1. Бей и 3. С., Овчарова П. А. Клиника и лечение афазий.— Со­фия, 1970, —С. 10—33, 75—102.

2. КричлиМ. Афазиология. — М„ 1974. — С. 27—51.

3. Луркя А, Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973, —С. 168—171, 292—307."

4. Л у рвя А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М., 1975.— С. 67—98, 103—128.

5. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С, Циег- коеой, — м., 1975, — с. 16—70.

6. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Циег- ковой,—м., 1979. —с. 15—59, 79—110, 156—161.

7. Цветков а Л. С. Восстановительное обучение при локальных по­ражениях мозга.— М, 1972.— С. 10—14, 34—46.

8. Цаеткова Л. С. Афазия и восстановительное обучеиие/УВеегкик Московского университета, сер. 14 «Психология», — 1981. — № — С. 3—14«

Часть il.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ

Глава II.

теоретические основы, задачи И ПРИНЦИПЫ восстановительного обучения

1. Научные основы и задачи восстановительного обучения

Известный советский психолог Л. С. Выготский писал, что решение проблемы о возможностях и путях восстановления психических функций во все времена было тесно связано с решением проблем о сущности психических функций и их локализации в головном мозге, т. е. оно находилось в зависи­мости от тех представлений в психологии, физиологии и невро­логии о строении и распаде психических функций, об их моз­говых механизмах, которые имели место в данный период раз­вития науки. Таким образом, решение каждой из указанных трех важнейших проблем (строение и нарушение психических функций, локализация ВПФ в головном мозге, возможность и пути их восстановления) находилось в зависимости от реше­ния двух других.

Развитие учения о возможностях и путях восстановления ВПФ и речи при афазии можно также разделить условно на два этапа. К первому этапу относится весь XIX в. и первая треть XX столетия, когда восстановление речи при афазии и других психических функций считалось невозможным. Такое фатальное представление было связано с психоморфологнче- ской концепцией прямой локализации психических функции в узких участках, «центрах» коры головного мозга, а также представлениями о психических функциях как врожденных по происхождению и неизменных и неразложимых далее по сос­таву отдельных «способностей». Это и приводило к представ­лениям о полной невозможности восстановления ВПФ.

Школа узкого локализационизма возникла на рубеже XVIII н XIX столетий и просуществовала до первой четверти XX века. Теория ее исходила из представлений ассоциаиизма, которые господствовали в психологии того времени.

Непосредственным толчком к развитию идей узкой лока­лизации психических процессов послужили открытия известных исследователей: французского анатома П. Брока (1861) и не­мецкого психиатра К. Вернике (1872). Открытие факта о якобы возможной локализации ВПФ в ограниченных участках мозга положило начало «открытию» многих других так назы­ваемых «центров» психических функций. Были открыты «цент­ры письма» (Экснер), «счета» (Геишен), «понятий» (Шарк°- Бродбент) и т. д.

Сторонники учения узкого локализационизма пытались по- все психические процессы не результат работы _казать, ^ЧТ°_{0М; а} только отдельных его участков, и, опираясь ^озга » ^ц дсихоморфологпзма, соотносили психическую функ- ка ⁿ°^{3VI 11} бедственно с каким-либо участком мозга, цню непоц _{псиХОМО}рфологизма возник в результате бурного ^^рИЗН психологии, неврологии, физиологии и других облас- развития^^ ^ результате чего возникло новое учение о лока- _тей зна _п^_{ихИЧССКИ}х процессов в головном мозге, которое лизаиии^ _мо из противоположных идей. Представители это- ^ИСХ°^Дв'ого учения— ангилокалнзацноннзма— считали, что эле* ^Н°ппые психические процессы локализуются в ограничен- ^МСйТучастках мозга (зрение, слух, чувствительность), сложные являются результатом работы всего мозга в целом, все которого они рассматривали как эквипотенциональные Равноценные, неспецифическис), что нарушения психических функций и эффект восстановления зависят от массы, а не от локализации поражения мозга.

Проблема путей и возможностей восстановления ВПФ не лучшим образом была решена и сторонниками антилокализа- цнонизма, которые считали восстановление возможным лишь путем викариата, т. с. перемещением функции в другое полу­шарие, либо полностью невозможным в случае поражения большой массы мозга.

Принципиальный пересмотр этой негативной позиции о вое- становлении ВПФ был проделан советскими психологами в содружестве с физиологами, неврологами, дефектологами и др. в период второй мировой войны, когда десятки и тысячи бойцов с черепно-мозговыми ранениями нуждались не только в лече­нии, но и в восстановлении нарушенных ранением таких психи­ческих функций, как речь, счет, конструктивная деятельность и др. Этот период и стал началом второго этапа развития учения о восстановлении ВПФ. В это время советские исследо- • ватели впервые с принципиально иных научных позиций подо- шли ^к практике восстановления ВПФ. Ими был разработан новый путь восстановления психических функций —путь .пере- |^Е2!!к^функциональных систем методом переобучения. Он ^ардинально отличался от существовавших ранее путей восста­новления—расторможения и викариата. Психоморфологическая нцепция к тому времени была дискредитирована как научная' в пя^{Ва восстановлени}я ВПФ успехами, отмечавшимися тогда зиоло^ЛИЧНЫХ °^^ластях знания —в психологии, неврологии, фи- совет^{ГИИ> де}Ф^{ект0Л0гии}> морфологии мозга и т. д. Создание ^ния^КНП_Л^{ПСИХОЛОГами и} Ф^{изиологами} нового пути восстанов- пер_есм ^{и ст}ало возможным лишь на основе коренного

Ций в Г^{3 осн}°вных теоретических и методологических пози- ^сДвиги ^ТИХ,°б^ластях знания, который произвел принципиальные так « _в ^ак^^в Учении о строении и законах нарушения ВПФ, ^СТало на "^^ед5^{тавлен1,ях} об их связях с головным мозгом, что учнои основой восстановительного обучения.

