Общие принципы лечения воспалительных заболеваний пальцев и кисти

В клиническом течении воспалительных процессов пальцев и кисти выделяют серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую стадии, которые определяют лечебную тактику. Переход серозно-инфильтративной стадии воспаления в гнойно-некротическую является абсолютным показанием к срочной операции. Таким образом, важное значение имеет раннее распознавание гнойного процесса на основании основных дифференциально-диагностических признаков (таблица 1).

Большой выбор противовоспалительных и антибактериальных средств, а также эффективных физиотерапевтических обусловил применение комплексной консервативной терапии в серозно-инфильтративной стадии заболевания. В то же время вопрос о выборе физиотерапевтических средств на ранней стадии развития панариция окончательно не решен, так как существуют наблюдения, свидетельствующие о том, что под влиянием тепловых процедур происходит усиление экссудации, которая ведет к повышению внутритканевого давления, усиливает воспалительный процесс, а в ряде случаев приводит к некрозу тканей. В связи с этим предложено применение локальной гипотермии при помощи холодных ванночек или орошения пораженной зоны хлорэтилом. Консервативное лечение в серозно-инфильтративной стадии воспаления не является возвратом к выжидательной тактике, оно позволяет активно управлять воспалительным процессом и способствовать его обратному развитию.

Оперативное лечение панариция имеет ряд особенностей, связанных с формой и характером заболевания, однако необходимым является соблюдение правила «трех “O”», сформулированного еще Ю.Ю. Джанелидзе:

1. Обстановка – вмешательство должно выполняться в операционной при хорошем освещении специальными инструментами малого размера. Пациент находится в горизонтальном положении, пораженная конечность помещается на приставной столик; хирург оперирует сидя.

2. Обезболивание – проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

3. Обескровливание – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Следует также помнить, что операции на кисти относятся к сложным видам оперативного вмешательства и должны выполняться опытными хирургами.

До выполнения разреза, учитывая анатомо-физиологические особенности строения пальцев и кисти необходимо точно локализовать воспалительный процесс с помощью пуговчатого зонда. Участок наибольшей болезненности является проекцией гнойного очага.

Залогом успешного оперативного лечения панариция является правильно выполненная анестезия пальцев. В настоящее время большинство хирургов для анестезии дистальной и средней фаланги применяют метод стволовой анестезии Лукашевич-Оберста (2-4 мл 1% раствора новокаина). При операциях на прокси-мальной фаланге пальцев методом выбора является проводниково-инфильтра-ционная анестезия по Е.В.Усольцевой. Введение анестетика производят по линии, проходящей на тыле кисти от пястно-фалангового сустава I пальца к V пястной кости, в проекции деления общих пальцевых нервов. В каждый межкостный промежуток вводят по 30 мл 0,5% раствора новокаина. Операцию на проксимальной фаланге пальцев можно выполнять и под анестезией пальцевых нервов, при которой 3-5 мл 0,5%-1,0 % раствора новокаина вводят с обеих сторон основания большого пальца в области жировых подушечек в проекции «окон» в ладонном апоневрозе. При некоторых формах панариция, а также при непереносимости анестетика показано проведение оперативного вмешательства под внутривенным наркозом. Оперативный доступ должен обеспечивать сня-

тие напряжения тканей, удаление гноя и проведение радикальной некрэктомии.

Существуют определенные особенности хирургического лечения в зависимости от формы панариция. Так, при выполнении операции по поводу кожного панариция анестезии не требуется. После широкой обработки операционного поля производят иссечение отслоенного эпидермиса при помощи ножниц. Раневую поверхность обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, высушивают стерильными шариками. Необходима тщательная ревизия раневой поверхности, так как на ней иногда можно обнаружить свищевой ход, ведущий в подкожную клетчатку, где располагается основной очаг заболевания. В этом случае скопление гноя под эпидермисом является результатом его спонтанного прорыва через дерму из глубжележащих тканей при панариции по типу «запонки», который относится к подкожному панарицию. При неосложненном течении послеоперационного периода у больных жалобы отсутствуют. В подобных случаях перевязку производят на 3-4-й день. Обычно к этому времени происходит образование здорового эпидермиса в зоне оперативного вмешательства.

