Задача№186

1.Бр.тиф,ср-тяж форма

2.Отсут. скудная розеолезная сыпь на животе, появл на 8-9 день

3.-ОАК:Ne, сдвиг влево,  СОЭ, что не хар-но для бр. тифа, т.к. при нем в первые 2 дня Le=N, а затем Leпения с Neпенией, сдвиг влево, хар-на анэозинофилия, что есть у больного и СОЭ. Leпения за счет поражения КМ

-копрограмма:наруш пищевар-мыла++,крахмал++; воспал измен - + Le,слизь,Er; наруш биоценоза – йодофильн флора, грибы

-РНГА: +реакция с сальмон диагностикумом, что хар-но для бр тифа, т.к. это системн сальмон, то титр Ат д.б. 1:200 и  , либо необх нараст титра в динамике в 2-4 раза

-исследовать на Аг ротавируса – м.б. + при сопут ротавир инфекции

4.Дополнит: а) бак метод: с первых дней – гемокультура (на желчн бульоне 1:10), со 2 нед

возб в кале, моче, желчи

б)нараст титра Ат в динамике (р-ция Видаля – РНГА с сальмон диагностик).

Диагн титр 1:200; необх найти Ат к О- и М-Аг, О-Агострый процесс

5.Источник инфекции – больной, бакноситель

Путь – водный, контактный, алиментарный. В данном случае – водный. Ч/з овощи и фрукты редко

6.Инфекционист, гастроэнтеролог

7.Обязательно госпитал больного (очень контагиозен). Кроме того больной м/стать бакносителем или будет рецидив, разовьются осложнения: киш. кровотечение на 3-4 нед б-ни, перфорацияперитонит (3 нед)

8.Диета: стол 4-4А, следует избегать перегрузки ЖКТ грубой клетчаткой, искл остр и солен, свеж хлеб, молоко, свеж фрукты и овощи до 15-20 дня N t (т.к. перистперфор), с 15-20 дня – N диета;

постельный режим до 10 дня N t – для профил осложн

9.Левомицетин 0,01-1,02 мг/кг для раннего возраста и 0,15 – 0,25 г весь лихорад период и 7 -10 дней N t (до 14 дня N t) per os

При его неэффект: ампициллин 2-3 г/сут, фуразолидон 0,3-0,4 г/сут, бисептол 2 табл 2 р/д

.

Задача № 187

22. Сальмонелез гастро-энтероколит тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом 2 степени.

23. Этиология: сальмонелез надо дифференцировать с шигиллезом, эшерихиозом, пищевой инфекцией стафилококковой этиологии, вирусной диареей, брюшным тифом. Учайкин 424-426

24. Источник- больной человек, бактерионоситель, домашние животные. Пути контактно-бытовой и пищевой

25. Тип диареи и патогенез в задаче № 185 пункт 4

26. Лабораторно: ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофиллез,↑ СОЭ. КОС: рН-7,32 (7,31-7,45), рСО₂ и РО₂ ↓, недостаток оснований. Б/х крови ↓ К, натрия (К 3,6-6,3 ммоль/л и натрий 135-152). ОАМ незначительный белок, ацетонурия в связи с нарушением метаболизма.

27. ↓ питания на 10-20 %, количество кормлений 10-20 в день из них примерно 10 мл приходится на биокефир, через 2 часа 20 мл. каждый день ↓ частоту кормлений и ↑ объем на 100-200 мл/сут. По выходе из интоксикации даем цельный кефир с добавлением прикорма, исключают цельное молоко.

28. Расчет жидкости для дегидратации: 1 капельница: 10% глюкоза-50,0 мл и 4% хлорид калия 2-4 мл\кг в 2 раза (1% раствор хлорида калия)

29. Этиологическое лечение: антибиотики (амикацин, навиграмон, амоксиклав, амоксициллин) на 3-5 дней затем сальмонелезный бактериофаг, КИП на 5-7 дней. Патогенетическая терапия: инфузионная терапия регидрон, лазикс при большом объеме жидкости, дотация калия, изменение КЩР (бикарбонат натрия), витамин С 5%-0,5 мл, ККБ 25 мг, эуфиллин, контрикал, СГ. Внутрь 150 мл жидкости 50-60 мл глюкоза и 100 мл регидрона

30. Выписка по клиническому выздоровлению и однократное отрицательное бактериологическое исследование

31. Стр 185.

32. Специальной профилактики сальмонелеза не проводится. В очаге возможно использование КИП по 1 дозе 3-5 дней с профилактической целью.

