Билет 21

Принципы лечения гнойных ран по фазам раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гипертонические растворы:

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану.

4. Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Задачи, принципы и средства транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в стационар, несмотря на то что является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), имеет большое значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин, шин, изготовленных из подручных материалов, и путем наложения повязок.

Средства иммобилизации и ее основные принципы

Транспортные шины подразделяются на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением.

Из фиксирующих наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочно-лестничные, дощатые, картонные.

К сочетающим фиксацию с вытяжением относятся шины Томаса – Виноградова и Дитерихса. При транспортировке на дальнее расстояние используются также временные гипсовые повязки.

Фанерные шины изготовляются из тонкой фанеры и применяются для иммобилизации верхних и нижних конечностей.

Основные принципы транспортной иммобилизации следующие.

Шина обязательно должна захватывать два, а иногда и три сустава.

При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно – такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.

При закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

При открытых переломах вправление отломков не производится – накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится.

Снимать одежду с пострадавшего не нужно.

Нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело: необходимо подложить мягкую подстилку (вата, сено, полотенце и т.д.).

Во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник.

Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить травму и ухудшить ее исход.

Сухая и влажная гангрена. Дифференциальный диагноз и принципы лечения.

Гангрена – одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причины: - обширные раздавливания органа

- заворот кишки со сдавлением сосудов

- длительное нахождение жгута

- тромбозы и эмболии сосудов

- облитерирующий атеросклероз

- острая и хроническая артериальная непроходимость

Виды гангрен.

Сухая гангрена – характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей. Развитие вследствии острого прекращения кровообращения сопровождается сильно ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Конечность быстро становится бледной, затем мраморно-синеватой. Исчезает чувствительность. Участок некроза быстро высыхает и появляется четкая демаркационная линия. Кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

Влажная гангрена – Некроз тканей протекает по типу калликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и выраженной интоксикации. Распадающиеся ткани черно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом. Состояние больного быстро становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза кожа синеватая с темно-красными пятнами и пузырями с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

Лечение. Определяется особенностями этиологии.

- Рассечение и удаление некротизированных тканей.

- Наложение спиртовых повязок, постановка дренажей.

- При прогрессирующей влажной гангрене производят высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса.

- При сухой ждут образования демаркационной линии.

Выполнить зондирование и промывание желудка.

Промывают желудок толстым желудочным зондом длиной 1-1,5 м, 10-13 мм диаметром. Промывание производят в сидячем положении больного или при тяжелом состоянии - в лежачем. После введения зонда промывание желудка осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. Если воронку, наполненную водой, держат выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода; если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная вода будет поступать обратно в воронку. Вначале воронку держат на уровне колен больного, наполняют ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2%-ым раствором гидрокарбоната натрия) и поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку несколько наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. После того, как верхний уровень жидкости достигает выхода из воронки, последнюю опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет поступать обратно промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз. Первая порция промываемых вод при необходимости направляется в лабораторию. Промывают желудок до чистых промывных вод из желудка. После окончания промывания воронка и зонд очищаются и кипятятся. Промывание желудка можно провести и при отсутствии толстого желудочного зонда. Больной выпивает 6-8 стаканов промывающей жидкости, и вызывают рефлекторную рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз.

Билет 22.

Диагностические и лечебные пункции в хирургии. Особенности пункции плевральной полости.

Пункция (лат. punctio — укол) — прокол стенки сосуда (чаще вены) или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу.

Диагностическая пункция

Во время пункции производится забор биологического материала (например, при взятии крови из вены), измеряется давление в крупных сосудах или в сердце, вводятся контрастные вещества для рентгенодиагностики.

Лечебная пункция

В качестве лечения во время пункции может производиться введение лекарственных веществ, извлечение избытка жидкости (например, кровопускание) или воздуха, а также промывание.

Пункция плевральной полости

Назначение:

При скоплении в плевральной полости воспалительной или отёчной жидкости часть её извлекают путём прокола с целью диагностики и лечения.

Исследовательская методика:

Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и иглой (длина 7-10 см, диаметр 1-1,2 мм, срез под углом 45 градусов). Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтил. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии.

Лечебная методика:

С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда. Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытом — на длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость. Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости 2-3 раза.