Современная отечественная психология стоит на поз и и общественно-исторического происхождения ВПФ, которые як * ются продуктом исторического развития и имеют сложно^ n^⁴ хофизиологическое строение, Это является первой особенност⁰" психических функций человека —не только высших, но _{и Э}^Ь|° ментарных, таких, как тональный (звуковысотный) слух, ф^⁶' мэтический слух и др., которые также имеют социальную |J^e> роду происхождения. *

Второй особенностью психических функций человека яв^ ется прижизненное их формирование путем усвоения общеч^' всческого, общественного опыта, откладывающегося в предм_ет* ной деятельности, продуктах труда, языке, формах обществен ной жизни людей.

Далее, советские психологи убедительно показали, что у свое, ние социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической деятельности, нельзя рассматривать как простой процесс овладения готовым содержанием. Развитие, психических процессов проходит ряд этапов, и лишь после при- жизненной истории формирования они становятся сложными психическими процессами. Это является третьей особенностью ВПФ. Поэтому психические процессы следует понимать не как элементарные «свойства» или «способности», далее неразложи­мые, а как системы, имеющие историческое происхождение и сложное многоуровневое и многозвенное строение. И наконец, известно, что все сложные формы психической деятельности — произвольное внимание и логическая память, смысловое вос­приятие и отвлеченное мышление и другие — являются резуль­татом усвоения общественно сформированных форм деятель­ности и имеют опосредованное строение, в котором главная роль принадлежит речи. Речь переводит строение и осуществ­ление ВПФ на новый, более высокий уровень. Слово может замещать предметы и явления в их отсутствие, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Это является четвертой осо­бенностью ВПФ.

Таким образом, психические функции рассматриваются в настоящее время как общественно-историческое образование по происхождению, опосредованное по строению и произволь­ное по протеканию. Они представляют собой развернутые Ф°Р' мы предметной деятельности, возникающие на основе элемен­тарных сенсорных и моторных процессов, которые затем свер­тываются, интериоризуются, превращаясь в «умственна действия». В опосредовании ВПФ решающая роль принадл жит речи, благодаря которой они становятся осознанными произвольно управляемыми. Формируются высшие психическ функции прижизненно и имеют системное строение, характер ное для всех ВПФ. Наиболее адекватной для объяснения п хофизиологических механизмов ВПФ является ^KOHUen,.₀a- П. К. Анохина о функциональных системах, которые в нас.

„^гматииваются как психофизиологическая основа _дсе время Р^{а F}

йпф- г южная психическая функция связана с моз-

Как же ra^dn ^

roM? ₀ функциональных системах и возникло в поисках

учение ^^^ мозга, в поисках психофизиологической осно- ^еД11НкПФ Функциональные системы, писал А. Р. Лурия, «не ^вЫ тс я в готовом виде к рождению ребенка.,, и не созре- появля _{амостоятеЛЬНО}, но формируются в процессе общения и ^ваК)Т тной деятельности ребенка... и являются материальным пр®^д"^е _м психических функций»Функциональная система тавляет собой избирательное динамическое образование, ^П^оящее из значительного числа анатомических и физиологи- ^С0С _их образований, часто территориально расположенных в ^Чазличных частях ц.н.с. и рабочей периферии, однако всегда объединенных функционально, т. е. на основе выполнения одной задачи для получения конечного приспособительного эффекта.

функциональная система имеет ряд характеристик, указы­вающих на ее природу, структуру и способы работы, важней­шей из которых является ее полирсцепторность, т. е. опреде­ленный набор афферентных сигналов, идущих с разных участ­ков мозга, с разных анализаторных систем.

Различные афферентные сигналы образуют афферентное поле, обеспечивающее нормальную работу всей функциональной системы. Афферентное поле закладывается в онтогенезе, и его развитие идет по пути сужения афферентаций, выделения «ве­дущей» афферентации и ухода остальных в «резервный фонд». Они, сыграв свою роль в формировании функции, не исчезают, а переходят в латентное состояние. При любом отклонении от конечного результата «резервные» афферентации снова всту­пают в работу. Эта идея о психических функциях как функцио­нальных системах, о «ведущих» и «резервных» афферентациях, о полиафферентном составе функциональной системы, ее при­жизненном формировании, пластичности легли в основу теоре­тических принципов восстановительного обучения.

