64.Мочегонные средства. Петлевые диуретики. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики. Калийсберегающие. Локализация и механизм действия. Побочные эффекты.

I. Салуретики: 1) петлевые: -фуросемид (лазикс). Мощный диурез, снижение ОЦК и АД, разгрузка сердца, выведение ядов. Применение: Выраженные отеки различного происхождения, гипертонический криз, отравление выводимыми через почки ядами.

-этакриновая кислота (урегит). Выраженный диуретический эффект, ототоксичность. Применение: Гиперкальциемия, отеки различного происхождения, асцит

-буметамид (бумекс). Вызывает относительную гипернатриемию. Применение: Отеки, связанные с сердечной недостаточностью.

-торсемид. Оказывает пролонгированное действие, не выводит калий, не вызывает феномен отмены. Применение: Отеки, артериальная гипертензия, отеки при циррозе печени

2) тиазидовые:

-дихлортиазид (гидрохлортиазид, гипотиазид). Снижение АД, умеренный диурез, снятие диуреза при несахарном диабете. Применение: Артериальная гипертензия, умеренные отеки, несахарный диабет, гиперкалиемия, глаукома

-бендрофлуметазид (натуретин). Медленное гипотензивное действие. Применение: Артериальная гипертензия, отеки

-бентиазид (наклекс). Медленное гипотензивное. Применение: Отеки, артериальная гипертензия

3) Тиазидоподобные:

-клонамид (бринальдикс). Вызывает повышение венозного тонуса. Применение: Артериальная гипертензия у больных, склонных к ортостатической гипотонии.

-инданамид (арифон). Вызывает снижение периферического сопротивления, антигипертензивный эффект в меньших дозах, чем необходимо для диуретического эффекта. Эффект через 1-2 недели и нарастает к 8-й неделе. Применение: Артериальная гипертензия, отеки.

-метолазон. Эффективен даже при сниженной клубочковой фильтрации, не вызывает гипокалиемии. Применение: Артериальная гипертензия, отеки.

4) калийсберегающие: а) антагонисты альдостерона:

-спиронолактон (верошпирон); Медленное развитие эффекта (2-5 суток), малоэффективен при нормальном уровне альдостерона. Применение: Гиперальдостеронизм, артериальная гипертензия, сердечные отеки, гипокалиемия.

б) блокаторы натриевых каналов: Умеренный диурез, угнетение секреции ионов калия в дистальных отделах нефрона. Применение: Умеренные отеки, гипокалиемия.

65 Лекарственные средства, влияющие на систему кроветворения

Лекарственные средства, влияющие на систему кроветворения, подразделяют на воздействующие на процессы эритропоэза и лейкопоэза, т.е. лекарственные средства, влияющие на процессы развития эритроцитов и лейкоцитов.

АНТИАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антианемические средства применяют для усиления гемопоэза и устранения качественных нарушений эритропоэза.

Анемии могут развиваться в результате недостаточности различных гемопоэтических факторов :

- железа (железодефицитные анемии);

- некоторых витаминов (В12-дефицитная, фолиеводефицитная, Е-дефицитная);

- белков (белководефицитная).

Помимо этого очень значительна роль наследственных нарушений эритропоэза, недостаточности меди и магния. Различают гипохромные и гиперхромные анемии. Гиперхромные анемии возникают при дефиците витаминов группы В (фолиевой кислоты - Вс и цианокобаламина - В12). Все остальные анемии - гипохромные. Частота анемий высока, особенно среди беременных.

АНТИАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЯХ

Чаще всего гипохромные анемии - железодефицитного генеза.

Для лечения больных с гипохромной анемией используют препараты, назначаемые как внутрь, так и в инъекциях.

Внутрь применяют преимущественно препараты двухвалентного железа, так как оно лучше всасывается и меньше раздражает слизистую.

В свою очередь препараты, назначаемые внутрь подразделяют на :

1. Органические препараты железа :

- лактат железа; - феррокаль;

- гемостимулин; - ферроплекс;

- конферон; - ферроцерон;

- сироп алоэ с железом; - феррамид.

2. Неорганические препараты железа :

- сульфат закисного железа;

- хлорид железа;

- карбонат железа.

Самым доступным и дешевым препаратом является препарат СУЛЬФАТА ЗАКИСНОГО ЖЕЛЕЗА (Ferrosi sulfas; таб. по 0, 2 (60 мг железа)) и порошки в желатиновых капсулах по 0, 5 (200 мг железа)). В данном препарате - высокая концентрация чистого железа.

Помимо этого препарата существует еще много других. ЛАКТАТ ЖЕЛЕЗА (Ferri lactas; в желатиновых капсулах по 0, 1- 0, 5 (1, 0 - 190 мг железа)).

СИРОП АЛОЭ С ЖЕЛЕЗОМ (во флаконах по 100 мл) содержит 20% раствор хлорида закисного железа, лимонную кислоту, сок алоэ. Используется по одной чайной ложке на прием в четверти стакана воды. Среди нежелательных эффектов при приеме этого препарата часты диспепсии.

ФЕРРОПЛЕКС - драже, содержащее сульфат железа и аскорбиновую кислоту. Последняя резко повышает всасывание железа.

Препарат ФЕФОЛ представляет комбинацию железа с фолиевой кислотой.

Более современными считаются препараты пролонгированного действия (ТАРДИФЕРОН, ФЕРРО - ГРАДУМЕТ), изготовленные по особой технологии на инертной пластической губкообразной субстанции, из которой происходит постепенное освобождение железа.