Основные принципы лечения острой гнойной инфекции.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гипертонические растворы:

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану.

4. Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу.

Показания к оперативному лечению переломов.

Оперативное лечение включает в себя две методики:

классический остеосинтез,

внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Показания:

Относительными показаниями к оперативному лечению являются

повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся:

Неудачи в плане закрытой репозиции.

Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.

Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости.

Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

Переломы надколенника со смещением и другие.

Интерпозиция (когда между отломками оказываются мягкие ткани).

Об абсолютных показаниях

говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. К ним относятся:

Открытый перелом.

Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости).

Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца).

Ложный сустав - если на отломках кости формируется замыкательная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).

Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли).

Методика внутримышечных и подкожных инъекций.

Билет 23.

Костно-суставной туберкулез. Патанатомия и фазы течения. Лечение.

форма Т. с преимущественным поражением костей и суставов, характеризующаяся длительным течением с возникновением очагов творожистого некроза в эпифизах и метафизах, разрушением суставных хрящей, образованием наружных свищей.

Возбудитель: Микобактерия туберкулозис (палочка Коха)

Этиология: Процесс чаще всего носит вторичный характер, и развивается при переносе микобактерий из первичного очага или очагов, гематогенным путем.

Клиника.

1 фаза- преартритическая. Формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава

2 фаза – артритическая. Переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита

3 фаза - постартритическая. Исход заболевания, стабилизация процесса.

Жалобы: Синдром общей туберкулезной интоксикации при положительной туберкулиновой пробе: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, усталость при ходьбе, отставание массы тела от нормы, субфебрильная температура.

Первым признаком развития процесса будет являться нарушение функции конечности, и затем боль при движении.

На рентгенограмме: Отсутствие секвестральной коробки - костная полость не имеет четких границ. Наблюдаются секвестры по типу «кусочка тающего сахара»

Лечение.

В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстановительного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции.

Диагностика злокачественных опухолей. Значение дополнительных исследований.

Диагностика злокачественных опухолей более сложная. Выделяют 4 основных синдрома:

синдром “плюс-ткань”

синдром патологических выделений

синдром нарушения функции органа

синдром малых признаков.

Cиндром “плюс-ткань”.

Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань — плюс-ткань. Ее легко выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, мышцах), иногда удается прощупать опухоль в брюшной полости.

Плюс-ткань можно определить с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, УЗИ, рентгенографии и т.д. При этом можно увидеть саму опухоль или характерные для плюс-ткани симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.)

Cиндром патологических выделений.

злокачественные опухоли имеют инфильтрирующий рост (то есть прорастают в окружающие ткани). Разрушая кровеносные сосуды, такая опухоль может вызвать:

желудочное кровотечение при раке желудка,

мажущие кровянистые выделения или маточное кровотечение (опухоль матки),

геморрагическое (кровянистое) отделяемое из соска (рак молочной железы),

кровохарканье (рак легких),

геморрагический выпот в плевральной полости (прорастание опухолью плевры, которая выстилает грудную полость изнутри),

гематурию (кровь в моче) при раке почки.

Если вокруг опухоли возникает воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки).

Перечисленные симптомы получили общее название синдром патологических выделений. Эти признаки помогают отличать опухоли: если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения — это злокачественная опухоль.

Cиндром нарушения функции органа.

Проявления этого синдрома разнообразны и зависят от местонахождения опухоли и функции органа:

кишечная непроходимость

диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота) при раке желудка

дисфагия (нарушение глотания) при раке пищевода.

Все эти симптомы неспецифичны, но часто встречаются у онкобольных.

Cиндром малых признаков.

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы:

слабость

утомляемость

необъяснимое увеличение температуры тела

похудание

плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пище, особенно при раке желудка)

анемия

повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови).

Иногда этот синдром появляется рано, являясь единственным проявлением злокачественной опухоли. Иногда же он обнаруживается позже в виде раковой интоксикации. Такие больные имеют характерный “онкологический” вид: пониженного питания (то есть худые), тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным (желтушным) оттенком, ввалившиеся глаза. Подобный внешний вид больного свидетельствует о наличии запущенного онкологического процесса.

Принципы диагностики злокачественных новообразований

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания (график вы уже могли видеть раньше), высокий риск рецидивов, в диагностике руководствуются следующими принципами:

ранняя диагностика

онкологическая настороженность

гипердиагностика.

