Жалобы больных хроническим пиелонефритом (частота, %) (Рябов с. И., 2000)

Характер жалоб	Активный ХПН (прогрессирующий)	Рецидивирующий ХПН
Дизурия	100,0	100,0
Лихорадка	100,0	61,7
Ознобы	90,0	50,0
Боли в поясничной области	100,0	100,0
В том числе:
односторонние	15,0	13,4
двусторонние	80,0	81,9
приступообразные	6,5	4,7
Макрогематурия	4,0	7,8
Слабость	70,0	58,0
Быстрая утомляемость	80,0	90,0
Снижение аппетита	57,0	60,0
Тошнота, периодическая рвота	35,0	47,0
Головная боль	25,0	35,0
Жажда	9,0	11,0

Инструментальные исследования

Экскреторная пиелография — деформация чашечно-лоханочной системы почки (неспецифичная картина).

УЗИ почек: асимметричные изменения в почках, де­формация чашечно-лоханочной системы.

При затруднениях в диагностике проводят пункционную биопсию почек с гистологическим исследованием биоптата.

Лечение хронического пиелонефрита. Режим боль­ного зависит от фазы заболевания. В период обострения больные хроническим пиелонефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в урологическое отделе­ние, с первичным — в терапевтическое или специализированное нефрологическое отделение.

Назначается постельный режим. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПH режим расширяется.

Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исклю­чить) острые, пряные, копченые продукты, приправы.

Диета больных хроническим пиелонефритом без арте­риальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется при­нимать до 2—3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клюк­венный морс, так как он обладает антисептическим дей­ствием. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5—8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной ги­пертензии — до 4 г в сутки. При развитии ХПН уменьша­ют количество белка в диете. При анемии показаны про­дукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету ар­бузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным дей­ствием и способствуют очищению мочевых путей от мик­робов, слизи, мелких конкрементов.

Медикаментозная терапия

1. В фазе обострения.

- Антибактериальная терапия. Рекомендуются ан­тибактериальные препараты: азитромицин, амикацин, амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, доксициклин, карбенициллин, кларитромицин, левофлоксацин, линкомицин, меропенем, оксациллин, цефазолин, цефепим, цефотаксим, эритромицин. Продолжительность лечения — в среднем 14-30 дней, прекращается лечение при условии купирования обострения и отсутствия осложнений (сепсиса, паранеф­рита).

- Антиагрегантная терапия — дипиридамол по 25— ⁵ мг внутрь 3 раза в день (2-3 недели), пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут.

- Дезинтоксикационная терапия — оральная дегидратация (питье 2—4 л/сут) или инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) 400-800 мл в/в капельно, гемодез.

- Спазмолитическая терапия (при наличии болевого синдрома до его купирования) — дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2—4 раза в день; папаверина гидрохлорид в/м или в/в струйно; баралгин, 5 мл в/в (при почечной колике) или 4-6 мл 2% раствора дротаверина гидрохло­рида в/м или в/в.

- Оперативное лечение — проводится по решению уро­лога при наличии гнойно-деструктивного пиелонефри­та, гидронефроза.

- Фитотерапия — брусничный лист, тысячелистник, лист малины, ромашка, петрушка, березовые почки — принимать в течение месяца. Фитотерапия не относится к обязательным методам лечения.

2. В фазе ремиссии.

Возможно проведение курсом противовоспалительной фитотерапии (см. выше), проводятся мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей (хирур­гическое лечение).

Профилактика пиелонефрита. Первичная профилак­тика хронического пиелонефрита заключается в свое­временном и полноценном лечении острого пиелонефри­та, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых пу­тей, выявлении и устранении причин, вызывающих на­рушение уродинамики (закупорка камнем мочеточника, гипертрофия предстательной железы), в лечении сопут­ствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра) и са­нации хронических очагов инфекции (хронический тон­зиллит, холецистит, аднексит, кариес и др.), которые могут быть причиной обострения хронического пиело­нефрита.

Во всех случаях необходимо рекомендовать здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигие­ны наружных половых органов. Вторичная профилактика.

Диспансерное наблюдение пациентов осуществляется в поликлиниках по месту жительства терапевтом или урологом. Осмотр пациента проводится после каждого обострения и затем 1 раз в 3 месяца с обязательными исследованиями: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД, УЗИ почек и мочевого пузыря. Не реже 1 раза в год и всегда после обострения.

Практические занятия

Занятия по теме: «Гломерулонефриты и пиелонефриты» проводятся по возможности в нефрологическом или терапевтическом отделении.

Необходимо знать:

• этиологию и патогенез гломерулонефритов и пиелонефрита (ост­рого и хронического);

• основные симптомы заболеваний;

• варианты клинических проявлений;

• методы диагностики гломерулонефрита и пиелонефрита;

• методы лечения пациентов;

• объем неотложной помощи при острой патологии;

• тактику фельдшера у постели пациента.

Необходимо уметь:

• ориентироваться в симптомах заболеваний;

• сформулировать предварительный диагноз;

• оказать неотложную помощь при осложнениях гломерулонефрита и при остром пиелонефрите;

• подготовить пациента к необходимым исследованиям;

• выполнить и оценить общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко, Зимницкому;

• взять кровь из вены на биохимический анализ и оценить результат;

• ввести внутримышечно и внутривенно необходимые лекарственные средства;

• оценить обзорный снимок почек, экскреторную пиелограмму;

• измерить и оценить АД;

• составить рекомендации по питанию пациента, болеющего гломерулонефритом и пиелонефритом, после выписки из стационара.

