32.Острый аппендицит. Лечение. Осложнения после операции.

33.Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диагностика и лечение. 34.Острый аппендицит. Классификация. Клиника и дифференциальная диагностика. Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппендикса.

Аппендикулярные симптомы:

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой с-м)

4. Бартолье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в пр. подвзд. обл.

8. Брендо - боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев. ребро (у берем.)

+ перитонеальные симптомы:

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по бр. стенке)

- Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)

- Cremasterica - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.

Клиника. Диагностика. Лечение

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр. подвзд. обл., может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом.

Двухфазные изменения во времени:

2. Перитонеальный: - интоксикация; - лицо Гиппократа; - обложен язык. Живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера). - напряжены мышцы; - пальпаторная боль; - притупление в отлогих местах; - ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный: - температура (39, 38, 37); - лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.

+ пальцевое исследование прямой кишки.

Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.

Клиника острого аппендицита:

Зависит от:

1. расположения ЧО: справа-слева; сверху-снизу; забрюшинно.

2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже - перитонит, др. осложнения.

3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное.

4. от клинической формы о. аппендицита:

1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом;

2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая;

3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;

4) с инфильтратом; 8) с перитонитом.

Возрастные и ситуационные характеристики:

• У детей: - редко до 2 лет;

- слабые пластические свойства брюшины;

- маленький сальник;

- трудно обследовать;

- преобладают общие симптомы;

- часто токсические формы;

- трудно дифференцировать от пневмонии;

- выбор обезболивания.

У беременных: - изменяется положение Ч.О.;

- трудно определить напряжение мышц;

- есть условия для перитонита;

- труден диагноз в родах;

- можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;

- после операции возможен выкидыш.

У стариков: - дряблость мышц;

- смазаны все симптомы;

- чаще деструкции;

- трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой кишки;

- после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

    Острый аппендицит. Типичная клиническая картина острого А. характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром А. начинаются внезапно. В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1—2 сут.) — в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Боль в животе не дает больному уснуть, но интенсивность ее обычно невелика; характерно уменьшение болей в положении на правом боку. В первые часы заболевания могут возникать тошнота и рвота. Стул и газы часто задерживаются. Значительно реже наблюдаются жидкие испражнения (преимущественно при тяжелой интоксикации). Температура тела повышается до 37,5—38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90—100 ударов в 1 мин, АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим. При осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.

    В течении острого А. выделяют ранние и поздние периоды заболевания. В зависимости от времени, прошедшего с начала болезни, различают: острый А. в первые 2—3 сут. (может сопровождаться явлениями местного перитонита); острый А. с явлениями общего перитонита (в большинстве случаев развивается начиная с 3-х суток заболевания, но при перфорации или гангрене отростка возникает и раньше); острый А., осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата. В начальном периоде острого А. воспалительный процесс, как правило ограничен только самим отростком. В благоприятных случаях приступ может закончиться на 2—3-й сутки: температура тела нормализуется, боли в животе исчезают, остается умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, восстанавливается аппетит. Однако и при стихающем приступе острого А. больной должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

    Иногда на 3—4-е сутки от начала острого А. может образоваться аппендикулярный инфильтрат. Он формируется при отграничении воспалительного процесса припаявшимися петлями кишечника, большим сальником и париетальной брюшиной. Ко времени образования инфильтрата состояние больного несколько улучшается, температура тела снижается до субфебрильной. Боли в животе нерезкие, тянущие и локализуются преимущественно в правой подвздошной области, где при пальпации определяется мало смещаемое и болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Через несколько дней образование, пальпируемое в брюшной полости, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Через 3—4 недели пальпировать инфильтрат все труднее, а затем он не определяется. К этому времени нормализуются температура тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Инфильтрат увеличивается в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, который может прорваться в брюшную полость и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Иногда наступает расплавление стенки слепой кишки и абсцесс опорожняется в ее просвет; при этом у больного отмечаются жидкие, повонные испражнения, после чего резко снижается температура тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма.