Новые представления о ВПФ, имеющих сложное системное роение, психофизиологической основой которых является НОй^{КЦИОНаЛЬНаЯ систем}&, послужили основой для создания ^пРедс° ^{учения 0} локализации ВПФ. Стало ясно, что ВПФ, ^локал^{ТаВЛЯЮ1ДИе с0}^⁰¹"¹ функциональную систему, не могут быть ^изованы в неких «мозговых центрах».

^Ури« А. Р. Высшие

сис_Те_М ^учение предполагает, что: 1) ВПФ осуществляются ^АнФФео^^{Ш совместно} работающих, но функционально высоко- ствляетс ^ИР"°^{ВаННЫХ 30н коры мозга}'> ²) каждая ВПФ осуще- ^ее пснхо^{Я систсм}ой зон мозга, участие которых реализует логическую структуру. Приведем пример. Выше указы-

корковые функции человека. — М., 1969. — С. 34.

валось, что для осуществления функции понимания речи

обходимы: а) выделение звуков (фонем) из речевого пото^' б) удержание их и слов в оперативной памяти, в) перешцф₀^Ка' ка логико-грамматических конструкции на единицы значен Чтобы был попят смысл высказывания, его подтекст л мотик*' необходим другой, психологический уровень организации ц^ цесса понимания и другие средства (интонация, моду;._Яц₍⁰' голоса). Естественно, что такой сложный процесс не мож'* быть локализован в одном узком участке, «центре», мозга* по он может быть размещен в ряде участков мозга — височных' обеспечивающих акустический анализ речи и удержание инфор.' мации; нижнетеменных, обеспечивающих кинестетический ана­лиз звуков; височно-теменно-затылочных, обеспечивающих _ана. лиз грамматических конструкций; лобных, обеспечивающих активность, регуляцию и контроль протекания процесса. Совме­стная работа акустического, кинестетического и пространствен- пого анализаторов, расположенных в этих мозговых участках и обеспечивает реализацию функции понимания речи.

Что значит динамическая локализация? Это значит, что ра­бочие объединения различных зон и уровней мозга, обеспечн- вающих ту или другую психическую функцию, могут меняться по мере ее формирования, т. е. функция меняется по мере раз­вития по своей структуре и меняются ее взаимоотношения с другими психическими процессами, а следовательно, меняется ее локализация и резко отличается у ребенка и взрослого. Ме­няется локализация функции и при ее нарушении при очаговых поражениях мозга,' нарушающих целостность функциональной системы, а восстановительное обучение (иногда спонтанные перестройки) перестраивает ее локализацию. Понятие «систем­ная локализация» указывает на то, что функция локализуется как система. Именно в связи с новым учением о системной и динамической локализации ВПФ стали понятными клиниче­ские факты, когда всякая психическая функция всякий раз нарушается по-разному и структура нарушения и синдр°^м зависят от топики поражения и от выпадения того или иного звена (фактора), входящего в функциональную систему или в структуру ВПФ, которая локализуется в пораженном участке- Такое представление о системной локализации высших пси*¹¹, ческих функций определяет и подход к анализу их нарушен^ и возможностей и путей восстановления. Восстановление пей' хических функций стало возможным. .

Концептуальный аппарат нейропсихологии, разработаннН А. Р. Лурией, и составил эти новые представления в психоло гии о происхождении и структуре психических функций, частности о социогенезе речи, о функциональных системах к* психофизиологической основе ВПФ, об их системной и Д^иыаМ_ед ческой локализации в головном мозге человека. А. Р. ^УР^I* были разработаны и новые понятия о симптоме, синдро • факторном подходе к анализу дефекта, которые также воШ-

_v аппарат нейропсихологии, т. е. стали теми тсоре- _в пон^ятНИН_поНЯХИями, которые легли в основу нейропсихологи- _тЯческими _зд дефекта. Важнейшим понятием в концоптуаль- ческого _те нейропсихологии является понятие «фактор». С _ноМ ^аППщ_ЬЮ советской нейропсихологии удалось преодолеть _er0 ^noM0^_OJ]orH3M, т. е. непосредственное соотнесение сложней- псй*^оМОР^_чесКИХ процессов с определенными участками мозга, ^{шйХ П(}теть попытки «систему беспространственных понятий временной психологии наложить на материальную конструк-

^ЦИПод³«фактором» А. Р. Лурия понимал «собственную функ- _тОГо или иного участка мозга, определенный принцип его ^ЦЙботы (например, пространственное восприятие, сомато-про- Р^а _анственное восприятие, фонематический слух, речевые кине- езии и др.). Функциональная система и представляет собой оабочее объединение различных участков мозга, каждый из которых ответствен за определенный психологический процесс— фактор. Выпадение фактора ведет к системному эффекту, т. с. к нарушению всех психических функций, в структуру которых он входит.

Понятие фактора легло в основу понятия нейроисихологиче- ского синдрома, представляющего собой избирательное нару­шение одной группы психических процессов, в состав которых входит нарушенный фактор, при сохранности других. Так, по­ражение височных отделов мозга (зона Вернике) ведет к выпа­дению звукового анализа и синтеза, в результате возникает синдром сенсорной афазии, в который входят симптомы нару­шений целого ряда психических процессов — звукоразличения, понимания речи, устной речи, письма и чтения. Однако остают­ся сохранными пространственные и другие виды восприятия, счет, счетные операции и т. Д.

