I. Клиническая классификация

Стадия О Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации

Стадия 1 Телеангиэктазии или ретикулярные вены

Стадия 2 Варикозно-расширенные вены

Стадия 3 Отек

Стадия 4 Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен

(пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)

Стадия 5 Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва

Стадия 6 Кожные изменения, указанные выше, и активная язва

Причины хронической венозной недостаточности (ХВН) и ее клинические проявления

Физикальное обследование больного с подозрением на ХВН проводят в положении его стоя. Оценивают внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие, локализацию и выраженность варикозного расширения подкожных вен, телеангиэктазий, отека, гиперпигментации и индурации кожи голени. Обязательно следует осмотреть переднюю брюшную стенку и паховые области. Наличие в этих областях варикозно-расширенных вен является признаком окклюзии подвздошных или нижней полой вен .

Поскольку в основе ХВН лежит патология венозного клапанного аппарата, целесообразно проверить ряд симптомов и провести функциональные пробы, которые помогут уточнить состояние основных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

Проба Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены бедра и перфорантов. При ее проведении больного укладывают на спину, приподнимают ногу под углом 45-60º, чтобы опорожнились подкожные вены. В верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После этого пациент принимает вертикальное положение. Оценку результатов пробы производят до и после снятия жгута. Возможны 4 варианта результатов пробы:

l)заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит медленно, в течение 30 с и более, что свидетельствует о нормальной функции клапанного аппарата;

2)заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;

3) заполнение подкожных вен происходит в течение нескольких секунд до снятия жгута.

После снятия жгута кровенаполнение подкожных вен не увеличивается, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфорантных вен;

4)подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение большой подкожной вены возрастает. В этом случае имеет место сочетанная недостаточность клапанов большой подкожной и перфорантных вен.

Пробы Пратта позволяют определить несостоятельность перфорантных вен и их локализацию. В положении лежа на поднятую под углом 45-60° ногу больного накладывают первый эластический бинт от стопы до верхней трети бедра. Выше большую подкожную вену пережимают резиновым жгутом, предотвращающим ретроградный сброс крови через недостаточный остиальный клапан. Больного переводят в вертикальное положение и тотчас ниже жгута накладывают второй эластический бинт. Производят эла­стическое бинтование конечности сверху вниз по мере того, как виток за витком снимается первый бинт. При этом между бинтами оставляют промежуток шириной 5-10 см, в котором отмечают появление напряженных варикозных вен. Поскольку в этом случае исключена возможность их заполнения как из вышележащих, так и из дистальных отделов, этот признак варикозных вен указывает на недостаточность перфорантов.

Трехжгутовая проба Шейниса позволяет выявить несостоятельные перфорантные вены и их локализацию. Больному в горизонтальном положении после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 жгута: первый - в верхней трети бедра, второй - над коленом, третий - ниже коленного сустава и предлагают встать. Заполнение подкожных вен между жгутами свидетельствует о патологическом сбросе крови в этом участке из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфоранты.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь от посттромбофлебитической. Маршевую пробу проводят в вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах. На верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены. В этом случае отток возможен лишь по глубокой венозной системе. После этого больного просят ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Быстрое опорожнение поверхностных вен наступает при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счет оттока крови по перфорантам. Если этого не происходит и появляется распирающая боль, можно предположить наличие посттромботической окклюзии глубоких вен.

Долгое время про ведение этих проб было обязательным компонентом физикального обследования больных. Современные диагностические технологии предоставляют флебологу гораздо более точную информацию. В то же время не потеряла своего значения.

Проба Гаккенбруха (кашлевая): при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпаторно под паховой складкой в проекции сафенофеморального соустья ощущается ретроградная волна крови, что свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата проксимального отдела большой подкожной вены. Эту пробу можно по­вторить, перемещая руку ниже по ходу ствола указанной вены и определяя несостоятельность стволовых клапанов данной венозной магистрали.

При клиническом осмотре больного можно также сделать первоначальное заключение о состоянии приустьевого отдела малой подкожной вены. Пациента просят слегка согнуть ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от поверхности. Врач большим пальцем производит поверхностную пальпацию по линии коленного сгиба в центре подколенной ямки.

Диагностические возможности для верификации патологии вен.

Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать его изменения при функциональных пробах, появление ретроградного кровотока.