Занятия в кабинете доклинической практики

Теоретические занятия проверяются тестовым методом.

Задача № 1. Пациентка Г., 39 лет.

Жалобы: боль в затылочной области, головокружение, общая сла­бость, боль в поясничной области, периодически — субфебрильная тем­пература.

Анамнез: последние 5 лет лечилась по поводу цистита. Ухудшение наступило через 2 недели после переохлаждения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, пастозность лица. ЧДД — 16 в 1 мин, дыхание везику­лярное.

Левая граница сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье. Поперечник сердца 11 + 4 см (15 см), ширина сосудис того пучка 6 см. На верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается си­столический шум. На аорте — акцепт II тона. АД — 190/105 мм рт. ст.

Живот обычный формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа.

OAK — Эр — 4,8x10¹²/л, Нв — 136 г/л, Л — 7,4х10⁹/л,Э — 2%, п —6%, с — 52%, лимф — 28%, м — 12%, СОЭ — 19 мм/ч.

ОАМ —относительная плотность 1012, белок —0,14 г/л, лейкоци­ты — 8-10 в п/зр, эпителий 12-15 в поле зрения.

Проба по Нвчипоренко — Эр — 0,25 х 10⁶/л, Л — 8 х 10⁶/л, цилинд­ры 1 на 2 камеры Горяева.

Посев мочи — высеян золотистый стафилококк, чувствительный к оксациллину.

При внутривенной пиелографии обнаружена деформация чашечно-лоханочного аппарата правой почки.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз заболевания мочевыделительной системы.

2. Составьте план лечения.

Эталон ответа

Диагноз: хронический правосторонний пиелонефрит, цистит, обо­стрение.

Артериальная гипертензия.

Диагноз пиелонефрита поставлен на основании жалоб (общая сла­бость, боль в поясничной области, субфебрильная температура тела), анамнеза (5 лет страдает циститом, связь с переохлаждением), субъек­тивных данных (положительный симптом Пастернацкого), дополнительных данных (увеличение СОЭ, лейкоцитурия, протеинурия в пробе по Нечипоренко, деформация чашечно-лоханочной системы справа на рен­тгенограмме, высеян золотистый стафилококк из мочи).

Можно было бы предположить гипертонический вариант хроничес­кого пиелонефрита, но пиелонефрит по данным обследования односто­ронний, а давность артериальной гипертензии неизвестна.

Лечение. Режим постельный 7 дней.

Диета — ограничение острой, соленой пищи, маринадов, копчено­стей. Запрещается прием алкоголя. Разрешается молочно-растительная диета, отвар шиповника, клюквенный морс (жидкость не ограничи­вается).

Антибактериальная терапия: оксациллин по 0,5 г 4 раза в день в/м (так как определена чувствительность к нему возбудителя — стафило­кокка).

Фурадонин по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 7 дней.

Энам 2,5 мг2 раза в день, гипотиазид 0,1 г утром натощак 1 раз в 3 дня (с гипотензивной целью).

Курантил по 0,025 г — 3 раза в день для улучшения микроциркуля­ции в почках.

Задача № 2. Пациентка М., 27 лет.

Жалобы: головная боль, боль в поясничной области, общая слабость, недомогание, утром было мало мочи, она розоватого цвета.

Анамнез: 3 недели назад пациентка подверглась переохлаждению и 2 недели назад перенесла фолликулярную ангину. В детстве страдала экссудативным диатезом.

Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отечные веки. ЧДД — 20 в 1 мин, дыхание везику­лярное. Пульс 56 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, рит­мичные, чистые. АД — 160/90 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого поло­жителен с обеих сторон. Живот и почки не пальпируются. Стула не было. Утренняя порция мочи 100 мл.

OAK — лейкоциты — 10,2 х 10⁹/л, Э — 5%, п — 7%, с — 67%, Л — 24%, м — 7%, эритроциты — 4,7 х 10¹²/л, СОЭ — 22 мм в час.

ОАМ — относительная плотность — 1016, цвет мясных помоев, мут­ная, белок — 0,066 г/л, лейкоциты —3-5 в п/зр. Эритроциты 10-15 в п/зр (измененные), цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Перечислите возможные осложнения.

3. Тактика фельдшера.

Студенты оценивают предложенные им учебные анализы мочи, про­бы по Зимницкому, общие анализы крови, БАК. На муляжах выполняют забор крови из вены для биохимического анализа, отрабатывают техни­ку внутримышечных и внутривенных инъекций.

В стационаре

Студенты малыми группами обследуют пациентов с острым и хро­ническим гломерулонефритом, пиелонефритом. При разборе диагно­зов обращается внимание на детализацию жалоб, детали анамнеза (пе­ренесенные заболевания, условия на производстве, переохлаждения). Выполняют и оценивают симптом Пастернацкого, измеряют и оценива­ют АД, имеющиеся в истории болезни анализы, рентгенограммы, ЭКГ, УЗИ почек, осмотр глазного дна.

Формулируются диагнозы основных заболеваний, осложнений, сопутствующих заболеваний. Изучается назначенное пациентам ле­чение. Назначают план неотложной помощи на случай острого ос­ложнения.

Студенты работают на сестринских постах: оценивают общее состо­яние пациентов, участвуют в подготовке их к лабораторным и инструментальным исследованиям, выполняют назначения врача в процедурном кабинете (внутримышечные и внутривенные инъекции).