7. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острого периапикального абсцесса.
См. вопрос 6.
Периапикальный абсцесс без свища дифференцируют:
- с периапикальным абсцессом со свищом;
- острым одонтогенным остеомиелитом челюсти;
- с кистой (нагноившейся).
Периапикальный абсцесс со свищом имеет характерные черты хронического верхушечного гранулематозного или гранулирующего периодонтита. Кроме того, при периапикальном абсцессе со свищом фаза наибольшей выраженности симптомов гнойного воспаления относительно кратковременна, т. к. образовавшийся костный дефект обусловливает сравнительно легкий «выход» гнойного экссудата под надкостницу.
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти характеризуется резко выраженными общими явлениями (температура тела до 39-40 °С), которые нередко предшествуют развитию местных изменений. При этом надкостница вовлекается в процесс не только с одной, например вестибулярной, стороны, как при гнойном периодонтите, а с обеих сторон. На перкуссию реагируют не только пораженный, но и смежные с ним зубы.
Нагноившаяся киста по своим проявлениям весьма напоминает острый одонтогенный остеомиелит челюсти. Ухудшается общее состояние больного, появляются отек и инфильтрация мягких тканей лица, выходящие за пределы очага воспаления. На перкуссию болезненно реагирует не один зуб, а ряд зубов, которые становятся патологически подвижными. На рентгенограмме утрачивается четкость контуров кисты, ее границы становятся как бы смазанными, может изменяться типичная для кист челюстей сферическая форма, по краям кисты определяются признаки деструкции костной ткани.
8. Тактика врача-стоматолога при лечении острого апикального периодонтита и периапикального абсцесса.
Логико-дидактическая структура тактики врача-стоматолога
при лечении ОАП и периапикального абсцесса, возникших вследствие
осложненного кариеса.
I посещение
П
рогноз
зуба
Б
лагоприятный
Неблагоприятный
Сомнительный
Удаление зуба
Обезболивание
(по показаниям), изоляция зуба от ротовой
жидкости
Д
ренаж
через корневой канал (качественное
эндодонтическое препарирование с
соблюдением правил асептики)
Вариант I |
|
Вариант II
|
а) временное пломбирование канала гидроокисью Ca; б) периостотомия по показаниям; в) общее лечение |
|
а) зуб оставляют открытым на одну ночь; б) периостотомия по показаниям; в) общее лечение
|
II посещение
при отрицательной динамике
ч
ерез
10-12 часов
Вариант I |
|
Вариант II
|
Повторное качественное эндодонтическое препарирование, временная пломбировка канала. |
|
Удалить зуб. |
II посещение
п
оложительная
динамика
Вариант I |
|
Вариант II
|
Через 7-8 суток. Повторная механическая и медикаментозная обработка, постоянная корневая пломба, наложение пломбы. |
|
Через 20-24 часа. Повторная механическая и медицинская обработка корневого канала, временное пломбирование гидроокисью кальция. Замена пассивного дренажа. |
III посещение
при отрицательной динамике
время
по обращаемости
Вариант I Решить вопрос о целесообразности сохранения зуба; если да, то повторно проводится механическая обработка и временное пломбирование канала. Если прогноз сомнительный – зуб удаляется. |
|
Вариант II Зуб удаляется. |
III посещение
п
оложительная
динамика
Вариант I ч |
|
Вариант II через 10-14 дней
|
Повторная механическая и медицинская обработка к/к. Постоянное пломбирование к/к с обязательным R-контролем.
|
||
ерез
14-15 дней
Схема ориентировочной основы действия
при терапевтическом лечении ОАП и периапикального абсцесса, как следствие осложнённого кариеса.