Ранняя диагностика

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. Итак:

ранняя диагностика:

диагноз злокачественного новобразования установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания (о стадиях я уже писал). Адекватное лечение должно привести к выздоровлению.

своевременная диагностика:

диагноз выставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. Лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных.

поздняя диагностика:

установление диагноза на поздних стадиях — III и IV, когда излечить пациента принципиально невозможно.

Ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Лечение должно быть начато не позднее 2 недель после установления диагноза.

Онкологическая преднастороженность

При обследовании любого пациента и выяснении любых клинических симптомов каждый врач должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? После этого надо предпринять все усилия, чтобы подтвердить или исключить возникшие подозрения.

Осложнения в лечении переломов.

Повреждения кожи костными отломками и превращение закрытого перелома в открытый

Повреждение внутренних органов

Неправильное положение отломков и как следствие – неправильное сращение

Развитие ложного сустава

Остеомиелит костных отломков в зоне перелома

Подготовить систему для внутривенной инфузии

Билет 24.

Спинномозговая и перидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Техника и осложнения.

Спинномозговая анестезия: пункцию проводят между остистыми отростками 3-4 поясничных позвонков или 2-3. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Противопоказания: травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяса гипотензией, деформации позвоночника.

Осложнения: Головные боли, двигательные парезы, гнойный менингит.

Эпидуральная анестезия: Эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков.

Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза.

Показания: для лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно сосудистой, дыхательной систем.

эпидуральная анестезия - один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактильные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления.

Показания к применению первичных, первично-отсроченных и вторичных швов.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Актиномикоз. Возбудитель. Пути заражения и формы поражения. Клиника, диагностика и лечение.

актиномикоз - бактериальное подострое или хроническое гранулематозное нагноительное заболевание, которое медленно прогрессирует с образованием множественных абсцессов и свищевых ходов.

Такая клиническая картина может быть вызвана различными видами актиномицетов – грам-положительных бактерий рода Actinomyces, которые могут ветвиться (образовывать мицелий).

челюстно-лицевой области и шеи. Чаще болеют мужчины, преимущественно городские жители.

Заболевание развивается при проникновении в ткани актиномицет, которое сопровождается формированием специфических гранулем. В челюстно-лицевой области источником инфекции являются кариозные зубы, патологические десневые карманы при заболеваниях пародонта, затрудненном прорезывании зубов, слизистая оболочка полости рта при ее травме, миндалины, протоки слюнных желез и др. Актиномикоз возникает при снижении неспецифических защитных реакций организма и иммунитета, чаще на фоне гнойно-воспалительных процессов и травм. Актиномицеты могут распространяться в организме контактным, лимфогенным и гематогенным путями и чаще оседают главным образом в рыхлой соединительной ткани.

Клиническая картина.

Общее состояние больного в начальных стадиях заболевания изменяется мало. Температура тела субфебрильная. При длительно текущих формах актиномикоза температура тела может не повышаться. При актиномикозе челюстно-лицевой области развивается плотный слабоболезненный инфильтрат, который медленно размягчатся. Кожа обычно спаяна с инфильтратом, гиперемирована. Очаг (или очаги) абсцедируют с образованием свищей, после чего инфильтрат ограничивается, но полностью не рассасывается. Нередко наблюдается воспалительная контрактура жевательных мышц. Заболевание протекает с обострениями, которые часто ведут к распространению процесса с образованием новых очагов актиномикоза.

При торакальном актиномикозе поражаются легкие, грудная стенка, средостение; при абдоминальном — чаще всего илеоцекальный угол кишечника, передняя брюшная стенка.

Помимо локального процесса, возможны метастатическое поражение головного мозга, легких, развитие амилоидоза внутренних органов.

Диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов

исследования отделяемого из очага (обнаружение в нем друз актиномицетов), диагностической кожно-аллергической реакции с актинолизатом, других методов иммунодиагностики, рентгенологического, а в ряде случаев патоморфологического исследования. Кроме того, проводят цитологическое исследование окрашенных мазков на наличие мицелия актиномицетов, а иногда выделение патогенной культуры путем посева.

