Костно-суставной панариций

В подавляющем большинстве случаев данное заболевание возникает в результате нерационального лечения подкожного, костного или суставного панариция. При этом в патологический процесс вовлекаются суставные поверхности и тела фаланг, мягкие ткани, капсулы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, что существенно ухудшает прогноз и функциональные исходы заболевания.

Болевой синдром выражен незначительно, что объясняется наличием в большинстве случаев свищевого хода, который обеспечивает эвакуацию экссудата из полости сустава. В некоторых случаях возможно самостоятельное отхождение через свищ мелких костных секвестров. В запущенных случаях может появляться крепитация в области пораженного сустава. Из-за разрушения и разволокнения капсулы и боковых связок межфалангового сустава появляется патологическая боковая подвижность в суставе. При крайне тяжелом поражении межфалангового сустава может наблюдаться патологический подвывих фаланги с вынужденным полусогнутым положением пальца. Лечение комплексное с выполнением радикального хирургического вмешательства.

Особо тяжёлой формой панариция является пандактилит, при котором происходит гнойное воспаление всех тканей пальца. Первично пандактилит возникает крайне редко. Заболевание, как правило, является результатом самолечения или оказания неадекватной медицинской помощи при других формах панариция (сухожильного, суставного, костного). Фактором риска возникновения пандактилита является сахарный диабет, при котором воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза с расплавлением тканей, что сопровождается появлением признаков интоксикации. Генерализация инфекции при данном заболевании происходит редко. При пандактилите палец резко увеличен в размерах, деформирован. Кожные покровы с цианотичным оттенком, что свидетельствует о выраженных нарушениях кровообращения. После недостаточных разрезов или в результате самопроизвольного вскрытия гнойников образуются свищи. Палец чаще находится в вынужденном полусогнутом положении, однако при некрозе сухожилия – выпрямляется. При разрушении связочного аппарата появляется безболезненная патологическая подвижность в межфаланговых суставах, при разрушении суставных поверхностей – крепитация. При пальпации отмечается болезненность во всех отделах пальца, резко усиливающаяся при движении. При пандактилите I-V пальцев гной может распространиться на синовиальные влагалища и привести к развитию “U”-образной флегмоны. Лечение пандактилита оперативное.

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Классификация воспалительных заболеваний кисти

(по Л.Г. Фишману,1963 с изменениями).

1. Мозольный абсцесс.

2. Поражение подкожной клетчатки:

• надапоневротическая флегмона ладони;

• межпальцевая флегмона.

3. Поражение фасциально-клетчаточных пространств ладони:

• подапоневротическая флегмона;

• флегмона срединного ладонного пространства;

• флегмона пространства мышц возвышения I пальца;

• флегмона пространства мышц возвышения V пальца;

• перекрестная “U”-образная флегмона.

4. Поражение фасциально-клетчаточных пространств тыла кисти:

• подкожная флегмона;

• подапоневротическая флегмона

5. «Тотальная» флегмона кисти

Клиническое течение воспалительных заболеваний кисти весьма разнообразно: от строго локализованных форм до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Диффузное гнойное поражение клеточных пространств кисти имеет характерные симптомы, обусловленное локализацией инфекции.

Ладонный мозольный абсцесс («намин»).

Развивается чаще всего на уровне головок пястных костей под мозолью, которая образуется от давления рабочего инструмента. Воспалительный процесс начинается внутри омозолелой кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. При осмотре на ладони обычно у основания III пальца обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженной гиперемией. При неосложненном течении заболевания болезненны только движения пальца, у основания которого расположена мозоль.

Скапливающийся вначале серозный, а затем гнойный экссудат, который не имеет возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный эпидермис, распространяется по плоскости и вглубь в подкожную клетчатку. Абсцесс иногда имеет вид «песочных часов». Процесс через широкие «окна» ладонного апоневроза может распространиться в клетчатку межпальцевых пространств – на тыл кисти по ходу каналов червеобразных мышц или же в межфасциальное пространство ладони. Проникновение инфекции в подапоневротическое пространство сопровождается появлением характерных симптомов: вынужденное полусогнутое положение пальцев, ограничение и болезненность движений, отечность кисти. При межпальцевой флегмоне пальцы раздвинуты, полусогнуты и отечны. Возможно появление симптомов интоксикации. Лечение мозольного абсцесса оперативное, до развития осложнений заболевания производят иссечение отслоенного эпидермиса и тщательный туалет раны.