    У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойство при осмотре мешают отличить активное мышечное напряжение от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней брюшной стенки. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь брюшной стенки, затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию начинают с левой подвздошной области, переходя к правой по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют специальные методы обследования — одновременную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естественного или медикаментозного сна, во время которого легко выявляют пассивное мышечное напряжение и локальную болезненность, симптом Блюмберга — Щеткина, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц.

    У лиц старше 60 лет клинические проявления) строго А. обычно мало выражены. С самого начала заболевание у них может протекать ареактивно, даже при выраженной деструкции отростка. Больные, как правило, жалуются лишь на незначительную боль в гипогастрии. Температура тела остается нормальной или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Напряжение мышц живота в правой подвздошной области выражено слабо, а боль при глубокой пальпации незначительна. Даже лейкоцитоз чаще бывает небольшим, однако отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Клиническая картина заболевания бывает настолько стертой, что часто больные обращаются к врачу, когда в брюшной полости отчетливо определяется инфильтрат. У людей пожилого возраста инфильтрат может не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях может быть решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии.

    Клиническая картина острого А. может в значительной степени зависеть от положения червеобразного отростка. Чаще всего он располагается в правой подвздошной ямке, однако при подвижной слепой кишке может находиться и в других отделах, в частности под печенью, в малом тазу и левой подвздошной области. По отношению к слепой кишке различают следующие основные варианты положения червеобразного отростка (рис. 2): нисходящее (тазовое) — отросток располагается книзу от слепой кишки и может спускаться в полость малого таза; восходящее — конец отростка повернут кверху, а сам он лежит либо впереди (переднее положение), либо позади слепой кишки (ретроцекальное положение); медиальное — кнутри от слепой кишки.

    Отличительные особенности острого А. наиболее выражены при ретроцекальном положении отростка. В этих случаях интенсивная боль и болезненность в правой поясничной области заставляют подозревать развитие забрюшинной флегмоны или абсцесса рядом с правой почкой или восходящей кишкой. Состояние больных, вполне удовлетворительное в самом начале заболевания, быстро ухудшается и становится тяжелым уже к исходу первых суток: температура тела повышается до 38—39°, пульс учащается до 100 ударов в 1 мин, появляется озноб. Даже при деструктивном ретроцекальном аппендиците живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. В связи с этим нередко диагноз ставят несвоевременно, и больной с опозданием попадает в стационар. Заподозрить острый ретроцекальный А. можно при наличии положительного симптома Пастернацкого справа, особенно при уменьшении болей при сгибании правой ноги в тазобедренном и коленном суставах. Попытка выпрямить и поднять правую ногу, как правило, приводит к усилению болей в правой поясничной области. Нередко при остром ретроцекальном А. в моче обнаруживают эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры.

    Своеобразно протекает острый А. у беременных, начиная с 5-го месяца беременности, что обусловлено смещением слепой кишки увеличенной маткой кверху, а также изменением реактивности организма. В связи с этим боли локализуются значительно выше, а напряжение мышц и другие симптомы острого А. могут быть выражены слабо.

    У женщин часто приходится отличать острый А. от воспаления придатков матки, внематочной беременности, апоплексии яичника. При воспалении придатков наиболее интенсивные боли локализуются в нижней части живота, отдают в крестец и возникают часто вскоре после менструации. Правильный диагноз у большинства больных удается установить на основании данных влагалищного исследования.

    Лечение А. хирургическое. Общепринятой тактикой лечения острого А. является ранняя операция. На догоспитальном этапе помощь больному острым А. ограничивается назначением постельного режима, запрещением приема пищи и жидкости. Применение слабительных средств и грелок крайне опасно, т.к. это может способствовать развитию перитонита. Категорически запрещено также назначение анальгетических препаратов, в т.ч. наркотических анальгетиков, до окончательного решения вопроса об операции. Транспортировать больного в стационар следует только в положении лежа.

