инфаркта миокарда, без значительного повышения активности ферментов, специфичных для миокарда (не более чем на 50% от исходного уровня). 6. Особая форма стенокардии (типа Принцметала) в фазе обострения, если последний приступ был не позднее одного месяца назад. Отнесение этой формы стенокардии к нестабильной оправдано тем, что у каждого четвертого и даже третьего больного в течение ближайших 6-12 месяцев развивается инфаркт миокарда.

Диагностическими критериями: резкое обострение привычной стенокардии; возникновение приступов длительностью 15-20 мин; слабо выраженный эффект при приеме нитроглицерина;

нормальный или слегка повышенный уровень ферментов в крови; отсутствие лейкоцитоза;

увеличение скорости оседания эритроцитов

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ Необходимо прервать приступ стенокардии:- нитроглицерин - более быстрого и мощного препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык. Таблетки по 0.0005 - валидол при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносят нитроглицерин

1. Коронародилататоры: Папаверин - таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0. Применяют внутрь по 0.04 - 0.08 3-4 раза в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.

Карбахромен - синонимы: Интеркордин, Интепсаин. Таблетки по 0.075 и 0.015. Увеличивает коро-нарный кровоток, при длительном применении способствует развитию коллатералей. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день Дипиридамол - синонимы: Курантил, Пероантин. Таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2.0 Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образование аденовтона, но может вызывать феномен "обкрадывания" ишемизированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2раза в день.

2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:

Сустак-форте - 6.4 мг Сустак-митте - 2.6 мг Нитронг (США) - 6.5 мг Тринитролонг (СНГ) - 3.0 мг

Препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая3. Группа нитратов ( уменьшают приток крови к сердцу ):Эринит - 0.01

Нитросорбид - 0.01 Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих

средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими препаратами.

4. Антагонисты кальция:. Верапамил(Изоптин) - таблетки по 0.04 и 0.08, ампулы 0.25% 2.0. Суточная доза 160 мг Обладает отрицательным инотропным действием, уменьшает АД, уве-личивает коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют при редкой форме стенокардии, особенно, при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией.

5. Бетта-блокаторы: . Анаприлин - синонимы: Обзидан, Индерал, Пропранолол. Таблетки по 0.01 , 0.04 . Ампулы 0.1% 5.0 . Имеет коротки период полувыве-дения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении дня. продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг. Максимум эффекта наступает через 1 час. Поэтому необходимо при-

нимать препарат за 1 час до предполагаемой нагрузки, натощак

2. Клиника круппозной пневмонии: острое начало, боли в грудной клетке, кашель, 2-3 сут. - ржавая или кровянистая мокрота, отставание пораженной половины гр.клетки в акте дыхания. При физикальном обследовании: 1 ст. - укорочение перкуторного тона, усиление голосового дрожания над пораженной долей, шум трения плевры, начальная крепитация. 2ст. - температура снижается, остается голосовое дрожание и тупой звук при перкуссии. 3 ст. - появление крепитации. Уменьшение выражености патологических симптомов. Клиника в зависимости от возбудителя: Стафилококк: протекает с высокой лихорадкой, одышка, боли, выделение гнойной мокроты, интоксикация. Физикальные данные: звучные влыжные мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного тона. Рентген: разнокалиберные очаговые и сливные затемнения. Клебсиелла: частые поражения верхних долей, мокрота типа красного "смородинового желе", липучая, с запахом горелого мяса, раннее развитие деструкции тканей с развитием абсцесса. Микоплазменная: самая большая продолжительность до госпитализации (1-2 нед.), симптомы интоксикации преобладают над легочными. Вирусная: острое начало, головная боль, гипертермия, боли в глазных яблоках и м-цах, в первые сутки - кровохарканье, отсутствие лейкоцитоза и повышенного СОЭ. 3. Гипотиреодная кома (ГК)

Микседематозная (гипотиреоидная) кома возникает при отсутствии лечения тяжёлого гипотиреоза. Это серьёзное осложнение может развиться постепенно (в течение нескольких лет) или быстро в ответ на провоцирующие факторы (например, инфекции и переохлаждение). Летальность составляет 50–75%.

Патогенез обусловлен угнетением дыхательного центра, прогрессирующим снижением сердечного выброса, нарастающей гипоксией мозга и гипотермией в результате падения скорости основных метаболических процессов и утилизации кислорода. Гипокортицизм — важнейшее звено патогенеза, определяющее течение и прогноз комы.

Постепенное развитие комы:-прогрессирующая вялость, сонливость, постепенно сменяющееся полной потерей сознания;-кожа больного сухая, шелушащаяся, бледно-желтая, холодная; температура тела значительно снижена;-лицо пастозное, одутловатое, характерный плотный отек кистей, голеней и стоп;-выраженная брадикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, возможно развитие левожелудочковой недостаточности;-редкое дыхание,-снижение мышечного тонуса,-резкое снижение сухожильных рефлексов;-олигоанурия,Лабораторные данные:-анемия,-увеличение СОЭ,-резкое снижение Т3 и Т4 в крови,-гипогликемия,-снижение содержания кортизола в крови,-увеличение содержание холестерина и бетта-липопротеидов в крови,

-исследование кислотно-щелочного состава и газового состава крови выявляет гиперкапнию, ацидоз, гипоксию.Лечение гипотиреодной комы

-Больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии и реанимации.

- Заместительная терапия тиреодными гормонами является основой лечения. Рекомендуется начинать с в/в введения тироксина в дозе 250 мкг каждые 6 часов в течение 24 часов, далее – по 50-100 мкг в сутки. Существует методика лечения трийодтиронином через желудочный зонд: 100 мкг Т3, затем 25-100 мкг каждые 12 часов.

- Лечение глюкокортикоидами должно проводится одновременно с тиреодными препаратами: в/в или через желудочный зонд каждые 2-3 часа 10-15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона; а в/м 50 мг гидрокортизона 3-4 раза в сутки или в/в капельно 100 мг преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона. - Для устранения ацидоза, улучшения легочной вентиляции - увлажненный кислород через носовые катетеры; при урежении ритма дыхания в/в 2-4 мл кордиамина. - При развитии сердечной недостаточности- сердечные гликозиды; для улучшения метаболических процессов в миокарде – кокарбоксилаза 50-100 мг в/в. - Для борьбы с коллапсом применяется в/в капельное введение реополиглюкина, полигликина, 10% р-ра альбумина, 5% раствора глюкозы, физраствора. Объем инфузионной терапии зависит от показателей центрального венозного давления, АД, диуреза – 0,5-1 л в сутки. -Для устранения выраженной анемии – переливание эритроцитарной массы (Нв < 50 г/л).