На основе этих теоретических положений нейропсихология игтл^{ЛИЛа И} °^^{ъяснила} некоторые закономерности нарушения оПФ, а также показала возможности и пути их восстановления. Нейропсихология показала:

1- При органических поражениях мозга ВПФ не распадают- • а наступает их дезорганизация. _ 2. При

выпадении того или иного физиологического факто- про1^{ИНеСТетического}> акустического, сомато-пространственного, хологи^СТВ'^{ННОГО И т<} выпадает то или иное звено из пси- _Мото -ко* структуры функции (звукоразличения, создания ного во ^{И п}Р°^гР^аммы речи, оперативной памяти, пространствен- Ролога ^{11 т}- Д.). Эта идея известного английского нев-

"олучила ' ^^{Жексона} о дезинтеграции психических функций ^{15 т}РУдах ATT*' ^СВ°^{е П0Дтве}Р^ж^^{ение и} Дальнейшее развитие Лурии и его научной школы.

3. Выпадение тою или иного фактора ведет к систру нарушению всей функции целиком. "¹

4. При поражении одного какого-либо участка мозга оказаться нарушенными не одна, а несколько психиче°^Г^^т функций (например, поражение нижнетеменных отделов к^Кйх левого полушария ведет к нарушению: устной речи экспресс^ ной — спонтанной, повторной, номинативной, понимания пр^ЙЕ письменной речи — чтения, письма, счета).

5. Одна и та же функция может оказаться нарушенной поражении нескольких различных участков мозга (наприме^ понимание речи нарушается при поражении и заднелобиых ^ теменных, и височных отделов коры левого полушария), j/ всякий раз нарушение одной и той же функции будет отличать* ся и по механизму, и по синдрому, и по психологической стру_к[ туре дефекта.

6. Локализация очага поражения мозга не совпадает с до. кализацией симптома (или функции).

Таким образом, теоретической основой восстановительного обучения стали современные представления в психологии о ВПФ как функциональных системах, об их системной и динами­ческой локализации, о прижизненном их формировании, об их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении.

На основании этих теоретических позиций советскими пси­хологами в содружестве с физиологами, неврологами, логопе­дами и другими учеными был разработан и практически при­менен новый путь восстановления ВПФ — путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе.

1. Одно из них основывается на использовании тех аффе- рентаций функциональной системы (подвергшейся наруше­нию), которые в свое время при формировании функции не исчезли, но ушли в «запасный фонд», уступив место ведущей афферентацин. При поражении мозга, следствием которого является нарушение тех или других психических функции (например, речи), следует так построить восстановительное обучение, чтобы нарушенная афферентация функциональной системы, лежащая в основе дефекта, могла быть заметь* бывшей в «резерве», т. е. нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим. Так, например, метод «озвученного чтения», разработанный автором, включает с° хранный акустический анализ звуков при восстановлен» устной речи и чтения, нарушенных в их кинестетическом ^зве^ и позволяет восстановить способность к устной речи и к чтенi за счет замены дефектного звена кинестетического ^аиал_0дд звуков сохранным — акустическим. С помощью этого ^меТ _оС больной одновременно слушает текст и видит его графичес^ изображение (картинку). Такое включение оптической и аку ческой афферентаций с опорой на семантический уровень оР

ой речи и чтения позволяет восстановить функции я*³*"? печи И чтения.

устн°^й Р^е направление предусматривает создание новых 2. ^Вт0рльных систем, включающих в работу новые звенья

функииона ч _не принимавшие прежде прямого участия в {*ФФ^еР^е!11,1 этой' (теперь нарушенной) функции, реализаи _зар_аНее новых звеньев как бы проектирует и включ _заново пострадавшую функцию. Так, функция коНСТруиРУ _{оптичесК}ой алексии) восстанавливается следующим чтения I Р ₀бведение пальцем объемной буквы (тем самым образом^ _{кннестетическ0}е ощущение, афферентация с кинесте- вводите^ _{анализат0}ра, который не принимал участия в форми- функции чтения); 2) написание буквы рукой в воздухе ?°«едсние моторного образа буквы); 3) прослушивание звуча- буквы (или слова) с одновременной зрительной опорой и ^оговариванием (метод озвученного чтения, т. е. включается "шищающая способность мозга, привлекаются те нервные элементы и афферентации с них, которые прежде не участвова­ли в выполнении пострадавшей функции).

Второе направление — межснстемная перестройка — и пер­вое использующее резервные афферентации, должны тесно переплетаться с внутрисистемной перестройкой, предусматри­вающей перевод функции либо на более низкий и менее произ­вольный уровень ее протекания с целью дальнейшего восста­новления более высокого ее уровня, либо па более высокий уровень ее организации, требующий включения сознания с целью преодоления дефектов более низкого уровня.

Естественно, такой подход к восстановлению функции тре­бует тщательной и умелой разработки методов, правильного формулирования задач обучения, учитывающих природу, меха­низмы и структуру дефекта. Такими задачами являются:

а) восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту;

б) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;

dot ^восстановление прежде всего коммуникативной функции "> а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.); г) возвращение больного в нормальную социальную среду, «в упрощенную.

