
- •3. Острый гнойный мастит. Этиология. Клиника. Лечение.
- •7. Хронический абсцесс легкого. Клиника и лечение.
- •8. Рак легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. 9. Рак легкого. Лечение- оперативное, комбинированное. Первичный рак
- •10.Острый гнойный плеврит. Классификация. Клиника. Диагностика.
- •12.Врожденные пороки сердца. Методы хирургического лечения наи- более распространенных пороков. Аппараты искусственного крово- ообращения. Классификация
- •I. Затрудненный выброс крови из желудочков (например, стеноз аорты, клапанный стеноз a, pulmonalls и коарктация аорты)
- •II. Шунты слева направо («белые пороки») (например, неосложненный дефект перегородки и оап)
- •III. Шунты справа налево ( «синие пороки» -тетрада, ткс, общий артериальный ствол, атрезия трехстворчатого клапана)
- •I. Хирургическое лечение: существуют четыре фактора, формирующие условия для безопасного проведения операции
- •II. Послеоперационный период. Важны следующие моменты:
- •I. Врожденный стеноз аорты
- •II. Надклапанный стеноз аорты, особый тип аортального стеноза
- •III. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
- •IV. Коарктация аорты
- •V. Аннулярные сужения сосудов
- •VI. Перерыв (локальная аплазия) дуги аорты
- •VII. Врожденная патология митрального клапана
- •VIII. Синдром гипоплазии левого сердца
- •I. Дефекты межпредсердной перегородки (дмпп)
- •II. Частичный дефект предсердно-желудочкового канала (дефект типа ostlum prlmum при дмпп или частичный дефект упругости эндокарда)
- •III. Полный (открытый) предсердно-желудочковый канал
- •IV. Дефекты межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •V. Открытый артериальный проток
- •I. Тетрада Фалло (Fallot)
- •II. Транспозиция крупных сосудов (ткс)
- •III. Атрезия трехстворчатого клапана
- •IV. Стеноз a. Pulmonalis
- •14.Врожденные и приобретенные заболевания аорты. Клиника. Диагностика и лечение.
- •I. Врожденный стеноз аорты
- •II. Надклапанный стеноз аорты, особый тип аортального стеноза
- •17.Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.
- •19.Варикозное расширение вен нижних конечностей. Патогенез, клиника и диагностика. Принципы лечения. Варикозное расширение вен
- •21.Химические ожоги и рубцовые структуры пищевода. Клиника и лечение. Повреждения пищевода.
- •Лечение.
- •22.Рак пищевода. Этиология. Клиника и дифференциальная диагнос- тика. Лечение. Рак пищевода
- •24.Лечение кровоточащих язв желудка и дпк. Дуоденальная пептическая язва
- •29.Рак желудка. Классификация. Клиника и диагностика. 30.Рак желудка. Диагностика и лечение. 31.Предоперационная подготовка и лечение больных после операций на желудке. Новообразования желудка
- •32.Острый аппендицит. Лечение. Осложнения после операции.
- •Метастазирование.
- •Симптоматика ректального рака.
- •Диагностика.
- •Скрининговые тесты.
- •Лечение.
- •Виды операций при раке прямой кишки.
- •Комбинированное лечение.
17.Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.
Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (симптом канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.
Существенную информацию о локализации патологического процесса дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре - на поражение подвздошных артерий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию обнаружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85 % больных облитерирующим атеросклерозом пульс не определяется на подколенной артерии, а у 30 % - и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15 %) может быть изолированное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.
Избирательное поражение дистальных артерий является причиной того, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь исчезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6-25 % практически здоровых людей пульс на тыльной артерии стопы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком является отсутствие пульса на задней большеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариабельно.
Функциональные тесты. Симптом плантарной ишемии Оп-пеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4-6 с. Позднее были внесены изменения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удерживать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро занять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполнения вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддаются цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообращения в процессе лечения.
Проба Гольдфлама. В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп.
Проба Ситенко - Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообращения время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.
Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех случаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.
Установить степень ишемии больной конечности помогают реография ультразвуковая допплерография, транскутанное определение рО2 и pСо2 нижних конечностей.
Для облитерирующих поражений характерны снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности.
18.Тромбозы и эмболии артерий. Клиника острой недостаточности артериального кровоснабжения конечностей. Принципы лечения.
Тромбы, возникающие в зоне быстрого кровотока (артерии), обычно серого цвета и первично состоят из тромбоцитов. В отличие от этого тромбы, возникающие в сосудах с относительно медленным кровотоком (вены), красного цвета и первично состоят из фибрина и эритроцитов.
Обстоятельства, связанные с возникновением тромботического диатеза
I. Повреждение клеток эндотелия
А. Иммунные васкулиты.
1. Системная красная волчанка.
2. Болезнь Бюргера.
3. Гигантоклеточный артериит.
4. Болезнь Такаясу.
5. Васкулит с антикардиолипиновым фактором.
II. Гиперкоагуляция (не соответствующее ситуации отложение фибрина)
А. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.
Б. Дефицит антитромбина III.
В. Дефицит белков С и S.
Г. Дисфибриногенемия.
III. Стаз
А. Застойная сердечная недостаточность.
Б. Повышенная вязкость.
В. Длительное пребывание на больничной койке.
Г. Неврологическая патология с утратой мышечного насоса.
Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Клинический диагноз ТГВ широко известен своей неопределенноетыр и поэтому несколько объективных тестов являются диагностическими маркерами. Контрастная флебография все также остается тестрм, отвечающим критериям золотого стандарта (табл. 21.1).
|
Тесты |
Точность |
|
|||||
|
Вены голени |
Проксимальные вены |
Способность локализовать тромбоз |
|
||||
|
Допплеровское УЗИ |
- |
± |
± |
|
|||
|
Фибриноген с радиоактивной меткой |
+ |
- |
± |
|
|||
Импедансная плетизмография |
- |
+ |
- |
|||||
Двухмерное сканирование |
± |
+ |
+ |
Профилактика тромбоза глубоких вен
Метод |
Эффективность |
Безопасность |
Постоянное амбулаторное наблюдение |
? |
+ |
Терапия варфарином |
+ |
(-) Кровоточивость |
Декстран |
+ |
(-) Аллергические реакции, ЗСН |
Полная гепаринизация |
+ |
(-) Кровоточивость |
Мини-дозы гепарина |
? |
+ |
Устройства для прерывистой компрессии |
+ |
+ |
Лечение тромбоза глубоких вен
В настоящее время разработано три подхода к лечению ТГВ (табл.21.3). Терапия должна быть строго индивидуализирована и должна учитывать те конкретные обстоятельства, при которых развился патологический процесс. После операции больного помещают в больничную кровать на несколько дней, пока тромбы не прикрепятся плотно к стенке вены. Больной получает антикоагулянтную терапию; длительность терапий минимум 3 мес после эпизода острого ТГВ, но часто и до 6 мес пос,ле тромбоза крупных венозных стволов. Терапия начинается с внутривенного введения гепарина, начальная доза примерно 100 ед./кг, затем проводится поддерживающая внутривенная гепаринотерапия с тем, чтобы удерживать парциальное тромбопластиновое время (ПТВ) на показателе, в два раза превышающем норму. Терапия варфарином per os может быть начата одновременно с введением гейарина, и адекватный коагулянтный эффект достигается на фоне незначительного удлинения протромбинового времени по сравнению с контрольным. Терапия гепармном может быть быстро сведена на нет введением протамина сульфата, в то время как для быстрого устранения эффекта варфарина необходимо введение свежезамороженной плазмы или криопреципитата, или назначение витамина К для несколько более медленной нормализации системы свертывания крови.
Таблица 21.3. Методы лечения тромбоза глубоких вен
Вид терапии |
Безопасность |
Эффективность |
Сохранение венозных клапанов |
Антикоагулянтная терапия |
- |
+ |
- |
Тромболитическая терапия |
- |
+ |
+ |
Операционная тромбэктомия |
± |
± |
+ |
Перекрытие просвета v. cava inferior
Перекрытие просвета v. cava inferior используется в попытке предотвратить тромбоэмболию легочной артерии (табл.21.4). Показанием к перекрытию просвета нижней полой вены является эпизод(ы) тромбоэмболии легочной артерии на фоне противопоказания к антикоагулянтной терапии, повторные случаи тромбоэмболии легочной артерий при проведении адекватной антикоагулянтной терапии и как профилактический метод при повторной тромбоэмболии a. pulmonalis после проведения эмболэктомии. Относительное показание для перекрытия просвета нижней полой вены, это ситуация с выраженным бедренно-нодвздошным ТГВ на фоне противопоказаний к антикоагулянтной терапии.
ДРУГИЕ ТИПЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
Поверхностный тромбофлебит. При этом патологическом процессе отмечается асептический тромбоз поверхностных вен. На нижних конечностях это обычно связано с варикозно расширенными венами и становится опасным только тогда, когда тромбы продолжаются в общую бедренную вену. Терапия обычно поддерживающая, предполагает постельный режим, теплое обертывание, противовоспалительные средства. Поверхностный тромбофлебит на, верхних конечностях обычно вторичен по отношению к внутривенным введениям лекарств. Удаление вен показано в том случае, если тромбофлебит становится гнойным.
Тромбоз подключичной вены. Тромбоз подключичной вены возникает в связи с двумя обстоятельствами. Первое связано с введением катетера. В этом случае показано удаление последнего, Тромбоз v:;subclavia может развиться также в рамках синдрома верхней апертуры грудной клетки непосредственно после какого-нибудь физического усилия («тромбоз физического усилия»). В этом случае показана тромболитическая терапия, которая дает эффект; вслед за этим часто необходимо выполнить резекцию I ребра.
Тромбоэмболия легочной артерии
У пациента с тромбоэмболией a. pulmonalis отмечается боль в груди, кашель, одышка и нарушение дыхания. Кровохарканье отмечается позже и связано с развитием инфаркта легкого. Немедленно выполняют рентгенографию грудной клетки и ЭКГ для исключения другой патологии. При исследовании газов артериальной крови выявляется Ро ниже 60 мм рт. ст., а также снижение РСО . После введения катетера Свана—Ганца в a, pulmonalis давление в этой "артерии часто повышено, а давление заклинивания часто нормальное или сниженное (табл. 21.5).
Диагностический тест |
Безопасность |
Точность информации |
Вентиляционно-перфузионное сканирование |
+ |
± |
Легочная ангиография |
- |
+ |
Лечение. Существуют три метода лечения тромбоэмболии легочной артерии. Первый заключается в проведении антикоагулянтной терапии, что и используется в большинстве случаев. Применение гепарина препятствует распространению тромба и позволяет силами собственной тромболитической активности организма больного постепенно лизировать троМб. Экзогенная тромболитическая терапия эффективна при растворении недавно образовавшегося сгустка крови, но, к сожалению, чревата значительными геморрагическими осложнениями. Легочная эмболэктомия на операции показана больным с выраженной декомпенсацией кровообращения. Операция сопровождается летальным исходом в 50% случаев, если осуществляется открытым способом. Недавно стала развиваться трансвенозная методика эмболэктомии из a. pulmonalis, но ее эффективность еще не подтверждена должным образом.