При ногтевом панариции в случае расположения очага у свободного края ногтя, для купирования воспалительного процесса достаточно провести его краевую резекцию. При локализации воспалительного процесса под проксимальным краем ногтевой пластинки показана резекция корня ногтя. Удаление ногтя проводят только при отслойке гноем ногтевой пластинки от своего ложа. В первые 2-3 дня после операции перевязки производят ежедневно с использованием антисептических растворов, в последующем переходят на мазевые повязки. При тотальном поражении ногтевого валика и подлежащей клетчатки выполняют операцию Канавелла.

В случаях подкожного панариция при локализации воспалительного процесса в области дистальной фаланги, которое наблюдается более чем в 75% случаев, наиболее часто применяется разрез по типу буквы «Г» или «хоккейной клюшки». Разрез проходит вдоль оси фаланг, посередине её бокового отдела, а загнутая часть доходит до середины дистального края подушечки фаланги. Г-образный разрез позволяет создать достаточный отток отделяемого и не нарушает тактильную чувствительность пальца. На проксимальной и средней фаланге чаще всего применяют одно- или двухсторонние среднелатеральные разрезы, выполняемые по нейтральным линиям, которые можно увидеть на боковой поверхности пальца, где поперечные складки ладоней и тыльной стороны кисти соединяются между собой. Эти линии при сгибании, сжатии и выпрямлении пальцев не подвергаются действию растягивающих сил, тогда как остальная кожа сокращается или растягивается.

Сложную задачу представляет собой хирургическое лечение острого гнойного тендовагинита, так как при этой форме поражается не только подкожная клетчатка, но и влагалища сухожилий с быстрым развитием его некроза, что в конечном итоге приводит к полной утрате функции пораженного пальца. Поэтому в задачу хирурга входит не только рассечение кожи и подкожной клетчатки, но и вскрытие сухожильного влагалища. При тендовагинитах II-IV пальцев производят обычно парные, прерывистые разрезы в области средней и основной фаланг пальцев, как и при подкожном панариции; к этому иногда добавляют разрез на ладони, немного отступя от основания пальца, чтобы вскрыть слепой мешок синовиального влагалища. Сухожильное влагалище вскрывают следующим образом: раздвигают края раны маленькими крючками и находят сухожильное влагалище, которое обычно имеет желтый или серый цвет. Влагалище разрезают скальпелем на длину кожного разреза. После удаления экссудата видно сухожилие. Не следует делать разрезы на ногтевых фалангах, так как там нет синовиального влагалища.

При тендовагинитах I и V пальцев производят боковые разрезы по прин-ципу, описанному выше, а для того чтобы вскрыть синовиальные влагалища в области ладони, дополнительно делают разрезы по внутреннему краю тенара или гипотенара. При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки тенара, не заходя в «запретную зону».

Таблица 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

СЕРОЗНО – ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ СТАДИЙ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

( дано по Е.В. Усольцевой, К.И. Машкара,1986; В.А. Попову, В.В. Воробьеву, 1986 с изменениями)

Признаки	Стадия заболевания
	серозно-инфильтративная	гнойно-некротическая
БОЛЬ	Чувство распирания, жжение	Дёргающая, пульсирующая
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ	Не локализована	Локализована
ГИПЕРЕМИЯ	Равномерная	Бледность в центре гиперемии
ОТЕЧНОСТЬ	Разлитая	Ограниченная
БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЗОНДОМ	Разлитая	Локальная
ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ	Без изменений	Лейкоцитоз со сдвигом «влево», увеличение СОЭ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ	До 2 суток	2 суток и более
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЛЬЦА (КИСТИ)	Щадящее	Вынужденное
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА	Чаще нормальная	Повышение
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ	В области очага	Всего пальца и (или) кисти
НАПРЯЖЕНИЕ КОЖИ	Выражено, с характерным блеском	Пастозное, с тусклым оттенком
ЛИМФАНГИТ	Отсутствует	Может быть
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ	Без изменений	Увеличены, болезненны
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ	Не изменяется	Ухудшается

Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, про-изводят разрезами по Канавеллу. Разрез длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва.