Лечение комплексное. Оно включает хирургические методы, методы повышения иммунитета путем использования актинолизата или других иммуностимуляторов (тимилин, Т-активин), стимулирующую и общеукрепляющую терапию, назначают амфотерицин В, антибиотики, сульфаниламиды, антисептические и десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от формы заболевания и локализации его очагов.

Прогноз для жизни при актиномикозе челюстно-лицевой области, как правило, благоприятный, при актиномикозе других локализаций он может быть серьезным.

Профилактика заключается в санации полости рта, устранении очагов гнойной инфекции, повышении сопротивляемости организма.

Методика измерения центрального венозного давления.

Измерение венозного давления осуществляют прямым методом. Прибор для измерения венозного К. д. состоит из сообщающихся между собой системы капельного внутривенного вливания жидкости, манометрической трубки и резинового шланга с инъекционной иглой на конце. Для разовых измерений К д. систему капельного вливания не используют; ее подключают при необходимости непрерывной длительной флеботонометрии, в процессе которой из системы капельного вливания постоянно поступает жидкость в измерительную магистраль и из нее в вену. Это исключает тромбирование иглы и создает возможность многочасового измерения венозного К. д. Простейшие измерители венозного давления содержат лишь шкалу и манометрическую трубку из пластического материала, предназначенную для однократного использования.

Для измерения венозного К. д. применяют также электронные манометры (с их помощью возможно также измерение К. д. в правых отделах сердца и легочном стволе). Измерение центрального венозного давления осуществляется через тонкий полиэтиленовый катетер, который проводят в центральные вены через локтевую подкожную либо через подключичную вену. При длительных измерениях катетер остается присоединенным и может использоваться для взятия проб крови, введения лекарственных препаратов.

Билет 25.

Острый гематогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, классификация, клиника и лечение.

Остеомиелит – это инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани, с вовлечением в процесс костного мозга, компактного вещества кости, надкостницы и нередко окружающих тканей.

Этиология: заболевание полиэтиологическое.(возбудителем чаще всего является стафилококк, реже стрептококк, пневомококк, энтеробактерии и др.) Из очагов инфекции, имеющихся в организме возбудитель заносится током крови в костный мозг, где оседает и при определенных условиях вызывает воспаление.

Патогенез: - воспалительный процесс начинается в костном мозге в виде гиперемии, отека костного мозга, как проявление серозного воспаления

- Развивается гнойная инфильтрация с развитием флегмоны

- по Гаверсовым каналам гнойно-воспалительный процесс распространяется наружу, проходит через слой кости и вовлекает в процесс надкостницу(периостит) 1,5- 3 нед.

- образуется поднадкостничный абсцесс

- при разрушении надкостницы гнойно-воспалительный процесс захватывает окружающие ткани с образованием параоссальной флегмоны

- Последующее вовлечение кожи подкожно жировой клетчатки приводит к самопроизвольному вскрытию флегмоны и образованию свища.

- Тромбоз окружающих сосудов и остит вызывают некроз и секвестрацию(кортикальную, тотальную, центральную) 1-2 мес.

- Происходит постепенное образование секвестральной коробки.

Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчиков в подростковом возрасте

Клиника: Различают 3 формы острого гематогенного остеомиелита:

- Токсическая форма(молниеносная): характеризуется преобладанием резко выраженной молниеносной интоксикации, возникающей с первых часов развития заболевания, быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих тканях еще не успевают сформироваться.

- Септикопиемическая форма: характеризуется появлением в короткий срок нескольких гнойно-деструктивных очагов сразу в нескольких костях. Нередко почти одновременно обнаруживаются метастатические абсцессы и в других органах, что обуславливает тяжелое течение заболевания. Наблюдаемая при этом бактериемия обуславливает появление новых остеомиелитических очагов.

- Местная форма: Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями воспаления и интоксикации.

Жалобы: внезапно появившаяся резкая, распирающая боль в области одного из крупных суставов. Больные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб.

Симптомы: для установления очага остеомиелита необходимо произвести осторожное поколачивание по кости. При вовлечении в процесс сустава, появляется клиника гнойного артрита: сглаживание контуров сустава, вынужденное положение конечности, болезненность, обнаружение гнойного выпота. Появление достоверных рентгенологических признаков происходит через 10-14 дней. На рентгенограмме наблюдается утолщение надкостницы, чередование участков и остеосклероза, наличие полостей, а в более поздние сроки секвестров.