    При установлении диагноза острого А. требуется немедленная операция независимо от того, сколько времени прошло от начала заболевания. Исключение составляют случаи с резко отграниченным плотным инфильтратом. Таким больным назначают строгий постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия, местно (в первые дни) применяют холод на правую подвздошную область, а затем переходят к тепловым процедурам, благодаря чему нередко удается добиться обратного развития симптомов с полным исчезновением инфильтрата. Увеличение размеров инфильтрата, ухудшение состояния больного на фоне проводимого консервативного лечения свидетельствуют о развитии абсцесса, что заставляет прибегнуть к неотложному оперативному вмешательству — вскрытию и дренированию гнойника. Вскрытие аппендикулярного абсцесса производят по возможности внебрюшинным доступом, а также через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

    Больным острым А. без признаков перитонита хирургическое лечение проводят немедленно, без какой-либо подготовки. При наличии разлитого перитонита операцию выполняют после предоперационной подготовки (см. Предоперационный период). Молодым худощавым пациентам при отсутствии признаков перитонита операционное вмешательство может быть произведено под местной анестезией. В остальных случаях, а также детям раннего возраста и беспокойным больным показана общая анестезия.

    Операция при остром А. в большинстве случаев заключается в удалении червеобразного отростка (аппендэктомия). При распространенных формах перитонита (диффузном и разлитом) необходима срединная лапаротомия, что позволяет провести тщательную санацию и дренирование всех отделов брюшной полости.

35.Рак ободочной кишки. Выбор метода хирургического лечения. 36.Рак ободочной кишки. Классификация. Клиника и диагностика. Рак толстой кишки — наиболее распространенный вид рака желудочно-кишечного тракта. Шанс возникновения колоректального рака составляет 5% у каждого человека старше 70 лет. Часто появление колоректального рака отмечают у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Симптомы. Включают ректальное кровотечение, изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстой кишки характеризуется меньшей симптоматикой, а также скрытой кровью в стуле и анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующие признаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле, изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиеся в острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.

Диагностика. Основными диагностическими методами служат эндоскопия и рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы. Однако существуют еще дополнительные способы. Для выявления синхронных повреждений и полипов следует оценивать толстую кишку целиком. Рентгенографию грудной клетки выполняют для обнаружения поражений, локализованных в грудной клетке, сканирующую КГ — для идентификации повреждений печени и глубины ректальной карциномы. Функциональные печеночные пробы используют для диагностики патологических процессов, локализованных в печени. Определение карциноэмбрионального антигена применяют для выявления послеоперационного рецидива.

Хирургическое лечение. Кишечник должен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительных препаратов и дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качестве слабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), а также антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенное введение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалении кишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами и любой зоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжение оставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину, равную 2-5 см. В случае обструкции кишки, пораженной карциномой, производят немедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургические методы включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичную резекцию с колостомией и субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Выбор операции зависит от локализации процесса и состояния больного. Некоторые хирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорации кишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегмента кишки и обычно выполняют колостомию.

Стадии и прогноз. Обусловлены: 1) глубиной пенетрации стенки, 2) вовлечением регионального лимфатического узла и 3) наличием отдаленных метастазов. Классификация стадий заболевания представлена либо модификацией классификации Дьюка (Duke),-либо TNM, которую предпочитают большинство хирургов.

Адьювантная (вспомогательная) химиотерапия. В последнее время успешно используют 5-фторурацил/левамизол или 5-фторурацил/лейковорин у больных, перенесших операцию, связанную с полным удалением опухоли. Общеизвестно, что третья стадия заболевания (Tj-Tj, N,, М₀) подлежит лечению.

Врачебный контроль. Отмечают появление случаев рецидивов карцином у 70% больных по истечении 2 лет, у 90% — спустя 4 года. Больные, которые ранее подвергались лечению по поводу злокачественного новообразования, составляют группу высокого риска. 

Послеоперационный врачебный контроль включает выполнение функциональных печеночных проб, определение уровня карциноэмбрионального антигена, проведение рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, радиографического изучения с использованием бариевой клизмы, ректального обследования и исследования кала на скрытую кровь.

37.Острый парапроктит. Клиника. Диагностика и лечение. 38.Хронический парапроктит. Клиника. Диагностика и лечение. Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.

Этиология.

Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Лечение острого парапроктита.

1. Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.

2. Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.

Лечение хронического парапроктита и свищей:

1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.

2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Парапроктит (paraproctitis. греч. para около + prōktos задний проход + -itis) — воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в стенке прямой кишки. Воспалительные процессы околопрямокишечной клетчатки, обусловленные заболеваниями предстательной железы, уретры, бульбоуретральных (куперовских) желез, женских половых органов, костей таза, позвоночника и др., к парапроктиту относить не следует.

