9. Тромбоэмболия легочной артерии. Клиника, диагностика, лечение.

ТЭЛА - синдром, обусловленный полной или час­тичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей тромбоэмболами

Этиология и патогенез. Тромбоз вен голени, бедра и таза является наибо­лее частым источником эмболов, вызывающих ТЭЛА. Реже - тромбоз вен верхней конечности или образование тромбов в правых отделах сердца.

Эмболы могут закупоривать ветви ЛА или ее основные стволы.. В соответствии с этим разли­чают:

малую

субмассивную

массивную (две и более долевых артерии)

молниеносную, или смертельную эмболию (когда происходит закупорка основных стволов легочной артерии с выключением из кровообращения свыше 50—75% сосудистого русла легких)

МБ развивается инфаркт легкого или инфаркт­ная пневмония.

Выделяют 4 степени тяжести ТЭЛА

Малая и субмассивная ТЭЛА (I и II степени) проявляется незначительными клиническими симптомами иногда в виде инфарктной пневмонии или плеврита. Массивная тромбоэмболия (III сте­пень) сопровождается тяжелым шоковым состоянием, а молниеносная (IV степень) развивается, когда из кровообращения выключается более 50% ар­териального русла легкого, обычно заканчивается смертью в течение не­скольких минут.

Клиника. Классическими симптомами являются внезапное ощущение нехватки воз­духа (тахипноэ, диспноэ), кашель, тахикардия, бол и в груди, набу­хание шейных вен, цианоз лица и верхней половины туловища, влажные хрипы, иногда кровохарканье, шум трения плевры, повышение температуры тела, коллапс.

В зависимости от степени тяжести эмболии выделяют легочно-плевральный, кардиальный и церебральный синдромы.

Легочно-плевральный синдром чаще при малой и субмассивной ТЭЛА, т. е. при окклюзии её периферических ветвей или одной долевой. Он проявляется одышкой, болями в груди (чаще в нижних отделах ее), кашлем, иногда сопровождающимся вы­делением мокроты с примесью крови.

Кардиальный синдром более характерен для массивной тромбо­эмболии. Для него типичны тахикардия, набухание шейных вен, боли и ощущение тяжести за грудиной, усиленный сердечный толчок, грубый систолический шум. Расщепление II тона указывает на развитие выражен­ной легочной гипертензии. Нередко наблюдается повышение центрально­го венозного давления, шок, потеря сознания. Достаточно часто единст­венным симптомом при исследовании сердечно-сосудистой системы ока­зывается тахикардия. ЭКГ может выявить признаки ишемии миокарда правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки пучка Гиса, нарушение ритма.

При анализе газов крови выявляется дыхательный алкалоз, гипоксия, гипокапния (снижение концентрации кислорода и углекислоты в артериаль­ной крови). При более тяжелой степени эмболии или прогрессировании ее возникает ацидоз, нарастает гипоксия.

Церебральный синдром связан с гипоксией мозга; чаще наблю­дается у пожилых пациентов; проявляется потерей сознания, судорогами, гемиплегией, непроизвольным выделением мочи и кала.

Диагностика ТЭЛА включает определение ЭКГ, газов крови, рентгенограмму и ангиограмму со­судов легких, дуплексное сканирование вен таза и нижних конеч­ностей и КТ-ангиографию ЛА , определение содержания Д-димера в крови. Детальное инструментальное исследование при подозрении на ТЭЛА целесо­образно проводить после предварительного болюсного введения 5000 ЕД нефракционированного гепарина.

Рентгенологическое исследование недостаточно информативно. Наиболее важными признаками являются высокое стоя­ние диафрагмы, затемнение в базальных сегментах (ателектаз, инфарктная пневмония), плевральный экссудат.

Селективная ангиография легочной артерии (ангиопульмонография) позволяет наиболее достоверно поставить диагноз, так как этот метод высокочувствителен и специфичен. На ангиограммах выявляют­ся прямые признаки тромбоэмболии легочной артерии: изображение тром­ба, внутрисосудистые дефекты наполнения, обусловленные его наличием, полная обтурация сосуда с расширением его проксимальнее закупорки и от­сутствие контуров сосуда дистальнее расположения эмбола.

Наиболее перспективным методом диагностики ТЭЛА становится КТ-ангиография легоч­ных артерий. При КТ-ангиографии можно выявить тромбы в просвете легочной артерии, а также измене­ния в ткани легкого (инфаркты), экссудат в плевральной полости, изучить состояние сердца (тромбы в его полостях, постинфарктный кардиосклероз или аневризма). Для определения источника эмболии целесообразно иссле­довать вены таза и конечностей с помощью дуплексного ультразвукового сканирования.

Лечение. Основная цель - восстановление кровотока в ЛА. Необхо­димо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, придать возвышенное положение верхней части тела больного внутривенного капельного (или с помощью инфузомата) введения гепарина. Суточная доза ге­парина составляет 30 000—40 000 ЕД. Гепаринотерапия позволяет предот­вратить нарастание тромбов. Такой режим лечения поддерживают в течение 7—10 дней. Затем переходят к лечению непрямыми (оральными) антикоагу­лянтами продолжительностью до трех месяцев.

Одновременно с этим проводят интенсивную терапию при периодиче­ском измерении центрального венозного давления.

При I степ- Необхо­димо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, придать возвышенное положение верхней части тела. СД 30-40 тыс ЕД. – 7 -10 дней

При субмассивной эмболии (II степень) наряду с указанными мероприя­тиями целесообразно назначить сердечные и антиаритмические средства, антибиотики для профилактики инфекции. При массивной тромбоэмболии (III степень) -гепаринотера-пию целесообразно дополнить тромболитической тера­пией, Ангиопульмонография и реканализация (раз­рушение) эмбола катетером с целью улучшения кровотока в соответствую­щей артерии. Противошоковые мероприятия .

При массивной эмболии, на фоне тяжелого шока, возмож­но оперативное удаление эмбола — эмболэктомия или иэндоваскулярное удаление эмбола специаль­ными отсасывающими тромбы катетерами+ им­плантация в нижнюю полую вену кава-фильтра, задерживающего эмболы.