Флегмона межпальцевых пространств кисти в большинстве случаев возникает как осложнение мозольного абсцесса или других нагноительных процессов пальцев и кисти. Межпальцевая флегмона развивается в жировом слое, расположенном под кожей ладони в промежутках между четырьмя предсухожильными лентами ладонного апоневроза. Эти флегмоны сопровождаются значительными болями и отёком дистальной части обеих поверхностей кисти. При этом пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах, кисть имеет вид «граблей». Ладонная впадина остается хорошо выраженной, в то время как на тыле кисти появляется припухлость. Нередко развивается лимфангит предплечья. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с попаданием на тыльную поверхность кисти. Лечение оперативное с обязательной иммобилизацией кисти в послеоперационном периоде. Вмешательство выполняют под внутривенным наркозом. Гнойник вскрывают в зоне наибольшей болезненности межпальцевым тыльным или ладонным разрезом, производят некрэктомию, промывание полости растворами антисептиков и дренирование перчаточными полосами.

Флегмона возвышения I пальца очень редко возникает в результате непосредственного инфицирования. Часто она является осложнением гнойного теносиновита влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, сухожильного панариция I и II пальцев, пандактилита. Заболевание сопровождается резким отёком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти и напряжением I межкостного пространства. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отёчных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Больной оберегает руку, стремясь сохранить неподвижность большого пальца, который отведен и полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Как правило, отмечается появление симптомов интоксикации: гипертермия, озноб, головная боль, чувство разбитости, недомогание. Изменения периферической крови характерны для гнойного процесса. В некоторых случаях наблюдаются гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине. Особенностью данного заболевания является то, что даже при адекватном лечении больных у 8-9% развиваются осложнения в виде тугоподвижности и контрактур суставов, что отражается на функции кисти и обусловливает необходимость длительной реабилитации больных.

Флегмона возвышения V пальца наблюдается редко и встречается как осложнение костно-суставного панариция, тендовагинита влагалища сухожилий сгибателей пальцев и обычно не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерен незначительный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации V пальца, которая усиливается при движении, особенно приведении и отведении. При оперативном лечении выполняют разрез по лучевому краю hypothenar, ткани послойно рассекаются, вскрывается гнойник. Полость промывается растворами антисептиков, дренируется. Осложнения развиваются редко, функция кисти, как правило, не страдает.

Флегмона срединного ладонного пространства - одна из наиболее тяжелых форм гнойной инфекции кисти, в последнее время встречается достаточно редко. Инфекция в срединное ладонное пространство проникает непосредственно при глубоких ранах или развивается как осложнение гнойного тендовагинита или пандактилита.

При флегмонах срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается в центральной части ладони. Заболевание характеризуется сглаживанием и набуханием ладонной вогнутости, что сопровождается значительным увеличением размеров кисти. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удаётся. При пальпации выраженная болезненность в очаге воспаления. Характерным признаком является постоянный отек тыльной поверхности кисти с нахождением II-IV пальцев в полусогнутом положении. Разгибание пальцев из-за возникновения сильных болей невозможно. При пальпации пуговчатым зондом определяется болезненность в центре ладони, где располагается основной гнойный очаг. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается изменением общего состояния больного за счет появления симптомов интоксикации. Лечение оперативное, под внутривенным наркозом.

Перекрёстная или “U”-образная флегмона является тяжёлой формой гнойного воспаления кисти и представляет собой одновременное поражение синовиальных сумой ладони – локтевой и лучевой. “U”-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышением температуры тела, головной болью, слабостью. Кисть отёчна, сине-багрового цвета, пальпация её крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Пальпаторно выявляются наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумой. Опасность “U”-образных флегмон заключается в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клеточные пространства кисти и пространства Пирогова в диастальной части предплечья.

Поражение фасциально-клетчаточных пространств тыла кисти (подкожная и подапоневротическая флегмоны) возникают как первично - при попадании инфекции под апоневроз при колотых ранах, так и вторично – в результате распространения инфекции при гнойных процессах пальцев и ладони на тыл кисти. Диагностика флегмон данной локализации обычно не вызывает затруднений, однако важным также является и распознавание первичного очага инфекции.

Клинически на тыле кисти определяется инфильтрат, который благодаря наличию рыхлой подкожной клетчатки сопровождается отёком и гиперемией кожных покровов. При поверхностной флегмоне признаки воспаления проявляются более ярко, чем при глубокой. Для подфасциальной флегмоны характерны синюшный оттенок гиперемии, более распространенный тугой отек, который фиксирует кожу и клетчатку к подлежащим тканям, а также распространение процесса на предплечье с развитием лимфангита и лимфаденита и ограничение функции пальцев и кисти. Лечение оперативное - производят вскрытие флегмоны под внутривенным наркозом.