Классификация:

I. Послеоперационный период делится на фазы:

1. ранняя фаза - с 1-х по 5-7 сутки

2. поздняя фаза - с 7-х суток до 2-3 недель после операции 3.отдаленная фаза - с 3-4 недели до восстановления трудоспособности или достижения больным стабильно устойчивого состояния.

2. Различают неосложненный и осложненный послеоперационный период. В первом случае наблюдается умеренно выраженная реакция организма. Во втором случае отмечается резко выраженная реакция организма на операционную травму, что вызывает функциональные изменения и способствует развитию послеоперационных осложнений. Провести строгую границу между этими видами периодов не всегда возможно, т. к. даже нормальное течение послеоперационного периода может сопровождаться определенными нарушениями функций органов и систем, что зависит от оперируемого органа, объема оперативного лечения, тяжести органных изменений, вызванных основными и сопутствующими заболеваниями.

Оперативные вмешательства условно подразделены на: "чистые" - не связанные со вскрытием органов, содержащих биоценотическую микрофлору;

"условно чистые" - протекающие с нарушением целостности этих органов, но без излияния этого содержимого;

"загрязненные" - проводимые при гнойных процессах, а также при излиянии содержимого полых органов.

Данные классификации не являются универсальными, но вносят элемент объективности в оценку состояния больного.

В результате взаимодействия выше описанных факторов развивается состояние, именуемое "послеоперационной болезнью" и характеризующиеся закономерными функциональными расстройствами и противодействующими им защитными компенсаторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза. Наиболее полное представление о характере биохимических, обменных и эндокринных процессов, сопровождающих адаптационные изменения в организме, дает учение о системной постагрессивной реакции, в течение которой выделяют четыре основные фазы.

Катаболичсская фаза (фаза диссимиляции) сопровождается резким повышением энергозатрат организма в связи с гипервентиляцией,

усилением кровообращения, повышением режима работы печени и почек, обеспечивающих физиологические механизмы защиты. Необходимый излишек энергии получается в результате стимуляции тканевых катаболических процессов, мобилизации углеводных и жировых резервов, а в критических ситуациях - интенсивного распада структурных белковых компонентов отдельных органов и тканей. Продолжительность катаболической фазы зависит от индивидуальных особенностей организма и тяжести операционной травмы, в среднем составляет 3-5 дней.

Переходная фаза (длительность 1-3 дня) отмечается снижением интенсивности метаболических и нарастанием выраженности анаболических процессов в общем тканевом метаболизме. При осложненном течении катаболической фазы переходный период может затягиваться.

Анаболическая фаза характеризуется явным преобладанием анаболических процессов и восстановлением резервных запасов жиров, углеводов и структурных белков, утилизированных в начальном периоде. Продолжительность этой фазы от 2 до 3 недель и зависит от выраженности предшествующих изменений.

В фазе прибавления массы тела наблюдается восстановление жировых запасов, израсходованных в предыдущих периодах. Начинается эта фаза спустя 3-4 недели после оперативного вмешательства, продолжительность ее индивидуальна.

Если фактор хирургической агрессии не превышает уровня компенсации нарушенных функций организма, системная постагрессивная реакция в рамках послеоперационного периода протекает гармонично и управляется механизмами ауторегуляции (Сачек М. Г. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. 1986. с.7).

ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Эффективность послеоперационной интенсивной терапии при условии полноценного выполнения хирургического вмешательства определяется как организацией постоянного динамического наблюдения, правильного ухода за больным, так и проведением наиболее рациональных лечебных мероприятий для достижения конечного результата - выздоровление больного. После тяжелых и длительных операций компенсаторные механизмы больного могут оказаться ослабленными или недостаточными, в таких ситуациях комплексная терапия направлена на укрепление защитных реакций организма больного, а при необходимости и на искусственное поддержание или замещение жизненно важных функций.

В основе интенсивного лечения лежит раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течение послеоперационного периода или неадекватных ответных реакций больного на лечебные манипуляции, что позволит предупредить возникновение критических состояний.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выявления причин ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи.

В 1992 году были приняты критерии сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM.

