Лечение и профилактика

После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия для данного пациента. В том числе, в первую очередь проводят мотивацию пациента к поддержанию здоровья ротовой полости, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по питанию.

Пациентам с кариесом корня и рецессией десны рекомендуют стандартный метод чистки с модифицированным методом Стиллмена, позволяющим очищать шеечные участки зубов, минимально травмируя десневой край и стимулируя кровообращение в нем. В качестве вспомогательных гигиенических средств для очищения вогнутых поверхностей корня зуба таким пациентам рекомендуют межзубные ершики и однопучковые зубные щетки.

Пациентам с кариесом корня зуба и (или) оголенными корнями рекомендуют зубные пасты, гели и ополаскиватели, содержащие соединения фтора, возможно в сочетании с антисептиками, гидрокарбонатом натрия. Установлено, что цемент зуба концентрирует фтор в большей степени, чем другие твердые ткани зуба, а хлоргексидин накапливается в шейке зуба и действует как депо в течение длительного времени.

По мнению Улитовского С. Б., пациенты с оголенными корнями зубов должны использовать зубные пасты (или гели) с пониженной абразивностью. В случае чувствительности дентина оголенных корней зубов рекомендуемые пасты должны содержать средства для лечения чувствительности дентина (соли калия, гидроксиаппатит, трикальцийфосфат и др.). Пациентам с пониженным слюноотделением можно рекомендовать пасты, гели, ополаскиватели, содержащие вещества, имеющиеся в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны).

Одним из важнейших этапов лечения пациента с кариесом корня зуба является проведение мероприятий профессиональной гигиены ротовой полости. Кроме того, необходимо по возможности устранять факторы, приводящие к задержке зубного налета на коронках и обнаженных корнях зубов (нависающие края пломб, некачественные протезы, зубочелюстные аномалии и др.).

Для профилактики кариеса корня зуба рекомендуется регулярное профессиональное использование фтористых препаратов у пациентов с рецессией десны.

При начальном и поверхностном кариозном поражении в периоде ремиссии можно ограничиться профилактическими мероприятиями при условии соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

При быстропрогрессирующем течении кариеса корня проводят консервативное (без пломбирования) или оперативное (препарирование, пломбирование) лечение. При выборе тактики лечения учитывают глубину поражения твердых тканей корня зуба и уровень мотивации пациента к поддержанию здоровья ротовой полости.

Лечение начального (без образования полости) и поверхностного кариеса корня зуба (полость до 0,5 мм глубиной) целесообразно проводить по возможности без пломбирования. При этом рекомендуется применение медикаментозных средств в сочетании с тщательной, регулярной индивидуальной и профессиональной гигиеной ротовой полости.

Авторы научных публикаций, посвященных лечению и профилактике кариеса корня, рекомендуют применение фторсодержащих лаков и гелей с добавлением антисептика и без него. Высокую эффективность показали препараты, содержащие аминофторид, 0, 4% фторид олова, 0, 05-2% фторид натрия, 4% фторид титана в сочетании с антисептиками – 1-5% хлоргексидином, 1% тимолом, триклозаном, а также системы с контролируемым высвобождением. В клинико-гистологическом исследовании была выявлена эффективность глубокого фторирования в терапии поверхностного кариеса корня зуба с применением дентин-герметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов особо высокой дисперсности и ионы меди.

Вместе с тем, в литературе есть сообщения о целесообразности использования фторидов в сочетании с препаратами кальция (10% раствор глюконата кальция и 0, 5-1% раствор фторида натрия в виде аппликаций, казеиновая фосфопептидная аморфная кальциево-фосфатная паста в сочетании с фторидом натрия).

Следует отметить, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий при поверхностном кариесе корня повышается при сочетании физических факторов (аргоновый лазер, воздействие озона) и препаратов фтора.

В практическом аспекте представляется вполне обоснованным и перспективным использование защитных силантов для открытого дентина, способных предупреждать стирание шеек зубов, понижать число кариесогенных ассоциаций микроорганизмов на корневых поверхностях устранять или снижать чувствительность дентина оголенных корней, выделять ионы фтора длительное время.

При глубоком кариесе корня зуба обязательно, а при поверхностном кариесе корня зуба по показаниям, следует проводить препарирование и пломбирование кариозных полостей.