Дуплексное УЗИ Используют датчики с частотой излучения 4 МГц и 8 МГц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Исследованию доступны любые глубокие вены конечностей. В диагностике тромбоза глубоких вен этот метод вытесняет флебографию. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сегменте. УЗДГ позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Исследование подвздошных вен затруднено наличием газа в кишечнике. Диагностическая точность метода составляет 95 %.

Плетизмография (импедансная) позволяет определить изменения объема конечности по изменению суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение ко­нечности.

Флеботонометрия (измерение венозного давления) проводится в покое и при физической нагрузке. Метод считается эталонным для количественной оценки функциональной недостаточности клапанного аппарата вен.

Сцинтиграфия с меченым фибриногеном основана на включении радиоактивного йода в тромб. Метод дает положительные результаты только в стадии образования и активного роста тромба и не позволяет отличить тромбоз от флебита.

Флебография - общепринятый стандартный метод исследования при заболеваниях вен.

Восходящая флебография - когда контрастное вещество вводят в дистально расположенную вену и получают изображение проксимальной венозной сети. Тромбы выглядят как округлые дефекты наполнения. Отсутствие контрастирования магистральной вены при визуализации коллатеральной системы - еще один признак венозного тромбоза. Нисходящая флебография проводится через нижнюю полую или подвздошные вены в ретроградном направлении и позволяет определить степень венозной недостаточности: незначительный рефлюкс во время пробы Вальсальвы; антеградный венозный рефлюкс до дистальных отделов бедренной вены; рефлюкс через подколенную вену до вен голени; обвальный рефлюкс до вен голени при отсутствии антеградного кровотока в подвздошном сегменте.

ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ

Варикотромбофлебит – тромботическое поражение варикозно-расширенных поверхностных вен нижних конечностей.

Варикотромбофлебит обычно считают неопасным: заболеванием, протекающим доброкачественно и редко дающим осложнения. Однако тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, перфорантные вены с клапанной недостаточностью или возникает симультанно в любом венозном сегменте. ТГВ наблюдается примерно в 10 % всех случаев варикотромбофлебита.

Кроме того, для варикотромбофлебита характерно рецидивирующее течение. Если заболевание возникло однажды, а радикальное лечение не было предпринято, существует высокая вероятность того, что оно будет повторяться вновь и вновь. Необходимость в повторной госпитализации, фармакотерапии и утрата трудоспособности, возникающие при этом, влекут за собой дополнительные расходы общественного и семейного бюджета, а снижение привычного уровня качества жизни препятствует социальной адаптации пациентов.

Несвоевременное устранение угрозы перехода тромботического процесса на глубокие вены переводит течение патологического процесса в принципиально иное состояние. Даже если у больного и не развивается ТЭЛА, которая непосредственно угрожает его жизни, возникший тромбоз магистральных вен и Формирующаяся в последующем постгромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего, длительного, иногда пожизненного лечения.

Патогенез тромбоза подкожных вен

Варикозные вены представляют собой особо "благодатную почву" для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. В подкожной венозной сети нижних конечностей создается комплекс условий для развития тромботического процесса, которому способствуют легкая ранимость стенки сосуда, статические перегрузки, деформация и расширение венозной стенки, несостоятельность клапанного аппарата. При соответствующих изменениях адгезивноагрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза на фоне венозного застоя и турбулентного кровотока в подкожных венах легко возникают тромбы.

Провоцируют тромбообразование в подкожных венах те же факторы, которые ведут к развитию ТГВ. Оперативные вмешательства, особенно на нижних конечностях и органах малого таза, травматические повреждения костного аппарата, послеоперационная гиподинамия, беременность и роды, злокачественные новообразования, инфекция, тромбофилии дают начало и варикотромбофлебиту. Он может носить и ятрогенный характер, поэтому нужно со всей определенностью предостеречь от лечебной катетеризации как глубоких, так и поверхностных вен нижних конечностей. Опыт показывает, что польза от инфузионного катетера, установленного таким путем, минимальна (из-за развития тромбоза он не может функционировать сколько-нибудь длительное время), а опасность в связи с высокой частотой тромботических осложнений несомненна. В незначительном проценте случаев тромбофлебит возникает в визуально не измененных подкожных венах, но и тогда ему предшествует поражение сосудистой стенки. В этом плане нужно быть особенно внимательным и не пропустить паранеопластический его характер.

Варикотромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра. В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) он начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже в бассейне малой подкожной вены. Далее развитие заболевания может идти двумя путями. В одних случаях на фоне проводимого лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разрушением исходно несостоятельного клапанного аппарата. Иногда процесс организации заканчивается фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда.

Другой вариант развития заболевания - нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса по подкожному венозному руслу чаще в проксимальном направлении (так называемая восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены. Любому из вариантов может сопутствовать симультанный тромбоз глубоких и подкожных вен контралатеральной конечности, поэтому планировать адекватные лечебные мероприятия следует, только имея точные данные о состоянии венозного русла обеих нижних конечностей.

Диагностика варикотромбофлебuта

Клиническая диагностика

Клиническое распознавание острого варикотромбофлебита чаще всего не вызывает существенных затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться разные формы заболевания - от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений как местных, так и общих. Чаще всего варикотромбофлебит развивается внезапно, без какой либо причины. Иногда ему предществует травма области расширенных вен или респираторное вирусное заболевание (например, грипп). Обычно превалируют яркие местные симптомы, самочувствие большинства больных остается удовлетворительным. Пациентов беспокоят тянущие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности, в ряде случаев недомогание, озноб, повышение температуры до 38 С. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции поражений варикозно-расширенной вены. Степень выраженности перифлебита и воспалительных изменений кожных покровов значительно варьирует. При пальпации выявляется в этой зоне шнуровидный, резко болезненный тяж. Определяются местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальнои позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лежа.

Наряду с болезненным инфильтратом по ходу подкожных вен, может отмечаться небольшой отек конечности. Важно правильно оценить его генез. При варикотромбофлебите отек бывает только местным (в зоне воспаления). Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубоких вен. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6-7 дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок. Клинические проявления тромбофлебита в бассейне малой подкожной вены, как правило, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, гиперемия кожи невыражена, и часто только болезненность в проекции малой подко:жной вены позволяет заподозрить это заболевание.

Особое внимание необходимо обращать на локализацию и распространенность тромбофлебита. Во-первых, нужно определить, поражен ли ствол магистральной подкожной вены или тромбированы ее притоки. В последнем случае уплотненный, болезненный тяж с гиперемией над ним выявляется вне проекции большой или малой подкожных вен. Во-вторых, нужно установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку именно от этого зависит тактика ведения больного.

Наиболее опасны восходящие формы варикотромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности впроксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит на бедре реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Хирургическое лечение

Учитывая особенности ВБВНК с преобладанием клинически выраженных и осложненных форм, основным методом лечения этого заболевания в России следует считать оперативное вмешательство. Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные независимо от наличия трофических расстройств. Устранение подобного рефлюкса с помощью флебосклерозирующего лечения не может быть рекомендовано для широкой клинической практики.

Показания к оперативному вмешательству при ВБВНК - прогрессирование ХВН с появлением трофических расстройств и осложнений (кровотечения, тромбофлебиты).

Принципы хирургического лечения:

• устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные;

• ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен;

• неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять.

Обязательные этапы хирургической операции при ВБВНК:

1) приустьевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками;

2) пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью (прямым или эндоскопическим способом).

3) удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клaпанной недостаточности и варикозной трансформации.

Хирургическое пособие безусловно является наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни. Многовековая история флебологии свидетельствует о превалировании хирургического подхода в лечении данного заболевания. Действительно, только удаленная вена никогда не может расшириться вновь. Стремление многих поколений флебологов добиться идеального сочетания радикальности и минимальной травматичности оперативного вмешательства выразилось в разработке огромного количества способов хирургического лечения. Многие из них в настоящее время оставлены, в то время как ряд методик и технических приемов широко используется во всем мире. В данной части руководства мы хотели бы прежде всего представить наиболее эффективные и безопасные методики, целе­сообразность применения которых не вызывает сомнения.

Основная задача оперативного лечения варикозной болезни устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен.

Устранение рефлюкса

Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубоких вен в поверхностные (большую и малую подкожные вены) через сафенофеморалIьное и сафеноподколенное соустья и далее в ретроградном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен. При варикозной болезни вертикальный рефлюкс может возникнуть и в глубоких венах вследствие от­носительной несостоятельности их клапанов.

