4. Лечение гипертонических кризов

Осложненный гипертонический криз, характеризующийся быстропрогрессирующим повреждением органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, геморрагический или ишемический инсульт, острая левожелудочковая недостаточность и др.) и угрожающий жизни больного, расценивается как критическое состояние и требует обязательной госпитализации больного и немедленного снижения АД, причем не обязательно до нормальных значений.

Препарат Доза и способ введения Начало/прод-ть действия Побочные эффекты

Парентеральные препараты : Нитропруссид натрия 0,25–10 мкг/кг/мин

в/в инфузия Немедленное/ 2–5 мин Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, интоксикация Нитроглицерин 5–100 мкг/мин в/в инфузия 2–5 мин/ 3–5 мин Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толерантность при продолжительном применении

Лабеталол 20–80 мг в/в, болюсно (за 2 мин) каждые 10 мин не больше 300 мг/сутки

5–10 мин/6 ч Ортостатическая гипотензия Фентоламин 5–15 мг в/в 1–2 мин/3–10 мин

Тахикардия, приливы, головная боль Фуросемид 20–40 мг в/в или в/м 5 мин/ 2–3 ч

При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, K

Пентамин 0,2–0,75 мл в 20 мл раствора; в/м 0,3–1,0 мл 5% раствора 5–15 мин/

3–4 ч Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря

Пероральные препараты Клонидин 0,15–0,3 мг перорально/сублингвально

30–60 мин, 15–20 мин /8–12 ч Сухость во рту, седативный эффект

Нифедипин 5–20 мг перорально/сублингвально 5–10 мин, 15–20 мин/ 4–6 ч Головная боль, тахикардия, приливы, головокружения, стенокардия Каптоприл 6,25–50 мг перорально 15–60 мин/ 4–6 ч Тяжелая гипотония при гиперрениновом состоянии

Внутривенное капельное введение мощного артериолярного и венозного вазодилататора натрия нитропруссида показано почти при всех формах осложненного гипертонического криза. Хороший эффект можно получить при внутривенной инфузии раствора нитроглицерина, а также при применении эналаприлата, диазоксида, эсмолола, фентоламида, пентамина и др.

β-адреноблокаторы, как правило, не применяются для купирования гипертонического криза, поскольку применение этих препаратов в условиях характерной для гипертонического криза выраженной симпатической стимуляции α-адренорецепторов сосудистых клеток может привести к еще большему преобладанию эффектов последних, т.е. к генерализованному сосудистому спазму и повышению АД. Исключение составляет лабетолол — β-адреноблокатор, обладающий свойствами активного вазодилататора за счет дополнительной блокады α1-адренорецепторов.

Неосложненный гипертонический криз диагностируется при внезапном повышении АД, не сопровождающемся острым повреждением органов-мишеней. Неосложненный криз расценивается как неотложное состояние и не требует обязательной госпитализации.

Для купирования криза используют в основном таблетированные формы короткодействующих лекарственных средств (табл. 7.12). В настоящее время предпочтение отдается быстродействующему каптоприлу (капотену). При сублингвальном применении снижение АД начинается через 10 мин, продолжительность действия препарата — 1–3 ч.

Согласно рекомендациям JNC (1997), нифедипин (коринфар и др.) сублингвально не должен использоваться при гипертоническом кризе из-за опасности чрезмерного и непредсказуемого снижения АД с усугублением ишемии сердца или мозга. Препарат противопоказан при остром ИМ и нестабильной стенокардии.

Билет №17

1 Стенокардия . 1 Нестабильная Стенокардия наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15–20% в течение 1 года).

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы.

1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии).

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т.д.) стенокардия.

В ряде случаев к НС могут быть отнесены и другие формы ИБС, например 5. Состояние угрожающего инфаркта миокарда - возникновение у больного длительного (15-30 минут) ангинозного приступа без очевидной провокации, не купирующегося нитроглицерином, с изменениями ЭКГ типа очаговой дистрофии миокарда, но без признаков инфаркта миокарда, без значительного повышения активности ферментов, специфичных для миокарда (не более чем на 50% от исходного уровня). 6. Особая форма стенокардии (типа Принцметала) в фазе обострения, если последний приступ был не позднее одного месяца назад. Отнесение этой формы стенокардии к нестабильной оправдано тем, что у каждого четвертого и даже третьего больного в течение ближайших 6-12 месяцев развивается инфаркт миокарда.

стенокардия: стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами. Боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина;

впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность - до 1 месяца с момента проявления; стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность боли - 1 месяц.

Функциональные классы стенокардии. I класс. Больной хорошо переносит физические нагрузки. Приступы возникают только при больших физических нагрузках.

II класс. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м.

III класс. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м.

Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ Необходимо прервать приступ стенокардии:- нитроглицерин - более быстрого и мощного препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык. Таблетки по 0.0005 - валидол при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносят нитроглицерин

ЛЕЧЕНИЕ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

1. Коронародилататоры: Папаверин - таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0. Применяют внутрь по 0.04 - 0.08 3-4 раза в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.