В серозной стадии суставного панариция показано консервативное лечение, при развитии гнойного артрита – артротомия. Для дифференциальной диагностики стадии заболевания необходимо произвести пункцию сустава. Пункцию межфаланговых и пястно-фаланговых суставов производят с тыльно-боко-вой стороны пальца. При получении серозного экссудата производят его эвакуацию с последующей обязательной иммобилизацией и системной антибактериальной терапией на основании результатов бактериологического исследования экссудата. При отсутствии положительного эффекта в течение 2-3 дней выполняют артротомию. Вскрытие полости сустава осуществляют двумя боковыми разрезами по нейтральным линиям с тщательным промыванием полости антисептиками. Полость сустава дренируют перфорированной полихлорвиниловой трубкой, через которую проводят промывание растворами антисептиков. Пораженный палец иммобилизируют. В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, в последующем – физиотерапевтическое лечение и ЛФК.

В основе лечения костного панариция лежит радикальное хирургическое вмешательство, при котором большое значение имеет оперативный доступ. Длина кожного разреза должна превышать размеры воспалительного очага, однако, учитывая анатомические особенности пальца, не следует продолжать разрез на сустав или рабочую поверхность пальца. При лечении больного, который был оперирован в амбулаторных условиях, можно ограничиться расширением старого разреза. При наличии свищевых отверстий доступ к патологическому очагу необходимо осуществлять с учетом локализации последних. Чаще всего применяют Г-образный разрез. После тщательной ревизии и удаления нежизнеспособных мягких тканей при наличии секвестров необходимо выполнить экономную секвестрэктомию острой костной ложечкой или резецировать пораженную часть фаланги с помощью алмазного диска бормашины, поскольку при скусывании кусачками типа Люэра происходит раздавливание кости, что создает дополнительные условия для распространения инфекции, а также служит причиной образования «шипов». При выполнении резекции необходимо по возможности сохранить основание проксимального эпифиза дистальной фаланги, которая в последующем будет служить основой для регенерации кости. По окончании операции полость тщательно промывается растворами антисептиков, дренируется резиновыми полосками или полихлорвиниловыми трубками с использованием открытого метода ведения раны или закрытого – наложение глухого шва с последующим проточно-аспирационным дренированием.

Лечение больных с костно-суставным панарицием - комплексное с выполнением радикального хирургического вмешательства. При незначительной деструкции суставных поверхностей фаланг выполняют их резекцию при помощи алмазного диска бормашины с последующим дренированием раны полихлорвиниловыми трубками с использованием вакуума или возможно открытое ведение раны. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации воспалительных явлений. При поражении межфаланговых суставов лонгета накладывается на палец и кисть, при заболевании пястно-фаланговых суставов – на палец, кисть и предплечье. Палец фиксируется в слегка согнутом положении. В дальнейшем для профилактики тугоподвижности сустава применяют ЛФК, физиотерапевтические методы лечения.

Операция при пандактилите производится под внутривенным наркозом, при этом объём вмешательства зависит от характера поражения костной ткани. В тех случаях, когда пандактилит развивается в результате первоначальной локализации процесса в мягких тканях, т.е. в начале перехода гнойного процесса на кость, возможна органосохраняющая операция, которая заключается в удалении некротических тканей и адекватном дренировании гнойного очага. В случаях, когда происходит полное расплавление сухожилий, тотальная секвестрация фаланги и некроз мягких тканей, показана ампутация или экзартикуляция пальца.

Помимо обработки раны различными лекарственными веществами большое значение в хирургии гнойно-воспалительных процессов придаётся дренированию. В настоящее время существует два способа ведения ран после вскрытия панариция: открытый, который наиболее широко используется, и закрытый, при котором на рану накладывают шов и осуществляют дренирование тонкими полихлорвиниловыми трубками с активной вакуумной аспирацией.

Лечение флегмон кисти оперативное, выполняется под внутривенным наркозом. Наиболее оптимальным является разрез в центре ладони длиной 5-7 см, который начинается от дистальной ладонной борозды в третьем или четвер-том межкостном промежутке и распространяется к основанию ладони. Ткани рассекаются послойно и раздвигаются. При флегмоне предсухожильного пространства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной. При флегмоне среднелатерального пространства, расположенного позади сухожилий сгибателей пальцев, гной обнаруживается только после проникновением тупым путем между сухожилиями III и IV пальцев. После ревизии и промывания раны растворами антисептиков выполняется ее дренирование резиновыми полосками, выполняется иммобилизация кисти в функциональном положении, рука укладывается на косынку.

Вскрытие флегмоны тыла кисти производят под внутривенным наркозом. Двумя линейными разрезами в межкостных промежутках в участках наиболее выраженной флюктуации и гиперемии с учётом топографо-анатоми-ческого строения кисти вскрывается и опорожняется подсухожильное пространство, полость промывается антисептиками, выполняется некрэктомия с максимальным сохранением вен и сухожильного аппарата разгибателей. Оперативное вмешательство заканчивается дренирования раны и иммобилизацией кисти.

Лечение флегмон стопы оперативное, выполняется под общим обезболиванием. Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии. Разрезы должны быть достаточной длины, иногда по всей длине тыла стопы с рассечением собственной фасции и крестообразной связки. При глубоких флегмонах, которые чаще всего локализуются в срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проходят в боковых отделах подошвы. При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза приводит к нарушению оттока гноя. Боковые разрезы проводят по линиям, соответствующим проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы.

Послеоперационное лечение включает следующие компоненты:

1. иммобилизация кисти;

2. перевязки;

3. общее и местное медикаментозное лечение;

4. физиотерапевтическое лечение;

5. рентгенотерапия.

Операцию по поводу осложнённых форм панариция всегда следует завершать иммобилизацией кисти. Гипсовую лонгету накладывают на весь период лечения воспалительного процесса. При иммобилизации учитывается, что на кисти нет мощного мышечного массива, поэтому повязка не должна быть тяжёлой и многослойной.

Основные принципы иммобилизации и фиксации:

• до иммобилизации проводятся необходимые лечебные мероприятия;

• кисти придается функционально выгодное положение;

• во избежание сморщивания межпястных связок пальцы раздвигаются прокладками;

• ось пальцев направляется к шиловидному отростку лучевой кисти;

• при поражении одного пальца фиксируется один пальцевой луч, другие остаются свободными для движения;

• при патологическом процессе в области запястья повязка не должна ограничивать движений пальцев в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах;

• при тяжелых гнойных заболеваниях кисти проводится иммобилизация локтевого сустава с наложением косыночной повязкой.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является одним из видов комплексного лечения заболевания. Неправильно наложенные иммобилизирующие повязки не только осложняют течение патологического процесса, но и нередко являются причиной некроза мягких тканей, стойких контрактур и оцепенения кисти. При флегмонах кисти и стопы иммобилизация также является обязательным компонентом лечения.

Перевязки с использованием растворов антисептиков производят ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротического содержимого. Для этого используют гипертонический раствор хлористого натрия, диоксидин, хлоргексидина биглюконат и ряд других препаратов. При дренировании полихлорвиниловыми трубками проводится промывание раны перечисленными выше препаратами, а также растворами протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, террилитин) с последующей вакуумной аспирацией. Дренажи, как правило, удаляют при прекращении или значительном уменьшении количества отделяемого. После очищения ран применяют мазевые повязки со сменой их через 2-3 дня.