Гипогидратация

Гипогидратация (обезвоживание) характеризуется преобладанием потерь воды над ее поступлением в организм, т.е. отрицательным водным балансом. Выделяют 2 группы причин ее развития: недостаточное поступление и избыточные потери воды.

Недостаточное поступление воды в организм (водное голодание, сухое голодание) наблюдается при отсутствии воды, нарушениях глотания, непроходимости пищевода, водобоязни (бешенство), патологическом отсутствии чувства жажды (возможно при травмах и некоторых заболеваниях головного мозга).

Избыточные потери воды наблюдаются при длительной полиурии (почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, диуретики), желудочно-кишечных расстройствах (слюнотечение, рвота, понос, свищи), массивной кровопотере, значительном потоотделении (гипертермия, лихорадка), лимфоррее (ожоговая болезнь, повреждение лимфатических сосудов).

К последствиям гипогидратации относят гиповолемию (снижение ОЦК), следовательно, сгущение крови и уменьшение МОС, т.е. недостаточность кровообращения, следствием которой является гипоксия тканей. Тяжелая гипогидратациия может привести к смерти.

Потеря воды в объеме 7-12% массы тела считается смертельной. Смерть при полном лишении воды наступает у взрослого человека через 6-8 дней, поскольку ежедневные потери при этом составляют 2% массы тела. Данные табл. 3 наглядно иллюстрируют состояние водного баланса при сухом голодании: при минимальном расходе жидкости в объеме 1,4 л и максимальной мобилизации воды в объеме 0,7 л ежесуточный дефицит составляет 0,7 л.

Табл. 3. Водный баланс при полном сухом голодании

Минимальный расход жидкости	Максимальная мобилизация эндогенной воды
Минимальное количество мочи – 0,5 л	Метаболическая вода – 0,2 л
Минимальная потеря воды легкими и кожей – 0,9 л	Вода из депо – 0,5 л
Итого: 1,4 л	Итого: 0,7 л

Клиническими признаками обезвоживания являются: сухость кожи и слизистых оболочек, гипосаливация, сухой язык, снижение тургора и эластичности тканей, мягкие глазные яблоки, снижение диуреза, жажда, снижение АД, частый нитевидный пульс. При этом язык и глазные яблоки – индикатор обезвоживания уже при дефиците 5% массы тела, тогда как ЧСС и АД могут оставаться нормальными даже при потере 10% массы тела.

Вместе с водой всегда теряются соли. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости (плазмы) различают 3 вида гипогидратации: гипоосмоляльная (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг воды), гиперосмоляльная (осмоляльность плазмы более 300 мосм/кг воды) и изоосмоляльная (нормальная осмоляльность плазмы).

Осмоляльность (фактически концентрация жидкости) – это число осмолей растворенного вещества, содержащегося в 1 л раствора. Выражается в миллиосмолях (1/1000 осмоля) на кг воды (мосм/кг). 1 осмоль содержит 6∙ 10²³ частиц.

Гипоосмоляльная гипогидратация

При гипоосмоляльной гипогидратации потери солей преобладают над потерями воды, снижается осмоляльность внеклеточной жидкости. При этом жидкость из внеклеточного пространства может перемещаться в клетку по градиенту осмотического давления, в связи с чем развивается внутриклеточная гипергидратация.

Причины гипоосмоляльной гипрогидратации: гипоальдостеронизм (болезнь Аддисона), профузное потоотделение (пот содержит много солей), неукротимая рвота (желудочный сок содержит много солей), сахарный диабет (осмотический диурез), профузный понос (кишечный сок содержит много солей), неправильное проведение процедуры диализа, коррекция изоосмоляльной гипогидратации гипотоническими растворами.

Последствия гипоосмоляльной гипогидратации те же, что и при обезвоживании вообще (см. выше). Кроме того, может развиваться негазовый выделительный алкалоз (при рвоте желудочным содержимым), негазовый выделительный ацидоз (при поносах). Клинической особенностью гипоосмоляльной гипогидратации является возможное отсутствие жажды как симптома обезвоживания из-за низкой осмоляльности плазмы и гипергидратации клеток.

Гиперосмоляльная гипогидратация

При гиперосмоляльной гипогидратации потери жидкости преобладают над потерями солей. Осмоляльность межклеточной жидкости увеличена. Вследствие этого вода может перемещаться туда из клеток, а значит, развивается еще и клеточная гипогидратация.

Причинами гиперосмоляльной гипогидратации могут быть: сухое голодание, несахарный диабет (потеря большого количества мочи с низким содержанием осмотически активных веществ), длительная ИВЛ недостаточно увлажненной газовой смесью, питье морской воды в условиях гипогидратации, парентеральное введение растворов с высокой осмолярностью.

Последствия гиперосмоляльной гипогидратации те же, что и при обезвоживании вообще (см. выше). Кроме того, возможно развитие метаболического ацидоза из-за гипоксии.

К особенностям гиперосмоляльной гипогидратации относят: гибель части клеток из-за клеточной гипогидратации, высвобождение из них пирогенов и, как следствие, развитие лихорадки, нервно-психические расстройства (психомоторное возбуждение, страх смерти, потеря сознания). В целом – более тяжелое течение, чем гипоосмоляльной гипогидратации, особенно у детей. Характерна мучительная, непреодолимая жажда (из-за вне- и внутриклеточной гипогидратации), которая заставляет человека пить любую жидкость, даже нечистоты.

Изоосмоляльная гипогидратация

Изоосмоляльная гипогидратация характеризуется эквивалентной потерей солей и воды. Причинами ее развития могут служить: острая кровопотеря (начальная стадия, до компенсаторной гемодилюции), многократная рвота, профузный понос, плазмопотеря (ожоги большой площади), полиурия (высокие дозы мочегонных).

Последствия изоосмоляльной гипогидратации те же, что и при обезвоживании вообще (см. выше). Кроме того, возможно развитие ацидоза (при поносах и острой кровопотере), алкалоза (при рвоте), тяжелой гипоксии (при кровопотере).

Механизмы компенсации при гипогидратации (см. выше) состоятельны при дефиците воды в пределах 5%. При более тяжелой гипогидратации требуется лечение.

Принципы коррекции гипогидратации предполагают устранение причины (этиотропная терапия) и воздействие на патогенетические факторы (патогенетическая терапия): восполнение дефицита воды (инфузионная терапия), коррекцию ионного состава плазмы и ее осмоляльности, коррецию сдвигов КЩР, нормализация кровообращения (центрального, периферического, микроциркуляции).