V. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Задача №1

У больного, 45 лет, в течение многих лет, страдающего язвенной бо­лезнью 12-перстной кишки, к обычным сезонным болям присоедини­лись опоясывающие боли в верхних отделах живота, иррадиирущие в спину, нередкая рвота желчью, не приносящая облегчения. При об­следовании в клинике выявлена умеренная диастазурия до 512 ед.

Ваш диагноз ? Какое лечение показано данному больному?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная пенетра-цией в поджелудочную железу. Больному показано оперативное лечение.

Задача №2

Больной, 32 лет, поступил в клинику с диагнозом «иерфоративная яз­ва 12-нерстной кишки». На операции обнаружена нрефоративная язва передней стенки 12-нерстной кишки. В верхнем этаже брюшной полос­ти, латеральных каналах, по ходу петель тонкой кишки и в малом тазу большое количество гнойного выпота.

Ваш диагноз? Каким образом необходимо закончить операцию? Опи­шите технику вмешательства.

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфора­цией язвы и распространенным гнойным перитонитом. Больному показано ушивание перфорации язвы, эвакуация гнойного выпота, санация брюшной полости, декомпрессивная интубация кишечника, дренирование брюшной полости и установка микроирригаторов.

Задача №3

У больного, 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болез­нью желудка, в последнее время появилось чувство тяжести в эпигаст-ральной области, которое обычно проходит после рвоты, которую боль­ной вызывает нередко сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значитель­но потерял в весе. Тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Через переднюю брюшную стенку на глаз определяется вы­пячивание грушевидной формы, в ответ на массаж которого возникает антиперистальтика. Определяется «шум плеска».

О каком осложнении язвенной болезни можно думать у данного боль­ного? С помощью, каких исследований можно подтвердить Ваше пред­положение? Какова тактика лечения больного?

ОТВЕТ: В данной ситуации можно думать о декомпенсированном стенозе выход­ного отдела желудка. Для уточнения диагноза следует использовать эзофаго-гастродуоденоскопию, рентгенографию желудка и зондовую пробу натощак. Учитывая тяжесть состояния больного, лечебная "тактика должна включать интенсивную консервативную терапию (дренирование желудка, восстанов­ление объема циркулирующей крови, восстановление водно-электролитных и белковых расстройств и др.) с целью подготовки к оперативному лечению — резекции желудка.

Задача №4

У больного, 45 лет, длительное время страдающего язвенной болезнью желудка, к обычным сезонным болям присоединилось чувство тяжести по­сле еды, частая отрыжка тухлым, вечерние рвоты давно съеденной пищей.

При осмотре — больной истощен, в эпигастрии отмечается вздутие, ви­димая перистальтика, «шум плеска».

Ваш диагноз? Показано ли больному хирургическое лечение? Если да, то в чем оно заключается и как готовить больного к операции?

ОТВЕТ: Язвенная болезнь желудка, осложненная стенозом выходного отдела. Больному показана резекция желудка после предварительной подготовки. Предоперационная подготовка подразумевает назначение противоязвенных препаратов, дренирование желудка, восстановление объема циркулирую­щей крови, восстановление водно-электролитных и белковых расстройств.

Задача №5

У больного, 47 лет, длительное время злоупотребляющего алкоголем, внезапно возникла кровавая рвота с выделение сгустков темной крови. При осмотре в клинике - больной бледен, пульс - 100 ударов в минуту,

АД 90/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, видна широко развитая подкожная венозная сеть. Печень и селезенка увеличены, плотны. Перкуторно в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Нв - 47 г/л, эритроциты — 2 780 000.

Ваш диагноз? Тактика лечения данного больного?

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего цирроз печени в стадии декомпенсации, гена-тоспленомегалия, асцит, варикозное-расширение вен пищевода. Источни­ком кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода. При продолжающемся кровотечении с целью его остановки больному показана установка зонда Блэкмора. После того как кровотечение будет остановлено, выполняется эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пи­щевода.

Задача №6

У больного, 25 лет, 1,5 часа назад внезапно возникла резчайшая боль в эпигастральной области, которая в последующем приняла жгучий характер и распространилась на правую половину живота. Рвоты не было. При по­ступлении живот втянут, доскообразно напряжен, в дыхании не участвует. Печеночная тупость не определяется.

Из расспроса больного выявлено, что в течение последних двух лет беспокоили (главным образом осенью и весной) голодные и ночные бо­ли в правом мезогастрии, нередко возникала изжога. Температура — 36,2 С, лейкоциты крови — 6200.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфора­цией язвы и химическим перитонитом. Больному показана экстренная опе­рация — лапаротомия, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости.