Лечение: Терапия комплексная, сочетает хирургические и консервативные методы. Оптимальным хирургическим лечением считается ранее декомпрессивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Консервативные методы включают в себя антибиотикотерапию, иммунотерапия, детоксикационные мероприятия и коррекцию обменных процессов.

Методы стерилизации хирургического шовного материала.

Методы стерилизации кетгута предусматривают предварительное его обезжиривание путем помещения в банку с эфиром на 24 часа.

- Стерилизация по Клаудиусу. Сливают эфир и заливают водным раствором Люголя на 10 суток, затем раствор Люголя заменяют свежим и оставляют еще на 10 суток. После этого раствор Люголя заменяют 96% спиртом. Через 4-6 суток производят посев на стерильность.

Метод Губарева. Стерилизация кетгута спиртовым раствором Люголя. После обезжиривания эфир сливают и кетгут заливают раствором Люголя на 10 сут. После замены новым, кетгут оставляют в последнем еще 10 суток. После производят посев.

Принципы лечения гемотрансфузионного шока.

- Сердечно-сосудистые средства: строфантин, коргликон

- Антигипотонические: норадреналин

- Антигистаминные: Димедрол, Супрастин, Преднизолон

- Кровезаменители: Реополиглюкин, солевые растворы

- С целью выведения продуктов гемолиза: гидрокарбонат натрия

- Диуретики: Фуросемид, Маннитол

- Проведение двусторонней поясничной новокаиновой блокады для снятия спазма почечных сосудов

- Увлажненный кислород

- Плазмообмен с удалением 1500-2000 мл плазмы и замены ее новой.

Выполнить снятие швов с раны

Билет 26.

Способы временной и окончательной остановки кровотечения.

Методы временной остановки кровотечений.

-Наиболее надежным методом является наложение жгута.

При артериальном или массивном повреждении жгут накладывается проксимальнее места повреждения. Создается мягкая прокладка. Натягивается жгут. Необходимо указать время наложения жгута. Периодически снимают жгут во время транспортировки больного. Зимой через 30 минут, летом через 50-60 минут.

- Пальцевое прижатие артерии на протяжении

- Сгибание конечности в суставе

- Тампонада раны и наложение давящей повязки

- Временное шунтирование

Методы окончательной остановки кровотечений.

Механические

- Перевязка сосуда в ране

- Перевязка сосуда на протяжении

- Перевязка вместе с окружающими мягкими тканями

- Клипсирование

- Наложение сосудистого шва

Физические

- Диатермокоагуляция

- Лазер

- Криохирургия

Химические и биологические

- Гемостатики

Первичная хирургическая обработка ран.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

Перидуральная анестезия, показания, методика, осложнения.

Перидуральная анестезия - один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

Выполнить инструментальную перевязку раны.

Билет 27.

Перитонит. Классификация. Патогенез.Клиника.Принципы лечения и профилактика.

Перитонит- воспаление париетальной и висцеральной брюшины сопровождающееся выраженными местными проявлениями и интоксикацией.

Возбудитель: стафилококк, протей, кишечная палочка, неспоробразующие анаэробы и др.

Этиология: Ранения, чревосечения, воспаление или перфорация полых органов брюшной полости, повреждения брюшины при ушибах живота, во время операции, действие на брюшину химических антисептических препаратов, онкология (перфорация опухоли и ее распад). Большинство гнойных перитонитов развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Классификация.

- По этиологии

Гнойный перитонит

Асептический перитонит

- По распространенности

Местный – отграниченный (1 обл.), неотграниченый (2-3 обл.)

Распространенный – диффузный(3-5), разлитой (более 5)

Тотальный перитонит

Патогенез:

- развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины и сальника

-пропитывание брюшинного листка воспалительным экссудатом

-образование очагов круглоклеточной инфильтрации

-Усиление и накопление экссудата в брюшной полости. В первую очередь экссудат скапливается вокруг источника инфицирования

-Морфологические изменения в стенке желудка и кишечника проявляются утолщением, отечностью, расширением сосудов и кровоизлиянием в слизистой и серозной оболочках.

