6.2.2.3. Лицевое предлежание
Это один из наиболее частых вариантов разгибательных предлежаний. Оно возникает уже в начале родов или в их процессе, когда лобное предлежание переходит в лицевое. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания- те которые устанавливаются еще во время беременности (например при наличии врожденного зоба , или опухоли шеи плода подбородок отходит к грудке). Гораздо чаще встречаются вторичные лицевые предлежания , т.е такие которые развиваются в процессе родового акта, при наклонения в родах матки в сторну-в этих случаях головка отклоняется к подвздошной кости противоположной стороны , во время схватки туловище принимает прямое положение, головка опускается ниже, но лобная часть может задержаться, и подбородок при этом отодвигается от грудки . В большинстве случаев имеется, вероятно, несколько причин, способствующих образованию лицевого предлежания.
Диагностика лицевого предлежания основана на результатах наружного исследования (углубление между запрокинутой головкой и спинкой плода). При аускультации сердцебиение плода выслушивается яснее всего не со стороны спинки, а со стороны выпяченной грудки. Таким образом при первой позиции затылок будет прощупываться над симфизом слева , мелкие части будут справа, сердцебиение будет выслушиваться также справа; при второй позиции-слева.
Внутренее исследованме-можно пропальпировать части лица – нос, рот, подбородок.
Исследования, данных УЗИ.
При влагалищном исследовании проводят дифференциальную диагностику с ягодичным предлежанием, при котором находят крестец и копчик, а при лицевом – подбородок, надбровные дуги, ротовое отверстие с твердыми валиками десен. Можно также ввести палец в имеющееся на передней части углубление. Если оно представляет собой рот плода, введенный палец не представляет собой никакого препятствия, ясно прощупываются края верхней ниижней челюстей, язык, твердое небо; конец пальца ощущает сосательные движения плода, извлеченный палец будет чистым. При ягодичном предлежании введенный в задний проход палец встречает сопротивление жома прямой киши; извлеченный палец может оказаться испачканным меконием. Вид и позицию определяют по спинке плода (спинка кпереди – передний вид, кзади – задний) и подбородку (подбородок кзади – передний вид, кпереди – задний).
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде (спинка кзади, подбородок кпереди).
Биомеханизм родов при лицевом предлежании:
разгибание головки, в результате которого головка устанавливается лицевой линией в одном из косых размеров входа в малый таз- эта линия идет от лобного по спинке носа через середину рта к подбородку, далее разгибание становится максимальным и проводной точкой становится подбородок плода. В отличии от нормальных родов головка в полости таза не совершает своего внутреннего поворота, а опускается до дна таза и здесь только начинается ее поворот;
внутренний поворот головки, после которого лицевая линия устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, подъязычная область упирается в нижний край лонного сочленения (точка фиксации);
сгибание головки, в результате которого вслед за подбородком над промежностью выкатываются рот, нос, глаза , лоб и затылок;
внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки роисходит так же, как при затылочном предлежании.
Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок.
Прорезывается головка небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру, окружность эта равна 33 см, что почти соответствует окружности прорезывающейся в малом косом размере головки при переднем виде затылочного предлежания (32 см).
Конфигурация головки при лицевых предлежаниях-долихоцефалическая,чёреп резко вытянут спереди назад. Родовая опухоль располагается на губах, веках и подбородке, нередко заходя на область шеи, причем может отекать и щитовидная железа. Лицо обезображивается отеком и точечными мелкими кровоизлияниями, вследствие чего оно принимает багровую окраску. Отек губ затрудняет сосание при первых прикладываниях новорожденного к груди. В первые дни после родов новорожденный держит головку в разогнутом состоянии.
Точкой фиксации будет подъязычная область, где расположены, сосудистые и нервные пучки шеи, здавление которых не безразлично для плода (асфиксия, парезы).
При родах в лицевом предлежании очень редко возможно отклонение от вышеизложенного биомеханизма, когда головка поворачивается подбородком кзади (образуется передний вид); роды при этом становятся невозможными, так как головка удерживается лонной дугой. Плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, а головка упирается лбом в лоно. Таким образом резко запрокинутая назад головка должна покинуть полость таза одновременно с плечевым поясом, что невозможно.
Течение родов при лицевом предлежании характеризуется: ранним излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, большей продолжительностью родов, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде. Головка плода проходит через костное кольцо таза соответственно вертикальному размеру (9,5-10 см) и после рождения имеет специфическую конфигурацию с родовой опухолью, расположенной в области лица.
Ведение родов выжидательное с интенсивным контролем за состоянием плода, динамикой родовой деятельности, продвижением головки плода по родовому каналу. В периоде изгнания, когда поворот подбородка плода кпереди слишком затягивается , рекомендуется уложить роженицу на тот бок, куда отклоняется подбородок; в этом случае провисание затылка повлечет за собой более скорый поворот подбородка кпереди.
При появлении отклонений в течении родов необходимо пересмотреть тактику и закончить роды операцией кесарева сечения.
Рисунок Передне-головное предлежение.Головка во входе
Рисунок 1Переднеголовное предлежание. 1-головка у дна таза; 2-первая точка фиксации (переносье) и сгибание головки; 3- вторая точка фиксации затылочный бугор- у копчика. Начало разгибания головки.
Рисунок 2Разгибательное предлежание головкию а-переднеголовное; б-лобное; в-лицевое.
Рисунок Конфигурация головы при переднеголовном предлежании.
Рисунок Прорезывание головки при переднеголовном предлежании.а-сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б-разгибание головки вокруг второй точки фиксации.
Рисунок Наружное исследование при лицевом предлежании
Рисунок Конфигурация головки при лобном предлежании
Рисунок Прорезывание головки при лобном предлежании
Рождение головки в лицевом предлежании
Передний вид, задний вид
Рисунок Лицевое предлежание.Головка во входе
.
Рисунок Вертикальный размер, которым устанавливается головка при заднем виде лицевого предлежания.