- •Распределение длины тела (см) по возрасту — мальчики
- •Распределение массы тела (кг) по возрасту — мальчики
- •Распределение длины тела (см) по возрасту — девочки
- •Распределение массы тела (кг) по возрасту — девочки
- •Классификация степени недоношенности
- •Выраженность развития вторичных половых признаков у мальчиков (а. В. Мазурин, и. М. Воронцов, 1985)
- •Стандарты полового созревания мальчиков
- •Выраженность развития вторичных половых признаков у девочек (а. В. Мазурин, и. М. Воронцов, 1985)
- •Стандарты полового созревания девочек
- •Допустимые колебания полового развития
- •Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов
- •Коагулограмма:
- •Дифференциальные признаки геморрагических заболеваний
- •Нижние границы легких у детей
- •Аускультация легких у здоровых детей
- •Степени дыхательной недостаточности (дн)
- •Оценка функции внешнего дыхания
- •Определение степени нарушения фвд
- •Пикфлоуметрия
- •Средние должные величины псв (л/мин) у детей и подростков
- •Систолическое ад у мальчиков 6-15 лет (аспон, 1988)
- •Систолическое ад у девочек 6-15 лет (аспон, 1988)
- •Значения 90-го и 95-го процентилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста
- •Значения 90-го и 95-го процентилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста
- •Ревматологический комплекс
- •Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе
- •Оценка экг
- •Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов экг у детей в стандартных отведениях (сек.)
- •Особенности экг детей
- •Семиотика экг
- •Нарушения автоматизма
- •Рентгенологическое исследование сердца
- •Формы сердца на рентгенограмме
- •Гастроэнтерология
- •Копрограмма
- •Новые нормативные показатели анализа кала на дисбактериоз кишечника
- •Биохимические показатели при нарушениях кщс
- •Дифференциальный диагноз синдрома менингизма, гнойного и серозного менингита (по о.П.Зинченко, 1986)
- •Степени тяжести состояния
Семиотика экг
ЭКГ косвенно отражает функции миокарда:
Автоматизм – по ЧСС, форме и направленности зубцов, их равномерности.
Проводимость – по величине интервалов P, PQ, QRS.
Возбудимость – по высоте, направлению, форме зубцов, наличию экстрасистол.
Сократимость – необходимо определить систолический показатель (СП):
СП= интервал QT/интервал RR х 100%
<50% у взрослых, >50% у детей (диастола короче)
Сравнить с таблицей, отклонение более чем на 5% от должной – нарушение сократительной способности.
Оценка коронарного кровообращения – по интервалу ST (в норме на изолинии).
Обменные процессы, трофику миокарда характеризует зубец Т.
Отклонения ЭОС:
Вправо – в норме, при поражении миокарда ПЖ, БПНПГ, ГПЖ, декстрокардии.
Влево – при горизонтальном положении сердца, БЛНПГ, ГЛЖ, кардиомиопатиях, высоком стоянии диафрагмы.
Гипертрофия миокарда
ГЛЖ – ЭОС влево, уширенный QRS, высокий зубец R в I отведении, глубокий S в III, R в V6 > R в V5.
ГПЖ – ЭОС вправо, высокий R в III и R в V1,глубокий S в I и V5-6, смещение ST в III и V 1-2 отведениях.
Одновременная перегрузка желудочков – ST смещается книзу, отр. Т в I отведении.
ГПП - высокий и заостренный Р во II, III, aVF, V1-2.
ГЛП – высокий уширенный и расщепленный Р в I, II, aVL или aVR и V5-6.
Нарушения автоматизма
Синусовая тахикардия (рис.10) – увеличение ЧСС до 200/мин у детей раннего возраста и до 150/мин. у старших. Укорочение PQ, R-R, Т-Р.
Рис. 10.
Синусовая брадикардия (рис.11) – урежение ЧСС до 100/мин. и менее у детей раннего возраста, менее 80/мин. у старших. Удлинение PQ, R-R, Т-Р.
Рис.11.
Синусовая аритмия (рис.12) – разная продолжительность R-R, колебания от средней величины более 10%.
Рис. 12.
Нарушения возбудимости проявляются экстрасистолией (рис.13) – преждевременное внеочередное сокращение сердца в связи с поступлением импульса из эктопического фокуса.
Рис. 13.
Предсердные ЭС (рис.13).
Внеочередное появление зубца Р, вслед за ним комплекс QRST.
Зубец Р положительный, если фокус расположен в верхней трети предсердия.
Отрицательный Р, если фокус расположен в нижней трети предсердия.