Сафенофеморальный рефлюкс. Впервые лигирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 г. А. А. Троянов. Двумя годами позже о подобном вмешательстве сообщил Ф. Тренделенбург (1890). Оба хирурга предлагали выполнять перевязку вены в верхней трети бедра (на 8~10 см дистальнее сафенофеморального соустья), и лишь в 1912 г. отечественный хирург

М. М. Дитерихс модифицировал это вмешательство, произведя приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми притоками. В этом объеме указанный метод стал известен как операция Троянова-Тренделенбурга. В настоящее время вмешательство включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила название "кроссэктомия". Это вмешательство является одним из ключевых моментов комбинированной операции при варикозной болезни. Очень важно выполнить его правильно; не повредив бедренных сосудов и не оставив неустраненным сброс через сафенофеморальное соустье. Сохранение ствола большой подкожной вены не избавит пациента от заболевания, а оставление длинной ее культи чревато развитием тромбоза и легочной эмболии в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивом заболевания ~ в отдаленном.

Устранение варикозного синдрома

Удаление подкожных вен (флебэктомия) должно быть малотравматичным и косметическим, но вместе с тем и радикальным вмешательством. В связи с этим операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. Принцип метода заключается в следующем. После выделения магистральной вены сосуд в проксимальной и дистальной части пересекают и в его просвет вводят зонд. После выведения его наружу на зонде фиксируют специальное приспособление (оливу), которое обычно имеет режущую кромку. Вену удаляют тракцией за противоположный конец зонда, при этом олива как бы вырезает вену из подкожной клетчатки. За 100 лет с момента изобретения этой операции были предложены многочисленные модификации зондов и олив, изготовленных из различных металлов или пластмассы, выпускаемых в вариантах одноразового использования и т. д. Принцип же вмешательства остался неизменным. Единственным недостатком этого метода является, по-видимому, возможность повреждения лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов в процессе удаления вены. Для того чтобы этого избежать, ствол большой подкожной вены следует удалять в ретроградном направлении, т. е. сверху вниз, а ствол малой подкожной вены ~ в противоположном направлении. Частота повреждения подкожных нервов и лимфатических коллекторов при таком способе минимальна. Другим путем снижения вероятности указанных осложнений является удаление только измененных участков подкожных магистралей (селективный стриппинг). Для этого перед операцией во время дуплексного ангиосканирования определяют протяженность стволового рефлюкса и маркируют места расположения измененных участков, которые затем во время вмешательства удаляют. Участки вены с сохраненными клапанами оставляют

Дополнителным методом является иссечение варикозных вен методом туннелирования (по Нарату). После завершения оперативного вмешательства необходима немедленная эластическая компрессия нижних конечностей, способы и продолжительность которой описаны ниже.

Абсолютное показание к эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен ­обширные трофические нарушения кожных покровов. Прямое субфасциальное пересечение несостоятельных перфорантных вен голени (операция Линтона) в настоящее время может применяться только в исключительных случаях;

Неизмененные сегменты подкожных вен при условии сохранения в них дееспособных клапанов целесообразно сохранять. Такой подход по отношению к подкожным венам целесообразен, во-­первых, с точки зрения сохранения физиологии кровообращения, во-вторых, для предупреждения вероятной травматизации нервных стволов и лимфатических коллекторов, а также в связи с их возможным использованием в качестве пластического материала для артериальных реконструкций.

Удаление варикозных притоков подкожных вен нужно проводить, используя технику минифлебэктомии, представляющая удачную альтернативу традиционной венэктомии по Нарату. Для минифлебэктомии применяют специальный набор инструментов, 1 в который входят флебодиссекторы (крючки) разного размера для извлечения варикозной вены и флебошпатель для мобилизации подлежащих удалению варикозных притоков. Прокол кожи выполняют остроконечным скальпелем с треугольным лезвием или иглой большого диаметра, а удаление вен - зажимами типа "москит". В проекции маркированной на коже и подлежащей удалению вены колющим движением скальпеля или иглы производят микроинцизию. Отверстие в коже расширяют шпателем и верхнюю стенку варикозного притока освобождают от подкожной жировой клетчатки. Затем флебодиссектором малого размера приподнимают варикозную вену над подкожной клетчаткой, а большим флебодиссектором мобилизуют ее по задней полуокружности, после чего выводят сосуд из раны. Далее с помощью шпателя максимально выделяют варикозную вену и пересекают между зажимами. Ее проксимальный фрагмент удаляют, постепенно накручивая на зажим. Поскольку минифлебэктомию выполняют после перевязки перфорантных вен и удаления стволов подкожных вен, необходимости в лигировании центрального отрезка удаляемого варикозного притока нет. Наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах, для устранения патологического перетока из глубоких вен в поверхностные (операция Линтона). Это вмешательство целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию можно выполнять только при восстановлении проходи­мости глубоких вен.