 По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический П. По течению воспалительного процесса П. делят на острый, хронически рецидивирующий и хронический, являющиеся, по существу, стадиями единого процесса. По глубине, на которой располагается воспалительный очаг, различают подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктит, а по отношению к стенкам прямой кишки — ретроректальный, боковой и подковообразный парапроктит, при котором процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние П., почти исключительно подкожные, встречаются редко.

 Входными воротами инфекции (чаще смешанной микрофлоры с преобладанием кишечной палочки) в подавляющем большинстве случаев являются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, в которые открываются устья анальных желез. Воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, распространяясь по клетчаточным пространствам (см. Прямая кишка, Таз). Возбудители инфекции могут проникать в клетчатку и при других заболеваниях дистального отдела прямой кишки — проктите, геморрое, анальных трещинах, реже при микротравмах слизистой оболочки прямой кишки, повреждении стенки кишки во время операции и др.

 Клиническая картина. Острый неспецифический парапроктит в типичных случаях проявляется болью в промежности, чувством дискомфорта во время акта дефекации, повышением температуры тела. При подкожном П. обнаруживаются гиперемия кожи и воспалительный инфильтрат. При более глубоком, ишиоректальном П. общие расстройства выражены сильнее, а местные изменения удается обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (см. Ректальное обследование). Для пельвиоректального П. характерна картина тяжелого общего заболевания; в первые дни болезни при пальцевом исследовании не всегда выявляют имеющийся глубокий инфильтрат, долгое время могут отсутствовать боли. При распространении гнойного воспалительного процесса на несколько клетчаточных пространств таза возможно развитие тазовой флегмоны. Крайне редко высокорасположенный гнойник самопроизвольно вскрывается в брюшную полость.

Тяжело протекает П., вызванный анаэробной флорой. Анаэробный П. характеризуется быстрым распространением процесса, выраженной инфильтрацией тканей, не всегда имеющей четко определяемый центральный очаг воспаления. Наблюдаются снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела.

Острый П. может закончиться выздоровлением, если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке кишки, послужившего входными воротами инфекции. В остальных случаях развиваются хронически рецидивирующий П. или хронический П. с формированием свища прямой кишки.

Неспецифический хронически рецидивирующий парапроктит проявляется периодически остро возникающим нагноением в околопрямокишечной клетчатке при отсутствии наружных свищей. Причиной рецидивов может быть не полностью закрывшийся дефект стенки кишки, через который происходит постоянное инфицирование околопрямокишечной клетчатки, или наличие в клетчатке латентной инфекции. Рецидив может возникнуть также под влиянием провоцирующих факторов (травма, воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда нежный поверхностный рубец в области дефекта кишки нарушается и происходит повторное инфицирование клетчатки или активизация латентной инфекции. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия.

Хронический неспецифический парапроктит характеризуется наличием свища прямой кишки, который имеет внутреннее отверстие (в стенке кишки); встречается также несколько свищевых ходов и наружных отверстий. В стенке кишки и клетчаточных пространствах таза обнаруживаются перифокальные воспалительные и рубцовые изменения. В течение длительного времени единственным симптомом заболевания являются гноевидные выделения из наружного отверстия свища, которое может располагаться на коже промежности, ягодичной области, бедра, на стенке влагалища. По отношению к волокнам сфинктера прямой кишки различают свищи простые — интрасфинктерные (подкожные и подслизистые); транссфинктерные — чрессфинктерные; сложные — экстрасфинктерные (высокие). У 70% больных, страдающих свищами прямой кишки, в анамнезе отмечаются обострения воспалительного процесса, каждое из которых может повлечь за собой образование новых свищевых разветвлений, гнойных полостей, рубцовых изменений в стенке кишки и мышцах.

Специфические парапроктиты встречаются чрезвычайно редко. Сифилитический П. развивается медленно — вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий ее просвет. При распаде гуммы на стенке кишки формируется характерная гуммозная язва (см. Сифилис).

