2. Рак лёгкого: классификация, диагностика, лечение.

опух эпител происх, развив в сл обол бронха, бронхиол и слиз бр желез. Различ: железист (аденокарцинома, малодифф), плоскокл(с орогов, без орогов, малодифф), недифф (крупноклет, мелкоклет). Различ: -централ рак( в крупн бронх), -периферич (в субсегм бронх и бронхиолах). Классиф: По стад: 1) ограничен опух крупн бронха или небольш опух мелких бронхов без пораж плевры и призн метастазир. 2) такая же опух как и в 1ст, или больших разм, но без проростан плеврал листков+ налич одиночн метастаз в ближ рег л\у. 3) опух выход за пред легк, врост в один из соседн орг (перикард,диафрагма)+ множествен метаст в региое л\у. 4) опух с обширн распроостр-ем на гр ст, средост, диафрагму, с обширн регионарн и отдален метаст. TNM: Т-первичн опух, То-нет призн первич опух, Тis- неинвазивн рак, Т1-опух 3см или < по наибольш d-ру, Т2- разм по наибольш d-ру >3см, вызыв ателектаз, Т3- опух люб разм с распространен на прилежащ орг,Тх- Ds подтвержд цитологич исслед-ем мокроты, но не обнаруж Rg или бронхоскопич. N-регион л\у, Nо- нет призн пораж л\у, N1- пораж перибронхиал и гомолатерал л\у корня , N2- пораж л\у средостен, Nх. M-отдаленн метаст, Мо- нет призн, М1- есть призн отдал мет. Клин: кашель+мокрота, кр\харкан, боли в гр кл-ке, ↑t, появл боли в плечев поясе и наруш-е чувс-ти. Дс-ка: 1.клиника, 2.Rg: смещ сердеч-сос тени в стор пораж, ателектазы; тень в прикорневой зоне и в средостен, ↑л\у,. Периф рак- кругл тень в легк, им ровн очертания. Можно отметить распад. 3. бронхологическое обслед-е: эндоскопич осмотр бронхов, биопсия для цитолог и гистолог. 4 хир-е мет дс-ки – биопсия узлов над ключиц, медиастиноскопия. Мокроту исслед повторно не менее 5р. 5.Бронхоспирометрия- изучение дыхат полноценн-ти кажд легк. 6. Проф ФЛГ гр кл. Леч-е: П\пок к хир леч: 1.множеств мет в л\у средост,2.отдаленн мет, 3.пораж плевры с выпотом, 4. синдр верхн пол вены или парез возвратн n, 5.мелкоклет низкодифф рак . +проростан опух в сосед орг. При раке показ удаление всего легк или его доли. Лобэктомия- при периферич или экзофитн централ раке, исход из сегмент бронха без мет в трахеобронхиал и бронхопульмонал л\у. При нижних лобэктомиях – удал бифуркационн л\у. Лучев терап: - радикальная (при п\показ к операц и удовлет сост больн с небольш опух 1-3стад), - паллиативная ( при 3-4стад опух, у больн с синдр сдавления верх пол v или с болев синдр . При распростр плоскокл илли железист раке—лучев тер+ химиотер (циклофосфан, 5-фторурацилон). При пораж плевры—повторн пункции выпота.

3. Пульсирующая гематома: диагностика, объём медицинской помощи. При ран арт может образ-ся пульс гемат. Бол гем, сдавлив сосуд, способ-т остановке кровот. При налич пульс гемат иногда рана сосуда тромбир и гемат теряет сообщ с просв арт. В ряде случаев пульсир гемат прорыв наружу, по ходу ранев кан, вызыв обил кровотеч или нагн. Часто превращ в артер или артерио-венозную аневризму. Леч небол гематом консерв: местно холод и давящ повязка, анальг. При бол гематом -эвак жид крови путем пункц с послед налож давящ повяз. Можно: разрез, перевяз сосуд в ране. В случ возобнов кровотеч показ вскрыт гемат, перевяз кровот сосуда или налож сосуд шва. При нагноен - вскрытие и дренир-е.