Бактериемия	Наличие бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа (системная воспалительная реакция)	Наличие двух и более признаков:  температура тела более 380C или менее 360C  ЧСС более 90 ударов/мин  частота дыхания более 20/мин  PaCO2 менее 32 мм рт. ст  лейкоциты более 12x109/л. или менее 4,0x109/л или незрелые формы более 10%
Сепсис	ССВО при наличии потенциального очага инфицирования
Тяжелый сепсис	Сепсис при наличии любого из признаков:  арт.гипотензия, устранимая инфузией  олигоурия  ацидоз  нарушение сознания
Септический шок	Сепсис при наличии артер.гипотензии, неустранимой адекватной инфузией
Артериальная гипотензия	Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижено> 40 мм рт. ст. от среднего, при отсутствии других причин для гипотонии.
Синдром прогрессирующей органной несостоятельности (СПОН)	Наличие острого поражения функции органов и систем, в результате воздействия системной воспалительной реакции или генерализованной гипоперфузии тканей.

Наличие критериев SIRS (2 и более) позволяет перевести пациента в группу «тяжелых» больных и начать лечить его уже как больного с сепсисом.

Критерии полиорганной недостаточности:

СПОН – ЧСС более 110 в минуту, ЧДД более 24 в минуту, среднее АД менее 71 мм рт ст, гематокрит менее 20, показатель шкалы комы Глазго менее 11. Наличие критериев СПОН (2 и более) требует лечения пациента в ОРИТ и ежесуточного мониторинга всех органов и систем.

В настоящее время используются шкалы оценки состояния больного (APACHE, APACHE II, SAPS и др.) и шкалы оценки органной дисфункции (SOFA, MODS и др.). Если в ЛПУ нет условий для использования той или иной шкалы (например, не определяют газы крови), то возможно адаптировать любую из указанных шкал к существующим условиям. Примером может служить модификация шкалы SOFA (Шкала динамической оценки органной дисфункции у больных с разлитым перитонитом).

Шкала динамической оценки органной дисфункции.

Системы и органы	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Дыхательная система: 1) Сатурация или 2) Анемия	96-90% 1 степени	89-80% 2 степени	79-70% 3 степени	менее 70% показания к гемотрансфузии
Свертывающая система: Коагулограмма	применение антикоагулян тов, или отклонение по 2 параметрам коагулограммы	по 3 парамет рам коагуло граммы	по 4 парамет рам коагулограммы	более 4 параметров коагулограммы
Печень, билирубин, мкмоль/л.	19 – 32	33 – 101	102 – 204	>204
Сердечно-сосудистая система, САД, мм. рт. ст.	САД < 70	допамин или добута мин < 5 мкг/кг/ мин.	допамин 5-15 или адреналин, или норадрена лин <0,1 мкг/кг/мин	допамин >15 или адреналин, или норадреналин >0,1 мкг/кг/мин.
ЦНС, баллы по шкале нарушения сознания GLASGOW	14-12	11-9	8-6	менее 6
Почки, креатинин, мкмоль/л или объем диуреза.	110-170	171-299	300-400 или <500 мл/день.	>400 или <200 мл/день.

Шкала нарушения сознания GLASGOW.

Реакция	Показатель		Баллы
Вербальная функция	Без интубации	Ориентирован, способен поддержать беседу	5
		Дезориентирован, может говорить	4
		Бессвязная речь	3
		Нечленораздельные звуки	2
		Реакция отсутствует	1
	Интубированные больные	Вероятно, способен говорить	5
		Сомнительная способность говорить	3
		Нет реакции	1
Двигательная	Выполняет команды		6
	Движение целенаправленное на болевой раздражитель		5
	Движение нецеленаправленное на болевой раздражитель		4
	Тоническое сгибание на боль		3
	Тоническое разгибание на боль		2
	Двигательная реакция отсутствует		1
Глаз	Спонтанная		4
	На голос		3
	На боль		2
	Нет		1

При наличии 7 и более баллов по Шкале динамической оценки органной дисфункции достоверно констатируется полиорганная недостаточность при распространенном перитоните.

Интенсивное наблюдение характеризуется непрерывностью и целенаправленностью, может быть визуальным, лабораторным, мониторинговым и комбинированным. Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

1) борьба с болевым синдромом;

2) восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции;

3. предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

4. дезинтоксикационная терапия;

5. коррекция метаболических нарушений;

6) сбалансированное парентеральное питание;

7) восстановление функции выделительной системы;

8) восстановление функции органов, деятельность которых нарушена

вследствие хирургического воздействия.