Склеротерапия

Одной из наиболее распространенных в мире и в нашей стране в настоящее время стала техника склеротерапии, предложенная G. Fegan. Суть ее заключается в следующем. Перед процедурой производят маркировку мест пункции в вертикальном положении пациента. Она может быгь также выполнена с помощью ультразвукового ангиосканирования. Процедуру выполняют строго в горизонтальном положении пациента. Варикозную вену пунктируют в самой дистальной из намеченных точек. Положение иглы в сосуде контролируют по поступлению в шприц темной крови, после чего ногу больного приподнимают под углом 15-20º для пассивного освобождения от крови подлежащего облитерации сегмента вены. Для промывания иглы от крови сначала вводят 0,1 мл препарата.

Затем указательным и безымянным пальцами левой руки пережимают вену выше и ниже места пункции и вводят всю (0,3-0,5 мл) дозу препарата. Для выполнения склеротерапии используют растворы натрия тетрадецилсульфата (фибро-вейн) или полидоканола в концентрации от 1 % до 3 % в зависимости от диаметра вены. После 20-30 секундной экспозиции ассистент плотно прижимает место инъекции марлевой подушечкой.

Следующим важнейшим этапом является эластическое бинтование. Эту процедуру выполняет только врач. Фиксируя свободными пальцами левой руки край бинта (венозный сегмент остается пережатым ассистентом), накладывают первый тур над местом инъекции, второй - под ним, третьим вновь накрывают зону инъекции. Им же над сосудом фиксируют латексную подушечку, усиливающую локальный компрессионный эффект и предупреждающую возникновение кожных пролежней. Только после этого ассистент освобождает пережатую им вену. Затем процедуру повторяют в следующей отмеченной точке, продвигаясь в проксимальном направлении.

Фармакотерапия

Фармакотерапия преследует несколько определенных целей, прежде всего, ­купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений. Немаловажную роль она играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации пациентов с тяжелыми формами ХВН Кроме того, фармакотерапия призвана по­вышать качество жизни пациентов. Значение этого направления в лечении флебопатологии пока не осознано многими клиницистами.

Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным, и выбора, по сути дела, не было. В настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять. В соответствии с патогенезом, с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач.

Для повыше тонуса вен используют целый ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло-3-форт, эндотелон и др.

Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых популярные у пациентов троксевазин, венорутон и др., а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии (это относится в основном ко II-III стадиям ХВН) используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низко молекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавике). Эту же задачу решает назначение уже упоминавшихся препаратов: детралекса, гинкор форта, цикло-3-форта, эндотелона, гливенола, энзимотерапии.

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и пр.), а также неоднократно названные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Схема лечения:

1.Эластическая компрессия.

2.Фармакотерапия:

- анавенол по 1 таб. 3 раза в день 1 мес. или детралекс по 1 таб. 2 раза в день в обед, ужин во время еды, курс 2 мес., 1 раз в 6 мес;

- тромбо АСС 100 по 1 таб. 1 раз на ночь;

- пентоксифиллин по 1 таб. 3 раза день 1 мес.;

В случае воспаления:

- диклофенак (вольтарен) по 1 таб. 3 раза в день 7 дней;

- вобэнзим по 5 таб. 3 раза в день 1-1,5 мес. (снижая дозу до 3 таб.);

3.Местная терапия:

- мази: лиотон-1000, гепатромбин, венорутон;

В случае воспаления:

- мази содержащие НПВС (диклак, ибупрофеновая , вольтареновая…);

- раствор димексида ( в разведении);

- полуспиртовые примочки;