-При развившемся перитоните наступает паралич желудка. В кишечнике скапливается большое количество содержимого, которое подвергается брожению и впоследствии затекает в желудок(зияние привратника)

Все это усугубляет интоксикацию

-Нарушение микроциркуляции, регионарного кровообращения и центральной гемодинамики

-декомпенсация органов вследствие ухудшения кровообращения

Клиника: 1) реактивная фаза(12-24 часа) – нарастание воспалительных изменений. Сопровождается интенсивными болями в животе. Повышенная температура тела, тахикардия, повышенное АД. Живот втянут или умеренно вздут.

2) токсическая фаза(24-72) – тяжелая интоксикация и парез ЖКТ

Адинамия, бледность кожных покровов, ЧП 120 в 1 мин, высокая температура тела. Живот вздут. Частая рвота кишечным содержимым.

3) терминальная фаза(после 72) – крайняя степень интоксикации. Заторможенность, адинамия. Возможно развитие токсического психоза. Лицо Гиппократа. Обильная рвота с каловым запахом. Пульс оч частый, нитевидный. Живот резко вздут, болезненен. Перистальтика не прослушивается (симптом гробовой тишины)

Лечение: Оперативное. Устранение источника перитонита, санация брюшной полости и удаление гнойного экссудата, дренирование брюшной полости. Декомпрессия кишечника.

В послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, восстановление водно-эликтролитного баланса, восстановление эвакуаторно-моторной функции кишечника.

Профилактика: соблюдение санитарных норм, правил асептики и антисептики.

Фазы течения раневого процесса. Клиническая характеристика.

Клиника и течение.

Фаза воспаления – процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищение раны от некротических тканей.

-спазм сосудов, сменяющийся их расширением, транссудацией и развитием травматического отека тканей

- миграция лейкоцитов в рану и формирование вокруг зоны некроза и зоны расположения микробов лейкоцитарного вала, т.е. демаркационной зоны.

-Фагоцитоз, протеолиз.

- Расплавление некротизированных тканей.

Фаза пролиферации – образование и созревание грануляционной ткани. Развивается на 2-3 день после ранения.

- Начинается образование грануляций в дне раны. Происходит образование новых кровеносных сосудов.

- Основная роль фибробластов в течении раневого процесса – образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца.

- Здоровые грануляции должны быть ярко-красными (розовыми), зернистыми, сочными и плотными.

Фаза заживления – созревание рубцовой ткани и эпителизация раны.

Начинается через 2-4 нед.

- Уменьшение числа сосудов и клеток

- Активное формирование коллагеновых и эластических волокон

- синхронно проходит процесс эпителизаци раневой поверхности.

(степень и скорость эпителизаци определяются процессом образования грануляций)

- Восстановление иннервации происходит медленно: регенерация нервных волокон в краях раны начинается через 2-3 нед., к 6-7 мес. Волокна определяются в рубце.

Газовая гангрена. Возбудитель, особенность клиники и течения.

Острое инфекционное заболевание, вызываемое рядом микробов-клостридий (Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oede-matiens, Cl. histolyticum) которое развивается при отсутствии кислорода, в тканях организма.

Этиология и патогенез

Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы и участки омертвевшей ткани, а также плохо кровоснабжаемые ткани и не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене.

Клиническая картина

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов, некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.

Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).

Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.

Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации.

Лечение и профилактика

«Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

Методика проведения проб на совместимость крови донора и реципиента.

Проведение пробы на резус-фактор и индивидуальную совместимость обязательно перед каждым переливанием не только цельной крови, но и эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Методика проведения этой пробы: а) на чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента (но не цитратной плазмы!). Сыворотку крови реципиента получают центрифугированием или отстаиванием в пробирке в течение 1—2 ч; б) к сыворотке, нанесенной на чашку Петри, добавляют каплю крови донора величиной с булавочную головку и тщательно перемешивают; в) эту смесь (предварительно прикрыв чашку Петри верхней крышкой во избежание высыхания) помещают в водяную баню при температуре не ниже 43° и не выше 45° С на 10 мин; по истечении этого времени чашку Петри извлекают из водяной бани и просматривают на белом фоне при легком покачивании (лучше смотреть при помощи увеличительной лупы). Возможные результаты: 1) если агглютинация наступила, кровь несовместима по резус-фактору и переливание ее недопустимо; 2) если агглютинация не наступила, кровь донора и реципиента совместима и переливать ее можно.

Билет 28