Компоненты и последовательность действия |
Средства действия |
Критерии самоконтроля |
||
1. |
2. |
3. |
||
I посещение |
||||
Очищение секстантов и проведение обезболивания (методика по показаниям); |
Краткая мотивация, инструктаж. Щётки, паста. Выбор анестетиков с учетом общего состояния (Септонест, Ультракаин, Убистезин и др.) |
Симптом онемения кончика и боковой поверхности языка, верхней или нижней губ, уменьшение боли.
|
||
Препарирование коронковой полости и раскрытие ее с расширением устьев каналов учитывая анатомические признаки зубов в 3-х проекциях и возрастные особенности |
Турбинный наконечник с водным охлаждением, острые боры, эндодонтический инструментарий (Гейтс-Глиден, Пьезо-Ример и др.), слюноотсос.
|
Отсутствие деминерализованного дентина. Стенки полости зуба плавно переходят в стенки кариозной полости, нет навесов. Свободно доступны устья корневых каналов. |
||
Изолируйте зуб от слюны, медикаментозная обработка каналов (ирригаторы) в сочетании с файлами. |
Коффердам, рубердам. В случае их отсутствия - валики, соответствующий инструментарий, слюноотсос. |
Полость зуба обозреваемая для работы эндодонтическим инструментарием. |
||
В случае наличия коффердама этап 2 и 3 меняются местами. |
||||
Проведите дренаж периапикального пространства через корневой канал. Определив вначале рабочую длину каналов, проведите качественную механическую и медикаментозную обработку (раскрыв апекс, по показаниям). |
Качественный эндодонтический инструмент К. и Н-файлы, эндодонтический шприц, р-р гипохлорида Na, ЭДТА. |
1. Уменьшение боли. 2. Наличие экссудата из корневого канала |
||
Определитесь с вариантом дальнейших действий. |
||||
Вариант I Отсутствие боли и экссудата после высушивания корневых каналов. Удовлетворительное общее состояние. |
||||
5.1.Пломбирование корневых каналов гидроокисью кальция, временная пломба. |
-гидроокись кальция - кальродент; -Pulpdent; -Calasept; и др. каналонаполнитель -микромотор с пониженными оборотами: от 500-1000 об. в мин. |
Отсутствие боли и экссудата после высушивания корневого канала. Заполненный корневой канал. Герметичная временная пломба. |
||
5.2. Выполните периостотомию по показаниям |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
5.3. Назначайте общее лечение по показаниям: противовоспалительную , десенсибилизирующую, обезболивающую терапию. |
Опрос, осмотр. Антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики (кетаноф, кетарол, темпалгин), десенсибилизирующие преператы (фенкарол, тавегил и др.) |
наличие озноба, повышение температуры тела, слабость, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. |
||
Вариант II Наличие экссудата из корневого канала, сохранение боли, плохое самочувствие. |
||||
5.1. Зуб оставляют открытым на 1 сутки. |
|
|
||
5.2. Выполните периостотомию по показаниям |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
5.3. См. выше. (предыдущие разделы). |
|
|
||
II посещение |
||||
Вариант I (а). Отсутствие боли, симптомы общей интоксикации, перкуссия зуба - отрицательная. |
||||
6.1. Производите постоянное пломбирование корневого канала. |
Каналонаполнители, гуттаперча, основная и дополнительная силеры |
R- гр. контроль. Равномерная обтурация корневого канала до физиологической верхушки. |
||
Вариант I (б). Отрицательная динамика. Сохранение боли, перкуссия положительная, пальпация может быть болезненной. чистый канал, канал высушивается. |
||||
6.1. Проведите повторную эндодонтическую обработку каналов. |
Эндодонтические инструменты, ирригаторы, бумажные штифты. |
Чистый канал, канал высушивается. |
||
6.2. Запломбируйте временно канал. |
Препараты гидроокиси Ca, каналонаполнитель. |
Герметизм полости зуба (вр. пломб.), заполненный корневой канал |
||
Вариант II (а). Через 1 сутки. Благоприятная динамика, боли уменьшились, пальпация безболезненна, перкуссия чувствительна. |
||||
6.1. Повторная эндодонтическая обработка каналов. |
Эндодонтический инструментарий. |
Канал чистый, отсутствие обильного экссудата. |
||
6.2. Запломбируйте временно корневой канал. |
Препараты гидроокиси Ca. |
Заполненный канал, герметичная повязка. |
||
Вариант II (б). Отрицательная динамика. Усиление боли, отёка, ухудшение общего состояния. |
||||
6.1. Удалите зуб. |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
III Посещение через 14- 20 дней после начала лечения. |
||||
Вариант I Вариант II Положительная динамика. |
Осмотр, опрос. |
Отсутствие боли, хорошее общее состояние. Перкуссия, пальпация безболезненна. |
||
7.1. Производите постоянное пломбирование корневого канала. Наложите постоянную пломбу |
Эндодонтический инструментарий, гипохлорид, ЭДТА, гуттаперча, силер, материал для постоянной пломбы.