Задача №7

Больной, 45 лет, в течение 7 лет страдает язвенной болезнью 12-пер­стной кишки. В последнее время боли приняли постоянный характер, стали беспокоить на протяжении суток, проната зависимость от времени приема пищи, появилась иррадиация в спину. При гастроскопии выяв­лена больших размеров язва 12-перстиой кишки, расположенная по зад­ней стенке. При лабораторном исследовании желудочного сока опреде­лена гиперсекреция с высокими цифрами кислотности.

Какое осложнение заболевания можно предположить у данного боль­ного? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больного пенетрация язвы в поджелудочную железу. В данной ситуации показано оперативное лечение.

Задача №8

Больной, 28 лет, страдающий «голодными» болями в эпигастрии, с осенне-весенними обострениями, доставлен в клинику в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, головокружение, дегтеобраз­ный кал. Последовательность Ваших диагностических и лечебных мероприя­тий?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотече­ние. Больному показано промывание желудка и выполнение экстренной эзо-фагогастродуоденоскоиии, при состоявшемся кровотечении д&чьнейшая тактика зависит от эндоскопической картины и объективных данных: при угрозе рецидива кровотечения 1 балл — консервативное лечение, 2 балда — оперативное лечение но срочным показаниям, 3 балла — операция по экс­тренным показаниям. При продолжающемся кровотечении показана попыт­ка эндоскопической остановки кровотечения (орошение холодными раство­рами, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка язвы кле­ем, клипирование и др.) и дальнейшей консервативной терапии. В случае неэффективности эндоскопической остановки экстренная операция по жиз­ненным показаниям.

Задача №9

Ьольной, 45 лет, в течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-пер­стной кишки. Несколько дней назад, во время очередного сезонного обо­стрения, почувствовал слабость, заметил, что кал приобрел черный цвет. Накануне была однократная рвота цвета «кофейной гущи».

Нем осложнилось течение язвенной болезни? Ваша тактика?

ОТВЕТ: Течение язвенной болезни осложнилось кровотечением. Больному показа­на экстренная госпитализация в хирургический стационар, где в зависимос­ти от данных осмотра больного и эзофагогастродуоденоскопии будет решена дальнейшая тактика лечения.

Задача №10

У больного, 30 лет, страдающего язвенной болезнью 12-перстной киш­ки на протяжении 17 лет, появилось чувство тяжести в энигастрии после еды, иногда рвота, похудание.

При осмотре состояние удовлетворительное, положение активное. Ко­жа эластичная, подкожная клетчатка развита слабо. Живот правильной формы, видна перистальтика и антиперистальтика желудка.

При рентгеноскопии желудка обнаружена задержка бария до 12 часов. При эзофагогастродуоденоскопии: в желудке слизь, остатки пищи, съеден­ной накануне, сужение привратника и его ригидность. Ваш диагноз?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная развитием компенсированного стеноза.

Задача №11

У больного, 36 лет, во время очередного весеннего обострения язвен­ной болезни 12-перстной кишки, сопровождавшегося болями, через 2 часа после еды внезапно боли в энигастральной области прекратились. Больной стал ощущать слабость, головокружение. Через сутки после прекращения болей у больного дважды был жидкий дегтеобр&шый стул. Пульс — 120 ударов в минуту, АД — 90/60 мм рт. ст.

Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного? Признаки этого осложнения? Тактика и лечение на догоспитальном и госпиталь­ном этапах.

ОТВЕТ: У больного развилось язвенное кровотечение, о котором говорят пре­кращение болей, слабость, головокружение, нестабильная гемодинами­ка и дегтеобразный стул. На догоспитальном этапе больному показана экстренная госпитализация в хирургический стационар с параллельным введением гемостатических препаратов. В стационаре больному пока­зано промывание желудка и выполнение экстренной эзофагогастродуо-деиоскопии, по результату которой будет определена дальнейшая так­тика лечения: экстренная операция, либо операция в отсроченном пе­риоде, либо плановая операция после проведения курса консерватив­ной терапии.

Задача №12

У больного, 72 лет, профузное кровотечение из выявленной при гаст­роскопии язвы желудка размером 2,5 см, попытки эндоскопической ос­тановки безуспешны.

Состояние больного тяжелое. Пульс — 120 ударов в минуту, АД — 95/50 мм рт. ст., рассеянные сухие и влажные хрипы в легких. Нв — 60 г/л.

Ваша тактика и особенности лечения.

ОТВЕТ: Продолжающееся профузное кровотечение из язвы является показанием к экстренной операции. Больному показана гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Задача №13

У больного, 60 лет, после обширного инфаркта миокарда на 3-е сутки появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения. При гастроскопии выявлена язва в антральном отделе желудка, разме­ром 2,5 см, в дне ее виден кровоточащий сосуд. Попытка эндоскопичес­кой остановки успехом не увенчалась.

Дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТ: В данной ситуации больному показана экстренная операция, направлен­ная на остановку кровотечения с минимальным объемом: гастротомия с про­шиванием язвы.