Препаратов много, можно использовать любой, но необходимо помнить, что терапевтический эффект развивается не сразу, а через 3-4 недели приема лекарства. Часто требуется проведение повторных курсов. Это означает, что побочные эффекты прежде всего связаны с раздражающим действием ионов железа на слизистую ЖКТ (понос, тошнота). У 10% больных развиваются запоры так как двухвалентное железо связывает сероводород, который является естественным раздражителем ЖКТ. Отмечается окрашивание зубов. Возможны отравления, особенно у детей (капсулы сладкие, цветные).

При лечении больных с гипехромными анемиями используют препараты витаминов :

- витамин В12 (цианокобаламина);

- витамин Вс (фолиевая кислота).

Цианокобаламин синтезируется в организме микрофлорой кишечника, а также поступает вместе с мясной и молочной пищей. В печени витамин В12 превращается в коэнзим кобамамид, который входит в состав различных восстанавливающих ферментов, в частности в редуктазу, которая переводит неактивную фолиевую кислоту в биологически активную фолиниевую кислоту.

Тем самым витамин В12 :

1) активизирует процессы кроветворения;

2) активизирует регенерацию тканей;

Кобамамид в свою очередь необходим для образования дезоксирибозы и способствует :

3) синтезу ДНК;

4) завершению синтеза эритроцитов;

5) поддержанию активности сульфгидрильных групп в

глутатионе, защищающем эритроциты от гемолиза;

6) улучшению синтеза миелина.

Препарат витамина В12 ЦИАНОКОБАЛАМИН (Сianocobalaminum; вып. в амп. по 1 мл 0, 003%, 0, 01%, 0, 02% и 0, 05% раствора) - средство заместительной терапии, вводят его парентерально. В своей структуре препарат имеет группы циана и кобальта.

Препарат показан :

- при злокачественных мегалобластических анемиях Аддисона-Бирмера и после резекции желудка, кишечника;

- при дифилоботриозе у детей;

- при терминальном илеите;

- при дивертикулезе, спру, целиакии;

- при длительных кишечных инфекциях;

- при лечении гипотрофий недоношенных детей;

- при радикулитах (улучшает синтез миелина);

- при гепатитах, интоксикациях (способствует образованию холина, препятствующего образованию жира в гепатоцитах);

- при невритах, параличах.

Особенно важно влияние фолиниевой кислоты на деление клеток быстро пролиферирующих тканей - кроветворной и слизистой оболочки ЖКТ. Фолиниевая кислота необходима для синтеза гемопротеидов, в частности гемоглобина. Она стимулирует эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз. При хронической недостаточности фолиевой кислоты развивается макроцитарная анемия, при острой - агранулоцитоз и алейкия.

Показания к применению :

- обязательно вместе с цианокобаламином при мегалобластической анемии Аддисона-Бирмера;

- при беременности и лактации;

- при лечении больных с железодефицитными анемиями, так как фолиевая кислота необходима для нормального всасывания железа и включения его в гемоглобин;

- при ненаследственных лейкопениях, агранулоцитозах, некоторых тромбоцитопениях;

- при назначении больным средств, которые угнетают кишечную флору, синтезирующую этот витамин (антибиотики, сульфаниламиды), а также средств, стимулирующих обезвреживающую функцию печени (противоэпилептические средства : дифенин, фенобарбитал);

- детям при лечении гипотрофий (белоксинтезирующая функция);

- при лечении больных язвенной болезнью (регенераторная функция).

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ

Стимуляторы лейкопоэза назначаются при различных видах лейкопений, агранулоцитозе (при лучевых поражениях, тяжелых инфекционных заболеваниях) и противопоказаны при злокачественных процессах кроветворной системы.

НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ (выпускается в виде порошков. Назначается по 0, 5-0, 6 три раза в день после еды. Курс лечения 10 дней. Стимулирует лейкопоэз, повышает активность фагоцитов, увеличивает резистентность организма. Практически нет побочных эффектов.

ПЕНТОКСИЛ (в таблетках по 0, 2). МЕТИЛУРАЦИЛ (порошки, таблетки по 0, 5, свечи с метилурацилом по 0, 5, 10% метилурациловая мазь 25, 0). Пентоксил и метилурацил относятся к производным пиридина. Препараты обладают анаболической и антикатаболической активностью. Они ускоряют процессы регенерации, заживления ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты. Важен тот факт, что соединения этого ряда стимулируют эритро-, но особенно лейкопоэз, что является основанием для отнесения этих препаратов в группу стимуляторов лейкопоэза.

Препараты показаны :

- при агранулоцитарной ангине;

- при токсических алейкиях;

- при лейкопении в результате химио- и лучевой терапии онкобольных;

- при вяло заживающих ранах, язвах, ожогах, переломах костей;

- при язве желудка и двенадцатиперстной кишки;

- при инфекционных заболеваниях, протекающих с нейтропенией и угнетением фагоцитоза, при легких формах лейкопений.

Пентоксил не применяют местно вследствие его раздражающего действия. Более современное средство относится к средствам, получаемым с помощью рекомбинантной технологии. В этом плане лучшим средством стимулирующим различные ростки гемопоэза, является препарат МОЛГРАМОСТИМ (Molgramostimum) или ЛЕЙКОМАКС. Это рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, активизирующий зрелые миелоидные клетки, стимулирующий пролиферацию и дифференцировку клеток предшественников кроветворной системы. Препарат приводит к повышению содержания гранулоцитов, моноцитов и Т-лимфоцитов. После однократного введения лейкомакса это действие проявляется через 4 часа и достигает пика через 6-12 часов. Лейкомакс усиливает фагоцитоз нейтрофилов.

Препарат используется для профилактики и коррекции нейтропении :

- у больных, получающих миелосупрессивную терапию (онкология);

- у больных с апластической анемией;

- у больных после трансплантации костного мозга;

- у больных с различными инфекциями, включая ВИЧ-инфекцию;

- при лечении ганцикловиром больных с цитомегаловирусным ретинитом.