33. Осложнения кишечное кровотечение на 2 недели болезни в результате образования язв подвздошной кишки с повреждением кровеносных сосудов. клиника появление слабости, бледности, головокружения, снижение температуры до нормы, пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД, глухость тонов, систолический шум на верхушке. Через несколько часов появляется милена. Массивное кровотечение редкость, чаще оно продолжается постепенно и незначительно, поэтому состояние ухудшается постепенно, отсюда трудности в диагностике. Лечение: строгий постельный режим, ограничение питья и приема пищи на 10-12 часов, затем назначают жидкость в виде глюконата кальция, СЗП, викасол, епсилон-аминокапроновая кислота, децинон. При отсутствии эффекта оперативное вмешательство. Перфорация кишечника на 3-4 неделе некроз Пейеровых бляшек с образование глубоких язв, перфорация перитонит. Резкие кинжальные боли в животе, повторная рвота, ухудшение состояния больного, симптомы острого живота. Иногда при общей тяжести состояния и интоксикации и торможения коры на боль, напряжение и боль в животе могут быть не выражены, а присутствовать только неприятные ощущения в правой подвздошной области и нет снижения температуры. Может и не быть болезненности в правой подвздошной области и напряжения брюшной стенки, а через 6 часов клиника разлитого перитонита и необходимость оперативного вмешательства. ИТШ по типу СС-коллапса в конце 1 начале 2 недели в следствие массивной бактериемии (начальный период разгара). Инфузионная терапия (гемодез, РПГ, 10% глюкоза) и симптоматическая терапия (СС-средства, антипиретики, мочегонные), патогенетическая терапия (гормоны, ПЗ 5-10 мг/кг/сут, кристаллоиды, коллоиды, ингибиторы протеаз контрикал).

34. Противоэпидемические мероприятия: текущая и заключительная дезинфекция, наблюдение за контактными 21 день с момента изоляции последнего больного, бак обследование кала и мочи 1 раз в 10 дней. Экстренная профилактика брюшно-тифозный бактериофаг. Дети не допускаются в ДДУ до 2 отрицательных результатов бак исследования.

Задача № 188

11. Хронический гепатит С, репликативный (ХАГ)

12. Дополнительные методы: определение протромбинового индекса, протеинограмма, ЩФ, В-липопртеиды, ОАМ, иммунограмма, снижение факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген, проконвертин)

13. Б/х крови: общий билирубин 12 мкмоль/л норма, КОН б 5 мкмоль/л норма до 7, АлАТ 270 ЕД/л повышена, АсАТ 170 повышена, общий билирубин 82 норма, тимоловая проба 10 ЕД повышена, сулемовый титр 1,4 ед снижен норма до 1,8-2,2 говорит о снижении меткодисперстных протеинов в крови. Заключение ↑ уровня печеночных ферментов, ↑ тимоловой пробы (отражает иммунный ответ, т.е. наличие гамма-глобулинов), ↓ сулемового титра, что характерно для хронических гепатитов. Маркеры анти НСV+ и рнкНСV, что указывает на обострение хронического гепатита вместе с клиникой.

14. УЗИ увеличение печени, наличие инфильтрации (фоброзное перерождение), увеличение желчного пузыря (застой желчи).

15. Дифференциальный диагноз: с хроническим гепетитм другой этиологии, ХАГ и ХПГ, наследственные заболевания обмена веществ с клиникой хронического гепатита, наследственные хронические гепатозы (стр 177). ХАГ портальный, перипортальный, лобулярный, прогрессирует, частые обострения, желтуха, чаще длительная. ХПГ- портальный течение вялое, доброкачественное, редкие обострения, транзиторная желтуха

	ХПГ	ХАГ
Печень	+	-
Селезенка	-	+/-
Печеночные занаки	-	Телеангиоэктазии, печеночные ладони
Геморрагический синдром	-	+/-
Эритроциты, лейкоциты	-	+/-
Гамма-глобулины	-	+/- гипергаммаглобулинемия
АлАТ	В 2-4 раза	В 5-10 раз
Иммунный профиль	↑ Тс,↓ Тх, ↓ Тк

16. срок заболевания скорее всего в 6 летнем возрасте возрасте, у нас 12 лет больному 12 лет и 6 лет длится болезнь.

17. Лечение постельный режим , затем полупостельный. Диета 5 и 5А, 5Д. ЧЛИ 1-3 млн на 14 дней в/м, в прямую кишку, затем через день на 3-6 месяцев. Поливитамин «Юникап» А,В,Е,К, РР на 10-15 дней. Ферменты, эссенциале после криза по 1 капсуле 3 раза в день 2-4 недели. гормонотерапия под вопросом.

18. Прогноз заболевания серьезный так как хронический НСV в 50-80% случаев дает хронизацию, цирроз печени, малигнизацию и в любом случае печеночную недостаточность.

19. Диспансеризация: 1 раз через 1 месяц, потом через 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев. Не реже 2 раза в год б/х крови, коррекционные диеты, двигательный режим, лечение в том числе санаторно-курортное, минеральные воды, бальнеотерапия, грязелечение, физиолечение. Физические нагрузки резко ограничиваем. Сон 1,5-2 часа, перерыв на бодрствование 4.5 часа.

Пункционная биопсия: нарушение целостности пограничной пластинки в результате воспалительного процесса, распространение мононуклеарной инфильтрации внутрь паренхимы печени (печеночные дольки) в сочетании со ступенчатыми некрозами гепатоцитов. Сочетание дистрофических процессов в гепатоцитах с воспалительно-пролиферативных в соединительной строме печени. Может быть фиброз портальных полей с частичным образование перипортальных соединительно-тканных септ, распространяется внутри дольки, на без узловых регенератов (цирроз).