лравл°Р^мУ^лиРованные задачи восстановительного обучения на- **№ос^НЫ •^{11а Д0стижение} широкого практического эффекта тной и социальной реабилитации больных с афазией.

2. Принципы и методы восстановительного обучения треб_ую; У^лиР°^ванные задачи восстановительного обучения ^Нй1°- Оп_и^К«^{ВаЛИфИцирова}

нного и научного подхода к их реше- ^ВКтельног ^аН«^{Ые сов}Р^{сменные} теоретические основы восстано- ^наУчные по У^чения позволили сформулировать конкретные ринципы восстановительного обучения. Вопрос о пр

ин- ципах восстановительного обучения чрезвычайно важен п вильно разработанные принципы —- это основа эфф^ктивн восстановления речи у больных. Мы сформулируем новые ципы восстановительного обучения, идущие в русле ^ А. Р. Лурии и основанные на вышеизложенных новых дости^' ниях в психологии, нейропсихологии, физиологии, нейрохип*⁶" гии, неврологии и других областях знания. Принципы ус_Лов можно разделить на психофизиологические, психологические"⁰ психолого-педагогические. ^н

А. Психофизиологические принципы

1. Прежде чем приступить к восстановительному обучению необходимо провести тщательный нейропсихологический анализ нарушения функции и выявление ее механизма, т. е. первично, го дефекта, лежащего в основе нарушения. Принцип квалифи- кации дефекта позволяет наметить постановку дифференциро- ванных задач и применение адекватных дефекту методов.

2. Вторым важным принципом восстановительного обучения является использование сохранных анализаторных систел (афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот принцип основывается на учении о функциональных системах и их плас­тичности, па представлении о полирецепторностн их афферент­ного поля и о «запасном фонде» афферентации.

3. Третьим принципом восстановительного обучения явля­ется создание новых функциональных систем на основе аффе­рентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправ­лении пострадавшей функции.

4. Восстановительное обучение должно учитывать не только факты полирецепторностн и территориальной независимости отдельных частей функциональной системы, но и наличие раз­ных уровней ее организации, на которых может быть реализо­вана пострадавшая функция. Опора на разные уровни органи­зации психических функций, в том числе и речи, является чет­вертым принципом восстановительного обучения.

5. Опора при обучении больных па всю психическую сфер? человека в целом, а также и на отдельные сохранные психиче­ские процессы, такие, как память и внимание, мышление воображение и т. д., является пятым принципом восстанов тельного обучения.

6. Принцип контроля сформулирован П. К. Анохины-* Н. А. Бернштейном и А. Р. Лурией и исходит из положен - что лишь постоянный поток обратной сигнализации ⁰^^еспе_иец вает слияние выполняемого действия с исходным

и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. становится понятным использование ряда средств (^м фон, зеркало, указания педагога на успешность вы полн задания и др.) в восстановительном обучении.

g П с и х о л о г и ч е с к не п р и и ц и п ы ниип учета личности больного. Восстановительное

"Р м-з ч я ггяч лечения челгжекя я hp ич чяпяи

« исходит из задач лечения человека, а не из задач обУ^чснИе_аШ10Го восстановления каких-либо умений. Для того изолиров _{шн0 восстановить} функцию, нужно прежде всего _чТобы У _цть деятельность человека, снять мешающие ему уста- восстан _{нИ30Вать} и направить его активность, писали ^н0Вм^ПЛеонтьев и А. В. Запорожец. Известно, что характер дея- А- ,_ости человека побуждается и направляется мотивами, ле­тними в ее основе, т. е. тем, ради чего человек осуществляет деятельность. Эффективность любой установки, в том числе ^деятельности обучения, зависит от мотивов. Мотивы могут 'ыть разными, разной будет и эффективность восстановитель­ного обучения. Поэтому в процессе обучения необходима преж- всего работа по формированию мотивов и активизации деятельности больных, по снятию негативных установок боль­ного и т. д. Учет личности больного, его индивидуальности должен проходить через все восстановительное обучение.

2. Принцип опоры на сохранные формы деятельности больного. Больной человек в прошлом имел широкий социаль­ный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудо­вой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохранными многие формы деятельности человека. Поэтому с самого начала обучения и в течение всего его периода необхо­димо работать над актуализацией прошлого опыта для того, чтобы сохранные формы деятельности или их остаточные воз­можности сделать опорой для восстановления нарушенных функций. Чаще всего сохраняются упроченные в прошлом опы­те действия человека, которые протекают на менее произволь­ном уровне. Опора на сохранные формы деятельности в начале обучения позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий, и доступный больному уровень ее осуществления, а позже — стать основой включения пострадав­шей функции в нормальную деятельность.