В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба, близко расположенных к десневому краю, необходимо решать следующие задачи:

• защита десны от механических и химических повреждений;

• ретракция десны для создания доступа к кариозной полости;

• обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, от экссудата из периодонтальных карманов).

К. Мелконян сообщает, что при поддесневом расположении кариеса корня необходимы лоскутная операция в области причинного зуба и пломбирование полости в ходе оперативного вмешательства.

Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности:

-исключение этапа раскрытия кариозной полости;

-проведение некрэктомии без профилактического иссечения интактных тканей;

-формирование дополнительной площадки на оральной поверхности корня зуба для улучшения доступа к кариозной полости на контактной поверхности корня зуба (по показаниям);

-препарирование края корневой полости с прямоугольным уступом для предотвращения истончения краев пломбы (по показаниям);

-формирование полости овальной формы;

-создание ретенционных борозд в дентине на окклюзионной и придесневой стенках (по показаниям);

-создание скоса эмали (2-5мм), если часть полости расположена в области эмалево-цементной границы.

Вопрос выбора пломбировочных материалов для лечения кариеса корня зуба окончательно не решен. Это связано с трудностями в обеспечении доступа к корневым кариозным полостям (особенно апроксимальным), сложностями в достижении сухости операционного поля, с особенностями фиксации пломб к дентину и цементу, с наличием значительных нагрузок на сжатие-растяжение в придесневой области зуба.

В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области корня зуба считаются стеклоиономерные цементы, амальгамы, компомеры, композиты розовых расцветок (по показаниям). Рикота Ю. Н.отмечает высокую эффективность вкладок (фарфор, нержавеющая сталь) для замещения дефектов в области корня зуба.

Выводы

1. Пациентов с потерей зубодесневого соединения и рецессией десны следует динамически наблюдать с применением современных методов диагностики кариеса корня.

2. Дифференцированное лечение кариеса корня зависит от уровня развития кариозного процесса.

3. Пациентам с болезнями периодонта необходимы профилактические мероприятия, направленные на уменьшение факторов риска кариеса корня зуба.

4. И обязательно помните, что Дентовитус избавит вас от всех проблем с кариесом корня.

5. Ротовая жидкость. Методы исследования у пациентов с болезнями периодонта и слизистой оболочки ротовой полости.

Общая характеристика ротовой жидкости.

В полости рта находится не чистый секрет слюнных желез, а биологическая жидкость, получившая название ротовая жидкость. Это суммарный секрет всех слюнных желез, детрит полости рта, микрофлора, содержимое десневых карманов, десневая жидкость, продукты жизнедеятельности микроорганизмов, локализованных в мягком зубном налете, продукты распада мигрирующих в слюну лейкоцитов, остатки пищи и т.д.

Основные функции ротовой жидкости:

Защитная функция - защита от внешнего влияния и поддержка гомеостаза ротовой полости;

Минерализующая функция - минерализация эмали после прорезывания, поддержка оптимального состава эмали и восстановление при повреждениях.

Очищающая роль - механическое и химическое очищение полости рта;

Пищеварительная функция - участие в переваривании пищи;

Химический состав ротовой жидкости

Вода 98-99%; Плотные вещества 1.4-1.5%; Органические вещества 1% Осадок 70 мг/литр Секреция 0.4 мл/мин Хлориды; 2,5-3,0 г/литр Ионы кальция 40-50 мг/литр; Фосфаты 190-200 мг/литр Фтор 0.06-1.8 мг/литр Остаточный азот 100-200 мг/литр рН 6.4-7.3 Белок 2-3 г/литр Фракции белков (электрофорез)в %: альбумины 7-8 α -глобулины 11-12 β -глобулины 45 γ -глобулины 18 лизоцим 18-20

Молочная кислота 33 мг/л Пировиноградная кислота 9 мг/л Муцин 3 г/л Углеводы гликопротеинов: Гексозамины 100 мг/л фукоза 90 мг/л нейраминовая кислота 12 мг/л общие гексозы 195 мг/л глюкоза 10-100 мг/л амилаза 380 мг/л Иммуноглобулин А 190 мг/л Иммуноглобулин G 14 мг/л Иммуноглобулин М 2 мг/л мочевина 200 мг/л холестерин 80 мг/л

С помощью клинико-лабораторных методов исследования изучается: скорость нестимулированного слюноотделения (мл/мин), вязкость слюны (ед.), рН, тест тягучести, тест микрокристализации, общий белок (г/л), активность альфа-амилазы (ед/мл), содержание кальция (ммоль/л) и неорганического фосфора (мг%), активность щелочной фосфатазы (ед/л) и кислой фосфатазы (ед/л), активность лактатдегидрогеназы (е/л), концентрацию гликопротеинов (г/л) и других показателей.