Лечение в ранней стадии острого П. проводят антибиотиками, сульфаниламидами, назначают микроклизмы с раствором колларгола, ромазуланом, настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические процедуры. Показаны щадящая диета с исключением раздражающих пищеварительный тракт продуктов, препараты, регулирующие стул и облегчающие дефекацию, витамины и др. При формировании гнойника проводят оперативное лечение. Анаэробный П. лечат по тем же принципам, что и газовую гангрену (см. Анаэробная инфекция). Для лечения специфических П. применяют препараты направленного действия (см. Актиномикоз, Сифилис, Туберкулез).

Особенности парапроктита у детей. Л. у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. К факторам, способствующим развитию П. у детей, относятся запоры, поносы, травмирование слизистой оболочки прямой кишки и заднего прохода инородными телами, мацерация кожи промежности, воспаление слизистой оболочки прямой кишки на фоне энтеровирусной инфекции: несколько реже развитию П. способствуют дивертикулы прямой кишки, глистная инвазия, операции на промежности и органах таза.

Наиболее часто у детей встречается подкожный острый П., реже — подкожно-подслизистый, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Клиническая картина острого П. зависит от распространенности процесса и стадии его течения. У новорожденных и детей первого года жизни на первый план выступают общие симптомы: беспокойство при изменении положения и пеленании, отхождении газов и акте дефекации, повышение температуры тела до 38°, отказ от еды. К концу первых суток появляются местные симптомы. При подкожном П. определяется инфильтрат, локализующийся рядом с прямой кишкой. Подслизистый инфильтрат обнаруживается при ректальном исследовании; на 2—3-й сутки обычно появляется гноетечение из заднего прохода. При ишиоректальном П. также выявляется инфильтрат, который не имеет четких границ. Ранним признаком этой формы являются остро возникшие общие симптомы, а со вторых суток — обильное отделение слизи из заднего прохода. При пельвиоректальном П. инфильтрат можно выявить с помощью бимануального исследования через прямую кишку и переднюю брюшную стенку. Осложнением острого П. является формирование прямокишечно-промежностных и прямокишечно-влагалищных свищей, через которые постоянно или периодически выделяются гной, газы, иногда кал. Характерно формирование полных чрессфинктерных свищей.

Профилактика включает правильный гигиенический режим ребенка, рациональное вскармливание, предупреждение вирусных и гнойничковых заболеваний.

39.Геморрой. Этиология. Патогенез. Клиника. Оперативное лечение. Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Основные факторы возникновения геморроя:

1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;

2. Длительные периоды стояния;

3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;

4. Портальная гипертензия;

5. Диарея (например, при язвенном колите).

Также возникновению геморроя способствуют:

• врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),

• сидячий или стоячий образ жизни,

• вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.

Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

Профилактика геморроя:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:

• подъемы тяжестей

• одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации

• тщательный туалет перианальной области после дефекации

2. Избегать венозного застоя:

• не находится долго в одном положении (сидя или стоя);

• людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.

Классификация.

По этиологии:

1. Врожденный (или наследственный);

2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

1. Наружный геморрой (подкожный);

2. Внутренний геморрой (подслизистый);

3. Межуточный (под переходной складкой)

По клиническому течению:

1. Острый;

2. Хронический.

Осложнения:

1. Кровотечение;

2. Выпадение геморроидальных узлов;

3. Тромбоз геморроидальных узлов;

4. Инфекционные осложнения

Степени тяжести внутреннего геморроя:

1. Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;

2. Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;

3. Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.

Основные симптомы:

1. Перианальный зуд;

2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);

3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Наружный геморрой.

Клиническая картина.

Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения.

Внутренний геморрой.

Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Осложнения.

1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.

2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.

3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.

4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.

Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода.

Диагностика.

1. Наружный осмотр;

2. Пальцевое исследование;

3. Осмотр в зеркалах;

4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

1. Щадящая диета.

2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.

4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.

7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:

раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование

40.Рак прямой кишки. Классификация. Клиника и диагностика. Оперативное лечение. ТNM классификация.

Т	Первичная опухоль
ТХ	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Тis	Преинвазивная опухоль не определяется
Т1	Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2	Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3	Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4	Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

N Регионарные лимфатические узлы.

NХ	Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0	Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1	Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2	Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов