66.Средства, влияющие на гемостаз. Антиагреганты. Классификация. Механизм действия. Применение. Осложнения.

Антиагреганты. Среди них выделяют несколько групп препаратов:

• вещества, активирующие аденилатциклазу. В качестве лекарственного средства используют простациклин. Его действие заключается в повышении содержания цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов, что приводит к расширению сосудов и ограничивает агрегацию (выброс тромбоксина, серотонина). Препарат неустойчив в биологической среде, эффект сохраняется не более 10 мин. после инфузии;

• вещества, угнетающие циклооксигеназу (ЦОС). Чаще других применяют кислоту ацетилсалициловую (аспирин). Она необратимо ингибирует ЦОС в тромбоцитах, в результате чего антиагрегантный эффект сохраняется в течение нескольких дней. При отсутствии противопоказаний аспирин является обязательным компонентом экстренной медицинской помощи при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда. Назначают от 125 мг до 325 мг препарата в сутки. В экстренных случаях дают разжевать 250-500 мг;

• вещества, угнетающие фосфодиэстеразу (ФДЭ). В качестве лекарственного средства применяют дипиридамол (курантил), который значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ и потенцирует действие аденозина;

• производные тиенопиридина тормозят агрегацию и адгезию тромбоцитов, потенцированную АДФ, а также другими факторами; взаимодействуют с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов GPIIв/IIIa, а значит, блокируют агрегацию тромбоцитов и на ее конечной стадии. К ним относятся тиклопидин (тиклид) и клопидогрель (плавикс). Терапевтический эффект тиклида развивается на пятые сутки. Плавикс более эффективен и безопаснее тиклида, он также более эффективен, чем аспирин;

• ингибиторы рецепторов GPIIв/IIIa. На заключительном этапе агрегации тромбоциты соединяются друг с другом через гликопротеиновые (GP) рецепторы IIв/IIIa и фибриноген. Поэтому блокада этих рецепторов предупреждает агрегацию тромбоцитов. Для этих целей используют селективные ингибиторы рецепторов тромбоцитов GPIIв/IIIa - абцикимаб (Рео-Про), ламифибан и интегрилин;

• вещества, блокирующие тромбоксансинтетазу (дозоксибен, фентоламин), препараты, связывающие кальций (ЭДТА, натрия оксалат) и антагонисты серотонина.

Антитромбические средства используют для профилактики тробоэмболических осложнений при сосудистых заболеваниях различной локализации.

Вещества, стимулирующие агрегацию тромбоцитов, называются агрегантами. В практической медицине применяют препараты кальция, серотонин, адроксон и дицинон. Кальций непосредственно участвует в агрегации тромбоцитов. Применяют его в виде хлорида и глюконата при кровотечениях, связанных с пониженным его содержанием в плазме (внутрь и строго внутривенно).

Серотонин назначают в основном при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях (внутримышечно). Он дает много побочных эффектов - спазмы гладкой мускулатуры бронхов, сосудов, кишечника. Адроксон обладает избирательной способностью повышать агрегацию тромбоцитов. Применяют по тем же показаниям, что и серотонин, а также при капиллярных кровотечениях, диабетических ангиопатиях (внутрь, внутримышечно и внутривенно).

Дицинон (этамзилат) активирует образование III фактора свертывания крови (тромбопластина) и нормализует проницаемость сосудистой стенки. Применяется при капиллярных кровотечениях и диабетических ангиопатиях (внутрь, внутривенно и внутримышечно).

В качестве кровоостанавливающих средств используют препараты различных лекарственных растений - лагохилуса, крапивы, тысячелистника, арники, водяного перца, горца почечуйного, коры калины.

67.Средства, влияющие на гемостаз. Антикоагулянты. Классификация. Механизм действия. Применение.

Антикоагулянты - вещества, замедляющие свертывание крови. Их подразделяют на две группы: антикоагулянты прямого действия и антикоагулянты непрямого действия. К антикоагулянтам прямого действия относятся гепарин, гирудин и их синтетические аналоги - анкрод, натрия гидроцитрат.

Гепарин - физиологический антикоагулянт, влияющий на все этапы свертывания крови, действует в комплексе с антитромбином III и неэффективен в его отсутствие (в этом случае гепарин вводят с одногруппной плазмой или препаратом антитромбина III по 500-1000 ЕД/сут). В больших дозах нарушает агрегацию тромбоцитов в сыворотке крови, обладает иммуносупрессивными свойствами.

Применяют гепарин местно и парентерально. При внутривенном введении эффект развивается немедленно и продолжается до 6 ч Гепарин применяют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефрит), в комплексном лечении атеросклероза.

Основные осложнения при применении гепарина - кровоизлияния, для предупреждения которых необходимо постоянно контролировать время свертывания крови. При передозировке используют специфический антагонист гепарина - протамина сульфат. Возможны также аллергические реакции, остеопороз, тромбоцитопения.

Низкомолекулярные гепарины - препараты с молекулярной массой 4000-7000 дальтон. В отличие от гепарина они оказывают антитромботическое действие, преимущественно ингибируя фактор Ха, а не IIа. Их достоинства: способность тормозить свертывание крови на более высокой ступени, 100%-ная биодоступность, большая по сравнению с гепарином предсказуемость действия, возможность назначать 1-2 раза в сутки в амбулаторных условиях и т. д. Препараты: дальтепарин (фрагмин), назропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан), сулодексид (вессел ду Ф).

Натрия гидроцитрат нарушает образование тромбина, так как связывает Ca++. Используется в качестве стабилизатора при консервировании крови.

При передозировке натрия гидроцитрата отмечается резкое снижение уровня кальция в крови, развитие судорог и острой сердечной недостаточности (цитратный шок). Помощь заключается в назначении препаратов кальция (хлорид кальция).

К антикоагулянтам непрямого действия относятся:

• производные 4-оксикумарина - неодикумарин (этилбискумацетат), синкумар (аценокумарол), варфарин;

• производные индандиона - фенилин (фениндион).

Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К и нарушают образование факторов свертывания крови в печени. Препараты назначают внутрь. Они обладают длительным латентным периодом, поэтому применяются для длительного лечения и профилактики тромботических осложнений. Все препараты способны кумулировать.

Наиболее частые осложнения при применении антикоагулянтов непрямого действия - кровотечения, для предотвращения которых необходим контроль за уровнем тромбинового индекса (не менее 45 %) и состоянием мочи (возможна гематурия). Помощь при передозировке - отмена антикоагулянта и назначение препаратов витамина К.

Противопоказания для назначения антикоагулянтов: гематурия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенные колиты, беременность (особенно для антикоагулянтов непрямого действия), патология печени (для антикоагулянтов непрямого действия).

Коагулянты - вещества, активирующие свертывающую систему крови. Подразделяются на коагулянты прямого действия и коагулянты непрямого действия.

К коагулянтам прямого действия относятся тромбин и фибриноген. Тромбин - протеолитический фермент, участвующий в образовании фибринного тромба. Применяют его только местно для остановки кровотечения из паренхиматозных органов и капилляров. Фибриноген - препарат местного и системного действия, в организме превращается в фибрин. Эффективен при пониженном содержании фибриногена в крови. Используется при кровотечениях во время операций, при шоке, гемофилии и в акушерской практике.

К коагулянтам непрямого действия относятся витамин К и его синтетические аналоги. Витамин К необходим для образования в печени факторов свертывания крови. С лечебной целью применяют фитоменадион - растворимый в жирах природный витамин К; менадиона натрия фосфат и викасол - синтетические аналоги витамина К. Коагулянты непрямого действия назначают при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, гипотромбинемии (вследствие цирроза печени, гепатита, колитов), а также при назначении антибиотиков, подавляющих кишечную микрофлору.

68.Средства, влияющие на гемостаз. Тромболитики.Классификация. Механизм действия. Применение. Осложнения.

классификация средств , влияющих на гемостаз.

применяемые для профилактики и лечения тромбоза.

1. уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

2. понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

3. фибринолитические ср-ва (тромболитики)

Фибринолитические средства делятся на:

1. Действующие в тромбе и в плазме крови: стрептокиназа, урокиназа.

2. Действующие преимущественно в тромбе: алтеплаза

Стрептокиназа-

• Ее подуцирует гемолитический стрептококк.

• Не обладает протеолитической активностью.

• Фибринолитик непрямого д-я

• Т= 80 мин

• В/в капельно

• Венозные тромбы лизируются лучше и содержащие много профибринолизина.

Мех: взаимодействует с профибринолизином и стимулирует превращение профибринолизина в фибринолизин и в тромбе и в плазме, а фибринолизин растворяет фибрин.

Анистрепталаза-

• комплекс стрептокиназы с профибринолизином.