|
Качественная обтурация к/к Rо-графия. Восстановление анатомической формы зуба. |
||
III Посещение по обращаемости |
||||
Вариант I Вариант II Отрицательная динамика. |
Осмотр, опрос. |
. Сохранение боли. Перкуссия и пальпация болезненны. Общее состояние плохое. |
||
7.1. Направьте пациента на удаление зуба. |
Хирургический кабинет. |
Улучшение состояния. |
||
III Посещение через 14-20 дней после начала лечения.
|
||||
Вариант I Вариант II Положительная динамика. |
Осмотр, опрос. |
Отсутствие боли, хорошее общее состояние. Перкуссия, пальпация безболезненна. |
||
1) Производите постоянное пломбирование корневого канала. |
Эндодонтический инструментарий, Гуттаперча |
Качественная обтурация к/к Rо-графия. Анатомической форма зуба. |
||
2) Наложите постоянную пломбу |
Пломбировочный материал |
Анатомическая форма зуба |
||
Вариант I Вариант II Отрицательная динамика. |
Осмотр, опрос. |
|
||
Посоветуйте пациенту удалить зуб. |
хирургический кабинет. |
Сохранение боли. Перкуссия и пальпация болезненны. |
||
9. Острый апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс: методы эндодонтического лечения, цель, показания к временной обтурации корневого канала, критерии эффективности лечения.
Целью лечения ОАП является купирование воспалительного процесса в околоверхушечных тканях, предотвращение распространения одонтогенной инфекции, восстановление функции периодонта и исключение возможности инфекционно-токсического и аллергического воздействия на организм. Необходимым условием для этого является проведение механической обработки корневого канала и его герметичная пломбировка.
Существуют несколько методик Расширения корневого канала.
1. "Шаг назад" (Step Back)
2. "От коронки вниз" (Croun Down)
3. "Апикального ящика' (Apical Box)
4. "Сбалансированной силы'.
Техника расширения канала методом "Шаг назад”
Методика предусматривает расширение корневых каналов от верхушки до устья, от меньшего инструмента к большему. Диаметр корневого канала в апикальной трети поддерживают как можно меньше, для снижения вероятности выхода пломбировочного материала за верхушку. По направлению к коронковой части канал воронкообразно расширяют (телескоп). Степень обработки определяют размером 1 файла который зажимается (схватывается) на апикальном уровне. На этом уровне канал затем расширяют примерно на 3 размера инструмента больше первоначального (например, если начиналась работа файлом N 20, то канал на всю рабочую длину расширяют до № 35). Этот файл (№35) называется основным. Следующую часть канала по направлению к коронке расширяют файлом на 1-2 размера больше, не доходя 1 мм до рабочей длины. Затем следующий файл еще на 1-2 размера больше, используют не доходя 1 мм до предыдущей длины и т.д.
Между каждой следующей сменой размера файла канал заново проходят на его полную рабочую длину, пользуясь основным файлом (для удаления дентинных опилок) и промывают 2-5% раствором гипохлорида натрия.
Для расширения коронковой трети канала корня зуба используют эндодонтический бор (гейтс-глиден). Эта методика подходит лучше всего для вертикальной конденсации, когда используется нестандартизированная гуттаперча или при герметизации канала с использованием размягченной гуттаперчи.