Принцип опоры на деятельность больного. Известно, что основные формы деятельности человека — обучение, труд, игры, Щение играют ведущую роль в формировании психических тель^⁰⁰⁵' Г. Ананьев и др. утверждали, что в процессе дея- _Ются«ости возникают представления, образы, которые включл- _СОз ^{Во вн}Утреннюю структуру психических процессов, они ления^{ЮТ готовность к} Другому виду деятельности. В предст«в- ^ние эн ^ОТР^{ажается} предметное содержание деятельности. Усвсе- Яость ^{ЭНИН такЖс} протекает только через собственную деятель- исполь_ЭТ^0ВеКа- ^ПоэтомУ восстановительное обучение широко (обу_ченд Р^азныс виды деятельности больного в их комплексе Их приме ^{В п}Р^оцес^^{се т}РУДа, игра в процессе обучения и т. д.).

Пвинт?^{е т}Р^ейУ^ет правггльной организации.

"п организации деятельности больного. Современ­ная психология давно показала, что в обучении важны не то ко содержание обучения и собственная деятельность челов"^* но усвоению материала, но прежде всего необходимы opramf*⁹ иия этой деятельности и управление ею (Л. С. Выготск^' П. Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев).

5. Принцип программированного обучения. Принцип пп раммирования (или систематического управления извне) jj_Q^r" становлением пострадавшей функции является одним из споео' бов реализации четвертого принципа. Больной с афазие" нуждается в такой организации его деятельности и в таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем п действия с целью выполнения задач (говорить, понимать, писать и т. д.). Этот принцип пред. усматривает разработку программ, состоящих из ряда последо­вательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, позже самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.

Многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия в советской психологии, убедительно показали, что формирование каждого умения или навыка проходит у челове­ка по крайней мере три уровня: сначала они осуществляются путем серии развернутых внешних (материальных или матери­ализованных) операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней оечи, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия. Этот процесс интериоризации и автоматизации при­водит к тому, что у взрослого человека большинство умений и навыков приобретает настолько свернутый характер, что анализ тех операций, которые они включают, становится почти недоступным.

Известно, что очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый, автоматизированный характер и рас­падается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Больной, у которого какой-либо существенный компонент выполнения умения или навыка выпадает (или частично нарушается), прежде всего теряет плавность выполнения этого умения или навыка, он не может выполнить нужное задание сразу. Это нарушение свер­нутой сокращенной формы осуществления сложных действии v .итываетея в восстановительном обучении.

Исходя из сказанного, наиболее оптимальными методами обучения, приводящими к стойкому восстановительному эфф^ек" ту, являются такие, которые позволяют воссоздать в разверну­том виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распав­шейся функции с помощью вынесения вовне отдельных опера

го соответствующих структуре дефекта, и ций, дельное выполнение которых может привести к осу- иослеД⁰®® пострадавшей функции. Программа действий ществле^ _посЛед₀вательного ряда операций, управляет извне состоит _{тановлен}ия нарушенного действия и позволяет его ходом в _овать Правильно составленная программа сначала ^коНТр^_я средством управления восстановлением функции, а пос- ^являе _дения ею становится для больного средством самоуп- ^Л6 °ения, способом выполнения тех или других действий, ^расчленение действия, которое до болезни выполнялось оматизированно и сокращенным способом (например, опти­ческое восприятие букв, узнавание звуков речи со слуха, актив­ная разговорная речь), на ряд последовательных операций, дое­нных больному, вынесение их вовне, сначала контроль, а позже и самоконтроль за их выполнением — все это создаст возмож­ность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения. К программам, создаваемым в восстанови­тельном обучении, выдвигается ряд требований: а) избиратель­ность в содержании, б) последовательность выполнения опера­ций, в) многократная повторяемость программы больным в процессе обучения, г) опора на внешние вспомогательные средства. Учет этих требований в практической работе создает условия для обеспечения высокой активности и самостоятель­ности больного в преодолении дефектов.

6. Принцип системного воздействия на дефект. Он основан на концепции системного подхода к анализу дефекта (по Л. С. Выготскому). Такой же подход необходим и в целях его преодоления. Этот принцип предусматривает воздействие на нарушенную речь с опорой на другие психические функции — память, мышление, восприятие, воображение и т. д.

7. Принцип учета социальной природы человека, который, по славам А. Н. Леонтьева, является по своей природе соци­альным существом, и все человеческое в человеке порождается его жизнью в условиях общества и созданной человечеством культуры. Методы и формы организации восстановительного обучения должны учитывать этот принцип и создавать условия Для максимального использования всех возможностей и способ­ностей человека, использования влияния социальной среды и Других социальных факторов на заболевшего человека.

В. Психолог о-п едагогические принципы

всего ^^{Инц,ип <<от} простого - к сложному» выдвигает прежде обу_че ^{Требова}ния к подбору материала. В восстановительном ц_{Ип <ко}^{ии ши}Роко применяется известный дидактический прин- ^Т1Дател^{Т Пр0стого} — ^к сложному». Однако при этом подвергается случае Г^{МУ анализ}У степень сложности материала в каждом ^при каждой форме афазии, степень сложности опера- цнй и действий больного. Это связано с тем, что фактор _С1г. носги вербального и картиночного материала совпадает, х*' известно, что в норме и у детей и у взрослых более элемента нон единицей для восприятия и понимания является слово ^ при некоторых формах афазии, например при сенсорно-⁹ наиболее простой единицей для восприятия и понимания грубых случаях его нарушения (и на начальных стадиях ₀б\⁸ чения) является текст, а наиболее сложной — слово, дефектов фонематического слуха. Сохранность оперативной слухоречевой памяти и в целом понимания грамматики р_ечи позволяет больному в начале обучения скорее попять текст чем отдельное слово. Поэтому восстановление понимания речи у больных с сенсорной афазией начинается с восстановления у них умения слушать и слышать текст, а не слово, анализ ц понимание которого в этих случаях грубо нарушены. Текст больной воспринимает в целом, понимая при этом контекст- от контекста и от текста переходят к фразе и только йотом —' к работе над словом.

