Патогенез.

Патогенез зависит от этиологического фактора, вызвавшего гепатит.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Пути передачи вирусов гепатита- парентеральный, половой, вертикальный.

Ни один из вирусов гепатита в обычных условиях, не оказывает прямого повреждающего действия на гепатоциты. Отсутствие функциональных и морфологических на­рушений в печени у носителей вируса гепатита В — признак того, что прямого цитопатического действия вируса нет. Повреждение печени опосредованно им­мунными механизмами.

В норме под влиянием различных факторов происходит дистрофия гепатоцитов, изменяется их АГ состав. Активация Т-хелперов приводит к выработке В-лимфоцитами АТ. Эти антитела уничтожают гепатоциты. Одновременно активируются Т-супрессоры, подавляющие выработку АТ.

При внедрении вируса в клетку меняется АГ состав её мембраны. Против вируса и изменённой мембраны вырабатываются АТ. Заражённые гепатоциты уничтожаются вместе с вирусом.

При наличии врождённого или приобретённого иммунодефицита антител вырабатывается меньше, заражается вирусом большее количество гепатоцитов, уничтожаются они не полностью. ДНК вируса встраивается в геном гепатоцита и персистирует. Под влиянием различных факторов ДНК вируса активируется, синтезируются чужеродные белки – АГ. Процесс повторяется. Возникает обострение.

Патогенность вируса играет важную роль:

• Так, вирусы отдельных штаммов чаще вызывают молниеносный или хронический активный гепатит.

• При смешанной ин­фекции, вызванной вирусами гепатитов В и D, течение ге­патита более тяжелое; гибель клетки происходит без участия каких-либо иммун­ных механизмов.

• Иногда после трансплантации печени по поводу терминальной стадии хронического гепатита В быстро развивается тяжелое пораже­ние печени, гистологическая картина которого получила на­звание фиброзирующий холестатический гепатит; на фоне мощной иммуносупрессивной терапии, необходимой для профилактики от­торжения трансплантата, вирус гепатита В может напрямую повреждать действие на гепатоциты.

Морфологически для всех вирусных гепатитов характерны диффузная ин­фильтрация печеночных долек малыми лимфоцитами, ино­гда с примесью плазматических клеток и эозинофилов, де­генерация, баллонная дистрофия и некроз гепатоцитов. Для гепатитов С и D кроме того характерна жировая дистрофия гепатоцитов. Для гепатита Е характерен выраженный холестаз.

Алкогольный гепатит.

Окисление этанола происходит в 2 стадии – I -до ацетальдегида, II- до уксусной кислоты. В окислении участвуют: алкогольдегидрогеназа, каталазная система и микросомальная система.

В печени возникает жировая и баллонная дистрофия, некроз гепатоцитов и в итоге ин­фильтрация печени нейтрофилами и лимфоцитами:

• Коллагеногенез и усиленный синтез жирных кислот в печени стимулируется большим количеством лактата, образующегося при окислении алкоголя.

• Гипоксия гепатоцитов, находящихся вокруг центральных вен, возникает из-за того, что употребление большого количества алкоголя значительно увеличивает потребность печени в кислороде.

• Гепатомегалия развивается вследствие увеличеня клеток в объёме, поскольку у них в эндоплазматическом ретикулюме увеличивается количество микросом. В результате этого процесса возникает временная толерантность человека к высоким дозам алкоголя.

• Нарушается синтез белка в печени. Так как во-первых, при утилизации большого количества алкоголя образуется большое количество ацетальдегида; во-вторых, имеется гипоксия гепатоцитов.

• Тельца Меллори образуются при денатурации белка в клетках печени. Послед­ние представляют собой перинуклеарные эозинофильные включения. Тельца Меллори — характер­ный, но не патогномоничный признак алкогольного гепа­тита: их обнаруживают также при ожирении, еюноилеоанастомозе, декомпенсированном сахарном диабете, болезни Вильсона.

• Иммунокомпетентную гибель гепатоцитов вызывают антитела, которые вырабатываются к тельцам Меллори.

Основные виды алкогольного поражения печени:

1. жировая дистрофия печени. При этом печень увеличена, плотная, желтоватая, с жирным блеском. Гепатоциты переполнены крупными каплями жира, оттесняющими ядро к мембране. Накопление жира в печени связано с нарушением окисле­ния жирных кислот, усилением их захвата и этерификации с образованием триглицеридов и снижением синтеза и секре­ции липопротеидов. Жировая дистрофия печени развивается у большинства злоупотребляющих алкоголем. Она обратима при отказе от алкоголя и далеко не всегда приводит к алкогольному гепа­титу или циррозу печени.

2. Алкогольный гепатит считают основным предшественником цирроза печени: вос­палительная инфильтрация паренхимы и некроз гепатоцитов при нем сменяются фиброзом, который приводит к на­рушению строения печеночной дольки.

3) Алкогольный цирроз печени начинается с появления перивенулярного фиброза.

Они могут встречаться изо­лированно, но гораздо чаще выступают как стадии одного процесса. Как правило, у одного больного обнаруживают признаки всех трех видов поражения.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Развитие хронического ауто­иммунного гепатита (прежние назва­ния — аутоиммунный хронический активный гепатит, люпоидный гепатит) связано с нарушением клеточного им­мунитета, приводящим к разрушению гепатоцитов.

В патогенезе имеют значение:

• наследственная предрасполо­женность к аутоиммунным заболеваниям,

• экзогенные факто­ры, избирательно поражающие печень (различные химические вещества или вирусы - после острого вирус­ного гепатита А или В).

Аутоиммунную природу болезни подтверждают:

1. наличие аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных, к гладким мышцам и другим аутоантигенам);

2. преобладание в воспалительном инфильт­рате иммунокомпетентных лимфоцитов CD8 и плазматических клеток;

3. высокая рас­пространенность у больных и их родственников других ау­тоиммунных заболеваний (например, хронического лимфоцитарного тиреоидита, ревматоидного артрита, аутоиммун­ной гемолитической анемии, неспецифического язвенного колита, хронического гломерулонефрита, инсулинозависи-мого сахарного диабета, синдрома Шегрена);

4. обнаруже­ние у больных гаплотипов HLA, связанных с аутоиммунны­ми заболеваниями;

5. эффективность глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.

Клеточный иммунитет играет важную роль в патогенезе:

• Гепатоциты могут раз­рушаться под действием лимфоцитов, сенсибилизирован­ных к белкам их мембраны.

• Наблюдается высокая активность цитотоксических Т-лимфоцитов при сниженной активности Т-супрессоров.

Гибель гепатоцитов увеличивает количество аутоантигенного материала. Иммунная система активируется и всё происходит вновь. При значительном повреждении печени страдает дезинтоксикационная функция - т.о. большое количество чужеродного антигенного материала поступает в циркуляцию. Нарушение белковосинтетической функции приводит к синтезу парапротеинов, которые тоже обладают антигенными свойствами. При их соединении с антигенами образуются ЦИК, способные оседать в разных органах и тканях. Описаны антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам (а именно к актину), микросомальным ан­тигенам печени и почек, растворимому печеноч­ному антигену, а также к рецепторам асиалогликопротеидов («печеночному пектину») и другим мембранным белкам ге­патоцитов.

Морфологически для хронического аутоиммунного гепатита характерны некроз гепатоцитов, воспале­ние и фиброз печеночной паренхимы с постепенным разви­тием цирроза печени и печеночной недостаточности.

Патогенез внепеченочных проявлений гепатита. Избыток антигена приводит к образованию мелких циркулирующих иммун­ных комплексов, которые откладываются в сосудистой стен­ке и активируют комплемент. В результате у некоторых боль­ных возникают иммунокомплексные аллергические реак­ции, в том числе крапивница, отек Квинке, лихорадка и арт­рит. Отложе­ние иммунных комплексов на базальной мем­бране клубочков может вызвать гломерулонефрит с нефротическим синдромом. В результате отложения иммунных комплексов в стенках мелких и средних артерий у некоторых больных развивается узелковый периартериит.