4. Сифонная клизма: диагностическое и лечебное значение. Относ к промыват процедурам толст киш. Принадлежности: воронка на 1л, соедин с резин трубкой длин 1-1,5м диаметром 10мм, резин наконеч 20-30см(можно использ толст желуд зонд). Техника: На лев боку с согнут в коленях ног, под таз подклад клttyre и судно. Наконеч смаз вазелин и вводят на 20-30см ч\з прямую в сигмовид киш-ку. Воронку удержив выше уровня таза пац, заполняют водой (25-35С) и подним выше.Вода в киш-> воронку опуск ниже кушетки->вылив содержим->снова заполн воронку чист водой и так еще 10-15раз(10-15л воды), до прозрач промывных вод. Показ-я:отсут эф от очистит клизм и слабител-х, удален из киш продуктов усилен брожения или ядов в-в(уремия), удал слизи и гноя при хр поражен, мех киш непроход для устран или подготов бол-го, диагностич цель. При отсут выдел, пузыр газа, кал масс с промывн водами вероятн ОКН лев половин увелич. Противопок-я:подозрен при ОКН на тромбоз или эмболию сос брыжейки, перитонит, остр и воспалит пораж толст киш, распадающ опух толст киш, послеоперац период при опер на орган брюш пол, остр аппенд.

Билет №13

1. Спаечная болезнь: классиф, пока, консер и хирур леч, виды операций. з/б, возник при образ спаек и сращений в брюш пол в резул операт вмешательств, травм, возд инород тел и нек лекарств в-в. Клас: • по эт признаку: врожд, травматич, спонтан, послеоперац и комбинир сращения; • по макроскопич: 1) плоскостные; 2) перепончатые; 3) шнуровид (тяжеобразные); 4) тракцион; 5) сальниковые сращения; • по распростран: 1) огранич или одиноч; 2) множеств или распростр; 3) сплошные; • по топографо-анатомич типу: 1) париетал; 2) висцеропар; 3) висцеро-висцеральные – между орг; 4) смеш. По клин теч: остр, интермитирующ, хр. Леч: консерв тер – спазмолит с аналгет в/м, сифонная клизма, в/ве введ кристалл, белк, коллоид преп, глюкозо-калиево-инсулиновых смеси. Продолж не более 2 ч; - эффект – полное исчезн болей и в покое, и при пальпации, вздутия живота, обильное отхожд газов и стула. Хирургич. Показ: неэффект консерв тер, явная механич причина ОКН. Объем операции: – лапаротомия, рассечение спаек, резекция омертвевших кишок, интубация кишечника по Ю.Л. Шалькову (назогастроинтестинальная); - при огранич спаечном процессе (отдельные висцеро-париентальные спайки с перегибом кишки) – видеолапароскопическое рассечение спаек. При хр форме выпол операцию Нобля (эпликация путем проведения лигатур ч/з брыжейку кишки).

2. Аневризма брюш аорты: клин, диагн, леч. локальн или диффузн расшир-е просвета, превыш N-й диаметр в 2р и >. По этиолог: 1.врожден (б-ньМарфана, фиброз дисплазия), 2.приобрет: -невоспалит з\б (атеросклероз, п\о, травматич) –воспалит (tbc,сифилис). Больш-во им атеросклеротич генез. По морфолог: -истинн (пораз ст сос патологич пр-ссами,струк сос ст сохранн), -ложн (стенка=рубцов соед тк). По форме: мешотчатые и веретенообразн. При аневриз—резкое замедл скорости кр\тока, его турбулентности. По клин теч: 1.неосложненн,2.осложненн (разрыв аневризматич мешка, тромбоз, инфицир-е) 3.расслаивающ-ся. Осн прич А бр аорты- атеросклероз. По локализ: 1тип- А проксимал сегм бр аорты с вовлеч висцерал ветвей, 2. А инфраренального сегм без вовлеч бифуркации, 3. А инфраренал сег с вовлеч бифуркац и подвздошн аа, 4.тотальное пораж-е бр аорты. По разм: -малые (dдо6см),-больш (d>6см). Клин:боли в жив, в околопупоч обл, непрерыв ноющ или приступообр. Мог иррадиир в пахов, пояснич обл. Чув-во усилен пульсации в жив, ощущ тяж в эпигастрии, вздутие. ↓апп-т, появл тошнот, рвота, отрыж,запоры, похудан. Может протек бессимпт. При пальпац жив –чаще слева вверху- пульсирующ обр-е плотн,б\б. При ауск- над образ-ем систол шум, проводящ-ся на бедренн аа. Дс-ка: УЗИ,МРТ. –полостное обр-е округл формы. +ангиография (методикаСельдингера). Осложн: разрыв,кр\теч в забрюшинн пр-вошок. Леч-е: резекция аневризмы с протезиров-ем бр аорты. Эндоваскулярное протезир-е: проведение эндопротеза в аорту ч\з артериотомическое отв в бедренн а. при помощ спец проводника с гемостатическим клапаном. Прогноз: неблагопр, почти все больн погиб в теч перв 3лет от разрыва аневризмы.