1.Скорость слюноотделения (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р, 1994). Для проведения исследования нужны градуированная пробирка и секундомер. Пациенту предлагают наклонить голову к подбородку, приоткрыть рот и не проглатывать слюну, а позволять ей свободно стекать в пробирку, приставленную к нижней губе. Отмечают время начала и окончания сбора слюны (обычно 5 – 15 минут). Скорость саливации рассчитывают по формуле:

СС = V / t

где СС – скорость слюноотделения; V – объем выделившейся слюны (в мл); t – время сбора слюны (в минутах).

Нормальной скоростью нестимулированной саливации считают СС = 0,31  0,6 мл/мин, гипосекрецию диагностируют при СС = 0,03  0,3 мл/мин, гиперсекрецию – при СС = 0,61  2,40 мл/мин.

2.Вязкость слюны (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р, 1994). Для определения вязкости нужна микропипетка объемом 1,0 мл и секундомер. До начала исследования слюны микропипетку калибруют по воде:

1)насасывают в вертикально расположенную пробирку воду до метки 1,0 мл;

2)отпускают палец и позволяют воде вытекать воде из пробирки в течение 5 сек;

3)отмечают на пробирке уровень оставшейся воды, который обычно соответствует 0,08мл.

Таким образом определяют, сколько воды вытекает из пробирки за 5 сек (обычно – 0,92 мл). Для определения вязкости слюны пустую калиброванную пробирку заполняют исследуемой слюной, затем позволяют слюне вытекать из пробирки в течение 5 сек и измеряют объем слюны, вытекшей за это время. Вязкость слюны рассчитывают по формуле:

Vв	=	Вс	, из чего	Вс	=	Vв х Вв
Vс		Вв				Vc

где Vв – объем истекшей воды (мл); Vc – объем истекшей слюны (мл);

Вс - вязкость слюны (в отн.ед.); Вв – вязкость воды (в отн. ед.)

Благоприятными показателями вязкости слюны считают 1,0  4,0 отн.ед., неблагоприятными 6,0  9,0 отн.ед.

Вариант 2. Что используется на 3-й кафедре терапии. Исследование вязкости ротовой жидкости с помощью вискозиметра типа ВК-4. Принцип действия аппарата состоит в том, что путь, пройденный жидкостью в капиллярах одинакового сечения при одинаковых температурах и давлениях, обратно пропорционален внутреннему трению или вязкости. В отношении установления данного параметра ротовой жидкости это определение сводится к сравнению пути продвижения слюны и дистиллированной воды в строго одинаковых капиллярах и при одинаковых условиях. Расчёт относительной вязкости производился по формуле.

3.Определение кислотности слюны. В практике удобен индикаторный метод, который заключается в пропитывании стандартной бумажной индикаторной полоски слюной и определении ее рН по сравнительной шкале оттенков.

Более точным является ионометрический метод, для выполнения которого требуется иономер, пробирка, микрокювета и фосфатный буферный раствор (рН = 6,86). Для исследования в пробирку собирают 2-3 мл нестимулированной слюны. Прибор калибруют до и после исследования слюны при помощи буферного раствора, помещенного в микрокювету. После промывания электродов кювету заполняют 0,5 мл слюны, показания считывают с иономера и дешифрую их по калибровочным данным. Нормальным считают концентрацию водородных ионов в диапазоне рН = 6,5 ÷ 7,7.