Задача №14

У больного, 46 лет, внезапно развились «кинжальные» боли в эпигастральной области. В анамнезе — язвенная болезнь желудка.

При осмотре: вынужденное положение тела на боку с приведенными к животу ногами, живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации живот доскообразно напряжен. Пульс - 50 ударов в минуту, АД -100/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется. Рентгенография брюшной полости - «серп» газа под правым куполом диафрагмы. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией язвы. Больному показана экстренная операция.

Задача № 15

Г диагнозом «деструктивный аппендицит> хирург оперирует больного ос _лет. После вскрытия брюшной полости разрезом по Волковичу—Дья­конову в рану поступает большое количество мутного выпота с примесью непереваренной пищи. На петлях тонкой кишки, прилежащих к ране, нежные наложения фибрина. Червеобразный отросток не изменен.

Ваш диагноз? Каковы должны быть действия хирурга?

ОТВЕТ: У больного прободная язва желудка или 12-перстной кишки. Хирургу не­обходимо оставить тампон в правой подвздошной области и перейти на сре­динную лапаротомию. После ушивания язвы, туалета брюшной полости и срединной раны хирург ушивает рану в правой подвздошной области, удалив тампон, не производя аппендэктомии.

Задача №16

Больной, 50 лет, поступил в хирургическое отделение в крайне тяже­лом состоянии с жалобами на постоянное чувство тяжести в эпигастраль-ной области, усиливающееся после приема пищи. На протяжении 2—3 лет постепенное похудание. Ежедневно вечером самостоятельно вызыва­ет рвоту. Последние дни появились судороги лица, рук, ног, сутки нет мочи.

В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обостре­ниями. При осмотре: состояние крайне тяжелое, больной резко истощен, обезвожен. Пульс — 100 ударов в минуту, АД — 105/60 мм рт ст. Живот вздут в верхних отделах, определяется резкое расширение границ жезущ-ка, последний контурируется через истонченную переднюю брюшную стенку, граница большой кривизны ниже пупка, определяется «шум пле­ска» в желудке.

При зондировании яселудка эвакуировано 3,5 литра застойного содер­жимого с примесью старой пищи, съеденной задолго до поступления. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. При рентгено­графии желудка последний находится в малом тазу, эвакуации бария нет спустя 24 часа.

Ваш диагноз? Тактика.

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная некомпен­сированным стенозом с тяжечыми водно-электролитными расстройствами. Больному показано оперативное лечение после предварительной подготов­ки, направленной на постоянную декомпрессию желудка, восстановление водно-электролитных, белковых расстройсгв, компенсирование системных расстройств. После проведения консервативной терапии показана операция — резекция желудка.

Задача №17

Больной, 29 лет, поступил в клинику с жалобами на дегтеобразный кал, слабость. Заболел сутки назад, когда впервые появился дегтеобразный кал. До этого момента чувствовал себя здоровым. Общее состояние средней тя­жести, бледность кожных покровов и слизистых. Пульс — 120 ударов в ми­нуту, ритмичный, АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при гастродуоденоскопии выявлена язва задней стенки 12-перстной кишки, тотчас ниже привратника 0,3x0,8 см, прикрытая сгустком, из-под которого подтекает кровь. Какое лечение показано больному и почему?

ОТВЕТ: У больного имеется продолжающееся кровотечение из язвы 12-перстной кишки. Больному показана попытка эндоскопической остановки кровотече­ния (с использованием клея, коагуляции, орошения холодными растворами гемостатиков, обкалывания), в случае остановки кровотечения показано проведение противоязвенной терапии. В случае неэффективности эндоско­пической остановки кровотечения больному показано оперативное лечение (операция выбора — резекция желудка).

Задача №18

Больной, 40 лет, внезапно почувствовал резкую слабость, головокру­жение. Была однократная рвота типа «кофейной гущи». При осмотре бледность кожных покровов и слизистых. Пульс — 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезен­ка не увеличены. Изменений свертывающей системы крови нет. В анам­незе больного — ночные боли, изжога, сезонность обострений.

Предположительный диагноз основного заболевания? Какое осложне­ние описано? Какой из методов исследования позволит точно поставить диагноз?

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего язвенная болезнь 12-перстной кишки, ослож­ненная кровотечением из язвы. Окончательно подтвердить диагноз можно, выполнив эзофагогастродуоденоскопию.

Задача №19

У больного, 48 лет, диагностирована язва 12-перстной кишки. Язва диаметром 5 мм, расположена на задней стенке, на 1 см ниже приврат­ника. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция же­лудка не нарушена, выход из желудка не сужен, деформации 12-перст­ной кигаки нет. Давность язвенного анамнеза — 7 лет, дважды был эпи­зод кровотечения.

Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

ОТВЕТ: Больному можно произвести органосохраняющую операцию (пилоропла-стика по Фшшею с ваготомией), либо экономную резекцию желудка с ваго-томией, либо резекцию 2/3 желудка. Показаниями к операции являются Длительный язвенный анамнез, наличие осложнений (два эпизода кровоте­чения), гиперсекреция и высокая кислотность.

Задача №20

У больного, 51 года, диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Исследование кислотности показало ее повышение. Во время операции в плановом порядке обнаружено, что 12-перстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже при­вратника, рубец по передней стенке после бывшей язвы.

Каковы возможные варианты оперативного лечения для данного бань ного? Назовите оптимальный вид вмешательства.

ОТВЕТ: Для данного больного возможно выполнение экономной резекции желуд­ка с ваготомией, но оптимальным объемом будет резекция желудка.

Задача №21

Больной, 62 лет, длительное время страдает язвенной болезнью же­лудка, в течение последних 3 лет ежегодные обострения осенью и вес­ной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка 1,9 см в диамет­ре. Гистологическое исследование подтвердило доброкачественный ха­рактер язвы. Нормоцидиое состояние секреции желудка. После полного курса противоязвенной терапии язва полностью не зарубцевалась и со­храняется болевой симптом.

Какое лечение показано данному больному и почему? В случае опера­тивного лечения какой объем вмешательства следует выбрать?

ОТВЕТ: Больному показано оперативное лечение: ежегодное обострение, больших размеров язва, отсутствие заживления, несмотря на консервативное лече­ние. Объем вмешательства — резекция 2/3 желудка.

Задача №22

У больного, 33 лет, длительный анамнез язвенной болезни 12-перст-ной кишки, год назад появились признаки стеноза привратника. При

лбследовании обнаружена еще и язва желудка. Выявлена гиперсекре-я желудка с высокими цифрами кислотности и снижение моторно-уаторной функции. Язва желудка расположена в антральном от­деле по малой кривизне, размерами до 4 мм.

Назовите причины возникновения язвы желудка. Какой вид оператив­ного вмешательства показан больному?

ОТВЕТ: У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки осложнилась развитием стеноза привратника, что привело к нарушению запирательной функции, а затем и эвакуаторной. Вышеперечисленные изменения и выяаченная гипер­секреция с высокой кислотностью явились причиной образования язвы же­лудка. Больному показана резекция желудка.

Задача №23

У больного, 24 лет, 3 часа назад появилась выраженная слабость, го­ловокружение, был коллапс, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты хо­лодным потом. Пульс - 110 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Дан­ные экстренной гастроскопии: в просвете желудка кровь, на задней стенке 12-перстной кишки глубокий язвенный дефект с крупным кровоточащим сосудом в дне. Гемоглобин при поступлении 80 г/л.

Оцените характер кровопотери. Тактика лечения? Какие варианты опе­ративного вмешательства возможны в подобных случаях?

ОТВЕТ: У больного 2-ая степень кровопотери (средняя), что видно по состоянию гемодинамики и показателю гемоглобина. Больному показана попытка эндо­скопической остановки кровотечения, в случае ее неэффективности необхо­дима экстренная операция. Учитывая тяжесть состояния, возможно выпол­нить стволовую ваготомию, дуоденотомию с прошиванием кровоточащей яз­вы с сосудом. Но операцией выбора является резекция желудка.

Задача №24

Больной, 54 лет, длительное время страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, за сутки до поступления в стационар отметил появ­ление слабости, головокружения, был кратковременный эпизод потери сознания, затем дегтеобразный стул. При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные. Пульс — 100 ударов в мину­ту, АД 100/60 мм рт. ст. При экстренной гастроскопии обнаружены сле­ды крови в желудке, на задней стенке 12-перстной кишки — язва с кро­воточащим сосудом в дне. Кровотечение остановлено эндоскопическим методом. Однако через 3 часа отмечен рецидив кровотечения.

Определите дальнейшую лечебную тактику.

ОТВЕТ: Рецидив кровотечения является показанием к экстренной операции.

Задача №25

Больной, 72 лет, в течение 6 лет наблюдается но поводу язвы антралъ-ного отдела желудка. От предлагаемого оперативного лечения больной категорически отказывался. Отмечал ежегодные эпизоды обострения яз­венной болезни, лечился нерегулярно. За последние 4 месяца боли при­няли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точ­ный диагноз? Какова тактика лечения?

ОТВЕТ: У больного вероятнее всего произошла малигнизация язвы. Для подтверж­дения диагноза необходима биопсия ткани язвы и гистологическое исследо­вание материала, при подтверждении озлокачествленш! язвы установить стадию рака, при операбельности оперировать: субтотальная резекция же­лудка с удалением путей лимфатического оттока и большого сальника.