3. Поврежд мочев пузыря и прям кишки: классиф, симпт, объём медиц помощи. При травм за счет перфор отлом костей, преоблад внебрюш поврежд. Разрывы моч пузыря чаще одиночные, небол размер, неправ формы. При нестабильн переломах таза возмож отрыв моч пузыря от уретры. Поврежд: сквозн, слепые, касател, ушибы стенки пузыря. При широк ранев отверст-истечение мочи из раны. Внутрибр ранен (признак-отсут позывов на мочеисп-ложн анурия-в теч.многих часов.,при пальцевом исслед-и прям кишки-нависан передн стенки из-за скоплен жид-ти в дугласов простр, симп-мы раздраж брюш,симп Зельдович-обьем мочи при катетериз превыш обьем пузыря) опасны разв мочев перитон. Д-ка: восход (ретроградн) цистограф. Внебрюшин ранен-жалобы на бесплодные позывы к мочеиспуск., задержка мочи,боль,припухл надлобков. обл, инфильтр клетчат промежн,ягодиц. При катетериз-небол объем мочи с примес кр.Д-ка: цистограмма., восход. цистография. Для устранен.остр.задержки мочи-надлобков пункция моч.пузыря,остановка кровотечения,ПХО раны, цистотом, ушиван изнутр со стор слиз однорядн непрерыв кетгутовым швом,цистостома,дренирование околопузырн кл-ки по Буяльскому-Мак-Уортеру ч\з запират отврс или по Куприянову(под лонным сочленением сбоку от уретры)

4. Микротрахеостомия: показания, техника выполнения. Введен в просвет трах или бронх катетера малого диаметра(до2мм) ч\з прокол перед стенки шейн отд трах с целью санац бронх дерева. Показ:гнойно-деструктив зб легк(остр и хр абсцессы, гангрена легк, бронхоэктатич б-нь, бронхоплевральн свищи). Техника:горизонтал полож, гол запрокин, под плеч пояс валик. Местн анестез 0,25% новок над ярем выемкой грудины строго по сред лин надсек кожа и толст иглой типа Дюфо пунктир трах. Слиз трах орош ч\з иглу 2% р-ом лидок, ч\з просвет иглы в трах вводит полихлорвиниловый или тефлонов катетер.Глубина погруж кат определ локализ пат процесса. При билатеральном пораж –над бифуркацией, при одностор – вводит в главн бронх соответ стор(под контр бронхоскопа). Положень контролир R-ген вводя 2-3мл йодолипола. Санац тах бронх дерева осущ ежечасным орошен слиз ч\з катет комбиниров р-ми, содержащ а\септик, а\б, протеолит фермен.

Билет №14

1. Мезентериальный тромбоз: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Остр наруш кровообр в брыжееч сос-х развив вслде эмболии арт или тромбоза брыж арт и вен. Чаще пораж верх, реже ниж. Этиол: причиной тромбоза явл измен сосуд стенки (атеросклероз или артрит). Развитие тромбоза мезентер вен возмож при налич гнойн процессов в брюш пол (пилефлебит), портал гипертензии, при сепсисе, травмах. Патог: вслед наруш мезентер кровообр наступ ишемия ст кишки, в кот развив тяж деструктивно-некротич изм, варьирующ от ишемич до геморрагич инфаркта. Клин: нач внезапно, интен боли в эпигаст или околопуп обл. При тром ниж брыж арт боли в лев ниж квадранте живота. Тошнота, рвота, частый жид стул с примесью неизмен кр. Далее вздут живота, отсут перистал, задерж стула, рвота, живот болезн, язык сухой, напряж мышц бр стенки. Выраж лейкоцитоз. Диагн: Rg:в просвете тон киш горизонт ур жид. Латероскопия – раздут киш петли легко перемещ в вышележ отделы живота. Селективная ангиография – отсут венозной фазы и пролангир артер фазы. Леч: хирургич – иэндартерэктомия, резек верх брыж арт с протезиров или имплантац ее культи в аорту. При гангрене – резекция в пределах здоровых тканей.