2. Объем и степень разнообразия материала — вербального и наглядного должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания больного и не становиться его предметом. Работа гедстся на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления того или иного умения (говорить, понимать, классифицировать, писать и т. д.) объем материала и его разнообразие увеличиваются.

3. Сложность вербального материала. При подборе учебно­го материала должны учитываться такие его характеристики, как объективная и субъективная лексика для данного больно­го: фонетическая сложность, длина слова, длина фраз, текста и др.

4. Эмоциональная сторона материала (вербального и невер­бального) должна создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать у больных положительные эмо­ции, снимать напряжение.

Перечисленные принципы восстановительного обучения, яв­ляясь его научной основой, выдвигают ряд требований к мето­дам, применяемым в практике обучения больных с афазией.

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения ре^чи- Восстановительное обучение должно идти не от симптома (боль­ной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его м^£" ханизма.

Второе требование — обходность методов, воздействуют*¹* на дефект не прямо («в лоб»), а в обход непосредственного Д^с* фекта, с целью его преодоления с опорой на сохраненные уро⁰' ни и звенья в структуре функции.

Третье требование — системность методов: методы должн бьпъ не изолированными, а системными. Системность мегоД обеспечивает принцип системного воздействия на дефект и ^в

_ие не частных речевых операций, а вербального пове- стано^вле" _лоМ_ Изолированное применение отдельных методов дения в _лУЧае достаточного количества сопровождающих уп- дз*е ^в ^ ^е является эффективным, так как решает всякий pal рз^жненИ _заДачу, воздействует узко только неконкретный дефект частную ^ учета: а) ее взаимодействий с другими психиче- ФУ^нкЦ функциями, б) многоуровневой ее организации. Пзолиро- _ским« _Может в лучшем случае привести к частичному и

^&аННустойчивому эффекту, к восстановлению изолированных ^ма ций. Известно, например, что в случае моторной афазии опеР_{яом ПОС7}'_ановки звуков (оптико-тактильный метод) можно ^МСТчить больного произносить звуки, слоги, даже некоторые ^Н*ова Но при этом не будет переноса метода артикулирования ^сл _речь как деятельность, не будет восстановлена коммуника­тивная функция речи, в которой артикулирование является од­ним и далеко не центральным звеном. Коммуникативная функ­ция речи может быть восстановлена при условии восстановле­ния общей и вербальной активности субъекта, владения слова­рем (не его фонетической, а прежде всего семантической сторо­ной), эмоционально-выразительных компонентов речи, ее интен­ции. Методы должны исходить из знаний психологической и психофизиологической структуры ВПФ, в частности речи. Зная, что в структуру входят такие наиболее упроченные уровни ее организации, как эмоционально-выразительный компонент, рит- мико-мелодический, нужно разработать методы, которые могли бы реализовать эти уровни и вызвать способность к интониро­ванию речи, модулированию голоса, с помощью которых можно затем работать над восстановлением других, более высоких уровней организации речи, способности говорить и понимать.

^На все эти уровни и аспекты речи необходимо системное воз­действие, и только через такое воздействие на психическую сферу больного могут бьп'ь восстановлены и артнкуляторные операции.

Системы методов как раз и предусматривают не только на­правленное, но и всестороннее воздействие на дефект и решают адачу восстановления функции как целостной деятельности, в отличие от изолированных приемов, воздействующих на де- ^одн°сторонне и приводящих к его частичному преодоле-

ти системы методов имеют т'ри особенности:

cbvH ^ведУЩ^ий метод, выбор которого зависит от нарушенной пункции и механизма ее нарушения;

«енетр^⁹" ^{И Те Же методы М0Г}У^Т быть использованы в разных

3) «^{Х>> И решать там} другие задачи; ^КОторь*е^{ИСТеМа мето}-^п>^ов>> сопровождается рядом упражнении, g. Должны закреплять достигнутый эффект.

^TejlbHog^H^^lM_R У^словием обеспечения эффективности восстанови- раооты является обеспечение и некоторых организаци­онных мероприятии, которые предусматривают следующие бования к проведению занятий:

1. Учет времени (длительность одного занятия). Прод_0л. тельность одного занятия должна зависеть от состоянии ного, от течения его болезни, от его личностных характерис_т^ЛЬ" В начальном периоде заболевания занятие не превышает минут. В стабильный период течения заболевания занятие п_п должается до 1 часа.

2. Учет работоспособности и утомляемости больного, r правленное, рациональное занятие должно включать в CTpy_KTv' ру 1—2 паузы — 3—5-минутный активный отдых (движения музыкальным сопровождением, пение, беседы, вызывающие _Ло^С ложительные эмоции, и т. д.) или 3—5-минутнып пассивный _0т. дых (прослушивание любимых музыкальных произведений рассматривание репродукций картин художников и V, д.). тоды преодоления утомляемости индивидуальны.

3. Учет настроения и самочувствия больного в период про­ведения занятия требует от психолога, логопеда оперативного изменения плана, методов урока по продолжительности и эмо­циональной насыщенности.

4. Учет формы организации занятия (урока). Уроки долж­ны иметь разные формы, предусматривающие работу над раз­ными видами активности больного (общей, вербальной и не­вербальной) и использующие разные виды (м степень) эмоцио­нального состояния больного.

5. Учет комфортности условий проведения занятий. Эффек­тивность занятий повышается при обеспечении тишины во вре­мя их проведения, при отсутствии отвлекающих внимание боль­ного моментов (посторонние люди, предметы, телефонные звон­ки, разговоры и т. д.), при комфортной обстановке в комнате для занятий и т. д.

Кратко подведем т'оги:

1. Решение проблемы восстановления ВПФ при локальных поражениях мозга, в том числе и речи при афазии, его возмож­ностей, путей и методов всегда находилось в зависимости от состояния представлений о происхождении и строении психиче­ских функций и об их связи с мозгом.

2. Учение об узкой локализации ВПФ в коре головного моз­га и сменившее его учение антилокализационизма решали вопрос о возможностях восстановления высших психических функций отрицательно. Психоморфологическая концепция пр^я_ мой локализации функций в ограниченных участках мозга, ^та же как и учение об эквипотенциальности разных отделов ^м0зГ_й (их равноценности, равнозначности), оказалась не в состояв» стать научной основой в решении важнейшего практ'ическо вопроса о восстановлении функций, нарушенных в результа локальных поражений мозга. _я.

3. В 40-х годах нашего столетия советскими исследовате-^ ми был осуществлен принципиальный пересмотр этой нега!

Ими был разработан новый путь восстановления _н0Й ^n03fI_VTb" перестройки функциональных систем и была пока- ЗЦФ _одиМОсть научного подхода к практике восстановле- _Зана ^не0 _{{ческИХ} функций. Главная заслуга в разработке Тео- ния ^ПС^_тодов восстановления ВПФ после локальных пораже- ^И га и прежде всего речи при афазии, принадлежит новой _нИЙ моз _з^_ания — нейропсихологии. Концептуальный теоретиче- °^^Л"^Сапларат нейропсихологии, разработанный А. Р. Лурией'иа ^сКИЙ с современных успехов психологии, неврологии, лингвисти- °^СН° стал методологической и теоретической основой восстанов- ^КИния ВПФ и восстановительного обучения. ^ЛС 4 Научной основой восстановления ВПФ стали:

_а) новые представления о высших психических функциях;

б) учение о функциональных системах как психофизиологи­ческой основе ВПФ;

в) учение о системной и динамической локализации ВПФ ■

головном мозге;

г) учение о факторном подходе к дефекту;

д) учение о системном нарушении ВПФ;

е) учение о синдром ном анализе дефекта.

Нейропсихология выделила и объяснила ряд закономерно­стей нарушения ВПФ, а также возможности и пути восстанов­ления психических функций.

5. Перестройка функциональных систем — это основной путь восстановления психических функций, а восстановительное обу­чение—его основной метод. Этот путь имеет два направле­ния—внутри- и межсистемную перестройку функциональных систем.

6. В настоящее время разработаны и широко используются в практике восстановления речи при афазии принципы восста­новительного обучения: а) психофизиологические; б) психоло­гические; в) психолого-педагогические.

7. Главными характеристиками методов, применяемых в вос­становительном обучении, являются: а) их адекватность меха­низму нарушения, б) обходность, в) опосредствованность, г) си­стемность.

8. В отечественном учении об афазии и восстановительном учении ставятся задачи преодоления дефекта, восстановления

_ти/Р*Давщей функции, в том числе и речи, в отличие от прак- _w " ^пР^нспособления больных к дефекту, имеющей место в не­которых зарубежных странах.

Темы для рефератов на семинарских за-

^ нятиях

ВПф Р^азвития проблемы путей и возможностей восстановления

») Учение Т ^;)ф?13ПИ)^: проблемы вг> У^зкой локализации ВПФ (психоморфологизм) и решение

^в) Учение^{СТаК0ВЛе1ШЯ псих}"'^!ес|сих функций; психическиv ^{аНтило1<}ализационизма и решение проблемы восстановления

2. Кр Фикций. ^г

итический анализ психоморфологизма.

ка

S. Новые предстапления в психологии о высших психических фу_н Четыре особенности ВПФ. ч^ункц_Иязг

4. Новое учение о локализации психических функций в головном

5. Концептуальный аппарат нейропсихологии, его место и роль становлении ВПФ (понятие фактора, симптома, синдрома и др.). ^{8 й}°с-

6. Закономерности нарушения ВПФ.

7. Научные основы восстановления психических функций.

8. Задачи восстановительного обучепн:-:

9. Принципы восстановительного обучения. Обшая характеристика

10. Психофизиологические принципа.

)). Психологические принципы.