Функциональная анатомия кисти

Общеизвестно, что анатомо-физиологические особенности руки сложи-лись в процессе труда. Территория проекции кисти в передней и задней центральной извилинах коры больших полушарий мозга имеет почти такую же протяженность, как и все остальное тело. Кисть выполняет статическую, динамическую и сенсорную функции. Наиболее сложная функция - захват, при этом главным орудием «взимания и удерживания», по определению Н.И. Пирогова, являются пальцы.

Особую роль играет сильно развитый, подвижный и противопоставляемый всем остальным I палец. Он составляет отличительную особенность человеческой кисти, делает руку человека органом труда. При захвате большой палец обычно служит опорой другим пальцам, прикасающихся к нему своими концами, образуя вариант «щипцов». Благодаря ему человек может управлять взятыми предметами сообразно своим намерениям, но при утрате антагонистов большой палец становится тем более беспомощным, чем короче культи II-V пальцев. II палец, который по своей функциональной значимости занимает второе место после I, обеспечивает начальный этап захвата любого предмета, он способен осуществлять наиболее мелкие и точные движения. Уменьшение подвижности этого пальца в значительной степени снижает хватательную функцию кисти и ее способность к точным движениям. Если при тя-желых формах панариция возникают необратимые изменения в средней фа-ланге и проксимальном суставе I пальца, его вычленение производят в пяст-но-фаланговом суставе с удалением дистальной трети второй пястной кости, чтобы между I и III пальцами не оставалась культя II пястной кос-ти, мешающая III пальцу компенсировать функцию удаленного II пальца. При тотальном поражении дистальной фаланги этого пальца выполняется экономная некрэктомия.

Более массивный и длинный III палец придает прочность захвату, при его отсутствии длительно удерживать в руке предмет не представляется возможным. IV палец, благодаря развитому осязанию, регулирует мышечное чувство, что является важным при работе кисти. V палец укрепляет захват, придает устойчивость кисти. При его утрате люди определенных профессий (музыканты, хирурги) становятся инвалидами.

Кисть также является органом осязания. Следует иметь в виду, что осязание в каждом движении суммируется с ощущениями положения суставов, степенью мышечного тонуса и др. Следовательно, любые движения кисти осуществляются благодаря функции целого ряда сложных «нервных дуг». Дисбаланс между ними неизбежно приводит к нарушению гармоничной рефлекторной деятельности, в результате чего возникает «неуправляемая» или «оцепеневшая кисть».

Топографическая анатомия кисти.

Кожа ладонной поверхности плотна, молоподвижна и лишена волосяных луковиц и сальных желез. Эпителий состоит из нескольких десятков рядов. На ладони фиброзные перемычки делят жировую клетчатку на отдельные каналы. В области тенара и гипотенара клетчатка утрачивает свое ячеистое строение. Кожа тыльной поверхности кисти Эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная жировая клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани.

Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья. В области возвышения I и V пальцев фасция представляет собой тонкий листок, покрывающий мышцы тенара и гипотенара. В средней части ладони расположена плотная треугольная пластинка - ладонный апоневроз, который делит среднюю часть ладони на 2 этажа: над- и подапоневротическое ладонное пространство. От лучевого и локтевого краев ладонного апоневроза к глубокой фасции отходят соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство. Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей образуются комиссуральные отверстия, через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыл кисти.

Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50% случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникнуть и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга. Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой. В ней располагается поверхностная артериальная дуга ладони и ветви срединного нерва.

На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем - располагаются мышцы гипотенара, глубокие ветви лучевой артерии и ветви лучевого нерва, по ходу которых гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство. Содержимым наружного фасциального ложа являются образования тенара. Через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс из области тенара может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении по каналам червеобразных мышц - на тыл кисти.

На тыльной поверхности кисти расположены две фасции: поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья, с лучевого и локтевого краев кисти переходит соответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клетчаточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.