4.Определение буферной емкости слюны. В стоматологической клинике удобно использовать специально подготовленные тестовые бумажные полоски, пропитанные кислотой и кислотно-основным индикатором. Каплю слюны из пипетки наносят на такую полоску, слюна в той или иной мере нейтрализует кислую пропитку полоски, о чем и свидетельствует изменение цвета индикатора. Чаще всего исходному кислому уровню рН = 4,5 соответствует желто-коричневый цвет, слабокислому рН = 4,5 ÷ 5,5 – зеленый цвет, нейтральному рН – синий цвет. Чем ближе к нейтральному состоянию оказывается полоска под влиянием буферных сил, тем лучше.

5.Метод определения минерализующего потенциала слюны (П.А. Леус, 1977).(Микрокристаллизация)

Минерализующий потенциал слюны косвенно оценивается по тому, образуются ли кристаллы при медленном высыхании капли слюны. Для проведения исследования нужно иметь пипетку, предметное стекло и микроскоп. Со дна полости рта пипеткой набирают нестимулированную слюну и наносят на предметное стекло. Слюна высыхает на воздухе при комнатной температуре или в термостате. Высохшие капли рассматривают в микроскопе в отраженном свете при малом увеличении (2 х 6). Характер рисунка на стекле оценивают следующим образом:

1 балл – россыпь хаотически расположенных структур неправильной формы;

2 балла – тонкая сетка линий по всему полю зрения;

3 балла – отдельные кристаллы неправильной формы на фоне сетки и глыбок;

4 балла – древовидные кристаллы средних размеров;

5 баллов – четкая, крупная, похожая на папоротник или паркет кристаллическая структура.

Таким образом оценивают каждую каплю слюны из трех и рассчитывают среднюю величину МПС. Показатели МПС от 0 до 1 считают очень низкими, от 2,1 до 3,0 – удовлетворительными, от 3,1 до 4,0 – высокими, от 4,1 до 5,0 – очень высокими. Кристаллообразующие индивидуальные свойства слюны зависят от соматического состояния и поэтому достаточно изменчивы, о чем, к примеру, свидетельствует популярность слюнного теста – аналога МПС – для домашней диагностики гормонального статуса женщины и определения дней, благоприятных для зачатия ребенка (в эти дни слюна имеет МПС = 5 баллам).

6. Методика определения теста тягучести (Леус П.А., Белясова Л.В. 1995) состоит в том, что из накопленной в течении 2 минут в подъязычной области слюны с помощью стоматологического пинцета проводится вытягивание тонких нитей. Обрывание нитей происходит на том или ином уровне, что и является основанием для выделения четырех градаций теста тягучести: резко положительный тест (обрыв нитей на уровне волосистой части головы и выше), положительный (обрыв нитей на уровне надбровных дуг), отрицательный (обрыв нитей на уровне крыльев или кончика носа ), резко отрицательный (обрыв нитей на уровне центральных зубов верхней челюсти или верхней губы) [4].

Биохимические параметры ротовой жидкости оцениваются в лабораторных условиях соответствующими методиками. Ротовую жидкость собирают в утренние часы суток, натощак, в стерильных пластмассовых флаконах транспортируют в лабораторию.

6. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острого апикального периодонтита.

КЛАССИФИКАЦИЯ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация И. Г. Лукомского (1936). Классифи­кация основана на клинических и патологоанатомических исследованиях.

КЛАССИФИКАЦИЯ И. Г. ЛУКОМСКОГО (1936)

/. Острые формы:

Острый серозный верхушечный периодонтит. Острый гнойный верхушечный периодонтит.

//. Хронические формы:

Хронический верхушечный фиброзный периодонтит. Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит. Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит. Обострившийся хронический верхушечный периодонтит. Корневая киста.

При диагнозе «обострившийся хронический верхушечный периодонтит» должна быть указана его форма, т. к. от формы патологии, в дальнейшем, зави­сит выбор метода лечения. Например: «обострившийся хронический грануле­матозный верхушечный периодонтит» или «обострившийся хронический гра­нулирующий верхушечный периодонтит». В типичных случаях, когда развитие верхушечного периодонтита связано с предшествующим воспалением или некрозом пульпы, формулировка диагноза не требует каких-либо пояснений. В тех же случаях, когда развитие верхушечного периодонтита обусловлено травмой или интоксикацией сильнодействующих медикаментов, это должно быть отра­жено в анамнезе (травматический, токсический и т. п.).

В настоящее время во многих странах мира используют международную статистическую классификацию заболеваний (МКБ-С, 1997), которая принята и в РБ.