Карбахромен - синонимы: Интеркордин, Интепсаин. Таблетки по 0.075 и 0.015. Увеличивает коро-нарный кровоток, при длительном применении способствует развитию коллатералей. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день Дипиридамол - синонимы: Курантил, Пероантин. Таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2.0 Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образование аденовтона, но может вызывать феномен "обкрадывания" ишемизированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2раза в день.

2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:

Сустак-форте - 6.4 мг Сустак-митте - 2.6 мг Нитронг (США) - 6.5 мг Тринитролонг (СНГ) - 3.0 мг

Препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая3. Группа нитратов ( уменьшают приток крови к сердцу ):Эринит - 0.01

Нитросорбид - 0.01 Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих

средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими препаратами.

4. Антагонисты кальция:. Верапамил(Изоптин) - таблетки по 0.04 и 0.08, ампулы 0.25% 2.0. Суточная доза 160 мг Обладает отрицательным инотропным действием, уменьшает АД, уве-личивает коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют при редкой форме стенокардии, особенно, при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией.

5. Бетта-блокаторы: . Анаприлин - синонимы: Обзидан, Индерал, Пропранолол. Таблетки по 0.01 , 0.04 . Ампулы 0.1% 5.0 . Имеет коротки период полувыве-дения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении дня. продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг. Максимум эффекта наступает через 1 час. Поэтому необходимо при-

нимать препарат за 1 час до предполагаемой нагрузки, натощак

2. Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов

По морфологическим (главным образом цитохимическим) критериям выделяют следующие основные формы острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобпастную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую, малопроцентный острый лейкоз.

Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Повышение температуры тела, интоксикация — частые симптомы нелимфобласт-ных острых лейкозов. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в развернутой стадии встречается не при всех острых лейкозах, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тром-боцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехи-альная сыпь на коже, особенно голеней. В легкий, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные властные инфильтраты.

Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент властных клеток. На ранних этапах их в крови обычно нет, но выражена цитопения. Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бла-стных клеток может быть менее 15—20, причем в костном мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в крови. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

Наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых — миелобластный и миеломонобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Нередко выражена интоксикация, повышена температура тела. Властные клетки имеют структурные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофиль-ную зернистость или тельца Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. При миеломо-нобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфа-нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; альфа-нафтилэстераза подавляется фторидом натрия.

Стадии острого лейкоза - начальная стадия - как правило, протекает бессимптомно;

- развернутая стадия; - ремиссия (отсутствие в периферической крови бластных клеток, практически нормальная гемограмма); - выздоровление (полная ремиссия в течение не менее 5 лет); - частичная ремиссия; - рецидив; -терминальная стадия

3. Тиреотоксический криз Тиреотоксический криз может быть спровоцирован механическими манипуляциями на щитовидной железе во время операции (так наз. послеоперационный тиреотоксический криз) или при осмотре и пальпации железы, стрессовой ситуацией и др

Клиника

Выделяют 3 стадии развития тиреотоксического криза по Милку:

I стадия – сознание сохранено, выраженное двигательное возбуждение, потливость, подъем t до 38˚, тахикардия, возможно нарушение ритма, лицо красное, глаза широко раскрыты;II стадия - подъем t до 42˚, возбуждение сменяется прострацией, адинамией, мышечной слабостью, апатией, появляются боли в животе, тошнота, рвота, профузный понос, частый пульс, аритмия слабого наполнения, снижение АД, язык и губы сухие, потескивающиеся;III стадия – нарастающая симптоматика острой сердечно-сосудистой недостаточности, потеря сознания, патологические рефлексы.

Лечение В I стадии тиреотоксического криза – 12 таблеток мерказолила однократно, далее по 30 мг каждые 6-8 часов, обзидан, индерал в/в капельно в 5% растворе глюкозы до 10 мг, в/в 1% раствор Люголя 1-2 мл в 5000 мл глюкозы в/в капельно (натрий йодид блокирует синтез новых гормонов и циркулирующих в периферической крови; в/капельно физраствор или раствор глюкозы до 2 л в сутки; преднизолон 60-90 мг в/в капельно или гидроркортизон 300 мг в сутки. Эту дозу развести на 3 введения. При развитии острой левожелудочковой недостаточности 0,5 0,05% раствор строфантина в/в струйно, при развитии отека легких 60-80 мг фуросемида. Во II стадии увеличивается объем в/в инфузии для устранения дегидратации до 3-4 л/сут. (раствор глюкозы, физраствор, раствор Рингера, гемодез). Гидрокортикоз в суточной дозе до 600 мг в сутки на 4-6 инъекции или преднизолон до 360 мг в сутки на 4 инъекции.

Критерием эффективности лечения ГК является стабилизация АД. При развитии рефрактерного к лечению коллапса следует повысить дозу ГК и ввести подкожно кортинеф. Для купирования нервного и психомоторного возбуждения рекомендуется в/в введение 1-2 мл седуксена; для снижения t тела рекомендуется в/в введение 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл раствора димедрола, 1 мл пипольфена.

При неэффективности проводимой терапии и для форсирования удаления из крови тиреодных гормонов проводится плазмаферез и гемосорбция.

Средняя продолжительность тиреотоксического криза составляет 3-4 суток, однако интенсивная терапия должна проводится до полного устранения всех клинических проявлений криза и нормализации уровня тиреодных гормонов