Деформированный Р - фокус расположен в средней трети предсердия.
Атриовентрикулярные ЭС (рис. 13, 14):
Если в средней трети АВУ – отсутствует Р (сливается с QRS), неполная компенсаторная пауза после ЭС.
В нижней трети АВУ (ближе к желудочку) – зубец Р позади QRS, отрицательный, неполная компенсаторная пауза после ЭС.
Рис. 14.
Желудочковые ЭС (рис.14):
отсутствует зубец Р перед ЭС,
полная компенсаторная пауза после ЭС,
деформация и расширение внеочередного QRS,
расположение интервала ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS (при правожелудочковой ЭС R в V1 ниже изолинии, ST и Т выше ее, в V6 наоборот, при левожелудочковой ЭС все наоборот);
левожелудочковые – R положительный в III, отрицательный в I отведении;
правожелудочковые – наоборот.
Бигеминия – ЭС после каждого нормального сокращения.
Тригеминия - ЭС через 2 нормальных сокращения.
Квадригеминия – ЭС через 3 нормальных сокращения.
Блокады – нарушения проводимости
Синоаурикулярная блокада (рис. 15) – блок передачи импульса от синусового узла к предсердиям – периодическое выпадение 1 сердечного цикла через несколько нормальных. Пауза между двумя сердечными циклами в 2 раза больше обычного интервала между зубцами R-R или Р-Р.
Рис.15.
Атриовентрикулярные блокады (АВБ) – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.
I cтепени (рис.16) – удлинение интервала РQ – предсердная форма АВБ I степени (на рис. А) или сегмента РQ – узловая форма АВБ I (на рис. Б), при этом ритм правильный, имеются все предсердные и желудочковые комплексы.
Рис.16.
II степени – периодическое блокирование предсердного импульса аритмия и брадикардия.
I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха = Мобитц I – рис.17) - постепенное удлинение РQ до блокирования зубца Р выпадение QRS. Постепенное укорочение интервала R-R, R-R c заболкированным зубцом Р короче суммы 2 интервалов Р-Р, R-R за паузой длиннее того интервала R-R, который был перед паузой.
Рис.17.
II типа = Мобитц II (рис.18) – на ЭКГ нет постепенного удлинения интервала PQ (он постоянный, нормальной продолжительности или удлинен), периодическое блокирование зубца Р, одновременно с ним выпадает 1 желудочковый комплекс.
Рис.18.
III степени = полная АВБ (рис.19) – независимые сокращения предсердий и желудочков. Желудочковый ритм поддерживается ритмом из АВУ, пучка Гиса и волокон Пуркинье.
Зубец Р сокращается в своем ритме, более частом, нежели ритм желудочков
Интервалы Р-Р и R-R постоянны, Р-Р короче, R-R длиннее
Интервалы РQ разные (зубец Р не связан с QRS)
Рис.19.
Блокады ножек пучка Гиса – уширение QRS, его зазубренность, расщепление
Другие изменения на ЭКГ:
увеличение зубца Р, заостренная его вершина – ГПП;
расширение и расщепление зубца Р – ГЛП;
снижение вольтажа QRS – поражение миокарда (дистрофия, воспаление, перикардит – нарушена проводимость электроимпульса).
Нарушения сердечного ритма и проводимости в детском возрасте чаще всего имеют функциональную (дисрегуляторную) природу, однако при выявлении дизритмий прежде всего необходимо исключить органическое заболевание сердца. Отдельные виды аритмий не бывают функциональными, почти со 100%-вероятностью указывают на заболевание сердца, это:
желудочковая пароксизмальная тахикардия, левожелудочковая и бивентрикулярная (из обоих желудочков) экстрасистолия, мерцательная аритмия (у детей старше 6 месяцев), приобретенная АВБ III степени, полная блокада ветвей пучка Гиса и блокада левой ветви пучка Гиса.
Клиническая классификация аритмий выделяет клинически значимые аритмии (влияют на состояние больного, прогноз болезни, требуют обследования и лечения) и жизнеугрожающие аритмии (с высоким риском внезапной сердечной смерти).
Клинически значимые аритмии |
Жизнеугрожающие аритмии |
Частая экстрасистолия (более 10 в минуту) Политопная желудочковая экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия Мерцательная аритмия СССУ – синдром слабости синусового узла Синдром удлиненного интервала QT Синдромы предвозбуждения (WPW, CLC) с пароксизмами тахикардии |
Синдром удлиненного интервала QT СССУ III – IV варианты Пароксизмальная тахикардия Желудочковые экстрасистолы типа R на Т Блокады высоких градаций |