• Пролекарство

• Т=70-120 мин .

Урокиназа-

• Фермент , образующийся в почках

• Т= 15-20 мин

• Мех как у стрептокиназы.

Алтеплаза-

• Тканевой активатор профибринолизина.

• Высокая терапевтическая активность

• Способствует реканализации тромбированных сосудов.

• Т=5 мин.

• Вв капельно .

Применяют: для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда,

Эмболии легочной артерии,

Тромбозе глубоких вен,

Остро возникающих тромбах в артериях.

Поб. Эфф. : кровотечения, гипотензия, пирогенная р-ия и аалергия.

Противопоказаны: при геморрагических диатезах, язвенной болезни, опухолях мозга, заболеваниях печени, при недавних травмах, в течение 10 дней после хирургических операций.

69.Средства, влияющие на гемостаз. Гемостатики. Классификация. Механизм действия. Применение. Осложнения.

классификация средств , влияющих на гемостаз.

применяемые для профилактики и лечения тромбоза.

1. уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

2. понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

3. фибринолитические ср-ва (тромболитики)

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ (ГЕМОСТАТИКИ)

1. ср-ва, ↑свертывание крови

Для местного применения: тромбин

Для резорбтивного действия: витамин К1-фетоменадион

фибриноген

витамин К3-викасол

2 . Антифибринолитические средства:

Аминокапроновая кислота

витамин К- используют для предупреждения и остановки крово­течений и других геморрагических осложнений, вызванных недостаточностью витамина К в организме. Так, эти препараты применяют при геморрагическом синдроме новорожденных. К-авитаминоз у новорожденных может быть вызван как недостаточным поступлением витамина К,, так и отсутствием микрофлоры кишечника, синтезирующей витамин К₂. Для предупреждения таких осложнений рекомендуется профилактическое введение витамина К, новорожденным в пер­вые часы жизни.

показания: при снижении всасывания витамина К в ки­шечнике, что может быть связано с нарушением выделения желчи при обтураци-онной желтухе (желчь необходима для всасывания жирорастворимого витамина К) или с синдромом мальабсорбции (при спру, энтероколитах, болезни Крона и др.). При кровотечениях, вызванных антикоагулянтами непрямого действия, эф­фективны препараты витамина К,, вводят внутрь и внутривенно медленно.

поб эфф: аллергические реакции (сыпь, зуд, эри­тема, бронхоспазм). При внутривенном введении возникает риск анафилактоид-ных реакций. При применении препаратов витамина К₃ (викасол) существует опасность развития гемолитической анемии и гипербилирубинемии у ново­рожденных.

Антифибринолитические ср-ва.

Необходимость в таких препаратах возникает при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови.

Антигемофильный фактор VIII

Криопреципитат — концентрат белков плазмы крови, в состав которого кроме фактора VIII входит фактор Виллебранда и фибриноген.

показания:

Препараты фактора VIII вводят внутривенно при наследственной (гемофилия А) и приобретенной недостаточности фактора VIII.

для заместительной терапии при болезни Виллебранда (наследственная недостаточность фактора Виллебранда) и афибриногенемии.

побочные эф: тахикардии, артериальной ги-потензии, одышки. Возможны аллергические реакции — крапивница, повыше­ние температуры тела, анафилактический шок, а также гемолиз эритроцитов.

недостаток — возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита).

при легкой форме гемофилии А и болез­ни Виллебранда применяют аналог аргининвазопрессина десмопрессин (Адиуретин).

Десмопрессин повышает уровень фактора Виллебранда в плазме крови, способствуя его выделению из эндоплазматического ретикулума эндотелиальных клеток, и увеличивает активность фактора VIII в плазме крови. Препарат вводят парентерально.

Концентрат факторов протромбинового комплекса — фактор IX комплекс (Иммунин, Конайн 80), представляющий собой очищенную фракцию человечес­кой плазмы, обогащенную фактором IX, применяют при врожденном (гемофи­лия В) и приобретенном дефиците фактора IX, а также при передозировке анти­коагулянтов непрямого действия. Побочные эффекты такие же, как и у препаратов фактора VIII.

тромбин

Местно для остановки кровотечений

для остановки кровотече­ний из мелких капилляров и паренхиматозных органов.

для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений — листья крапи­вы, траву тысячелистника, траву горца перечного, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий. Применяют лекарственные ра­стения в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно.