Задача 1
Больная, 60 лет, последние 6 месяцев отмечает упадок сил, слабость, недомогание, небольшую потерю в весе. За это же время у нее часто появлялся острый тромбофлебит с локализацией то в правой голени, то в правом плече, то в левом бедре.
Эталон ответа:
У больной мигрирующая форма тромбофлебита.
Причиной его является наличие хронической инфекции или злокачественной опухоли в организме.
Необходимо выявить очаг инфекции или опухоль паренхиматозных органов: лабораторные и инструментальные обследования печени, легких и почек.
Задача 2
Больная, 52 лет, жалуется на боли в левой голени, усиливающиеся при ходьбе и стоянии. Боли беспокоят ночью. Два года назад перенесла тромбофлебит глубоких вен левой голени. Объективно : левая голень толще здоровой на 6 см, кожа обычного цвета, подкожные вены не изменены. По данным флебографии, контрастирование задних большеберцовых вен не наблюдается, просвет подколенной вены сужен, отмечается выраженный коллатеральный кровоток.
Эталон ответа:
Постромбофлебитическая болезнь глубоких вен левой нижней конечности, отечно- болевая форма, стадия окклюзии, дистальной локализация.
Консервативное лечение: эластическое бинтование, флеботронные спазмолитические средства, дезагреганты, десенсибилизирующие, магнито – лазеротерапия.
Задача 3
Больная, 60 лет, обратилась с жалобами на наличие слабости в правой ноге, утомляемости, явления парестезии, судорог, наличие расширенных поверхностных вен. Расширение вен отмечает после родов, которые были 25 лет назад. В течение последних 10 лет заболевание прогрессировало. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия.
При осмотре бассейна большой под-кожной вены имеет место расшире-ние основного ствола и коллатералей. Проведенные функциональные пробы свидетельствуют о наличии несостоятельности остиального клапана, проходимости глубоких вен. Данные УСДГ свидетельствуют об относительной клапанной недостаточности.
Эталон ответа:
Варикозная болезнь правой нижней конечности, стадия декомпенсации, неосложненная форма.
Оперативное лечение при отсутствии противопоказаний за время детального предоперационного обследования.
Задача 4
Больная, 51 года, длительное время страдает варикозной болезнью левой нижней конечности. 6 месяцев назад на голени появилась пигментация, образовалась язва размером 3,0 на 2,0 см, которая консервативному лечению не поддается. После применения повязок с раствором фурацилина появилась зудящая сыпь на коже левой голени с участием мокнутия.
Эталон ответа:
Варикозная болезнь в левой нижней конечности, стадия декомпенсации, осложненная форма. Трофическая язва и дерматит левой голени.
Проведение функциональных проб, УСДГ, по показаниям флебография, консультация дерматолога.
Сначала консервативное лечение, направленное на купирование дерматита, затем оперативное лечение.
Задача 5
Больной, 62 лет, одинокий страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Три года назад перенес инфаркт миокарда. Примерно 16 часов назад у больного возникли резкие боли в стопе, затем в голени. Боли носят интенсивный характер. После вызова врача: имеется резкое похолодание правой конечности, мышечные и двигательные контрактуры, стопа синюшного цвета. На тыле стопы – темно – багровые пятна. Тактильная чувствительность отсутствует. Пульсация определяется лишь на бедренной артерии.
Эталон ответа:
Тромбоз на уровне подколенной артерии. Гангрена правой нижней конечности.
Больного необходимо направить в гнойное отделение дежурного хирургического стационара.
Ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра с предоперационной подготовкой.
Задача 6.
Больной, 35 лет, страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течении 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и на курортах. Два года назад ему была произведена операция двусторонней поясничной симпатэктомией с хорошим эффектом на 1 год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе 6 месяцев назад была произведена левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшение после нее было кратковременно. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена трех пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть голени отечны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен. Очень плохо спит. Может лежать только с опущенной вниз ногой.
Эталон ответа:
У больного тяжелая некротическая стадия заболевания.
Необходимая операция – ампутация. Для того, чтобы уровень ампутации был ниже, было хорошее заживление раны, следует попытаться перевести влажную гангрену в сухую и ликвидировать отек.
Задача 7.
Мужчина, 59 лет, отмечает у себя незаживающую рану в течение трех недель на ногтевой фаланге IV пальца левой стопы. Кроме того беспокоит похолодание и ощущение онемения стоп. В анамнезе инсулиннезависимый сахарный диабет. При осмотре отмечается бледность и похолодание кожи стоп. На дистальной фаланге IV пальца левой стопы ранка 1 см в диаметре, покрыта черным струпом, с мокнущими краями.
Эталон ответа:
Диабетическая микромакроангиопатия нижних конечностей с трофической язвой IV пальца левой стопы.
Необходимо: динамика сахара крови, глюкозурический профиль, моча на ацетон, термография УСДГ сосудов нижних конечностей.
По результатам анализов перевод больного на инсулин, комплексное назначение сосудорасширяющих, дезагрегирующих средств, ангиопротекторов, а также местное применение антисептиков, а затем средсств улучшающих регенерацию и эпителизацию.
Задача 8.
У больной , 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная осмотрена через час на дому : она стонет от боли , стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны, пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе снижена, пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой отчетлива, на остальных артериях не определяется.
Эталон ответа:
Эмболия бедренной артерии в области бифуркациии.
Больной необходима срочная операция – эмболэктомия.
Задача 9
Больная, 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на отек левой нижней конечности , боли в ней в покое , усиливающиеся при физической нагрузке, а также наличие трофической язвы передней поверхности голени с гнойным отделяемым. При осмотре: левая нижняя конечность отечна о пальцев до средней трети бедра, по передней поверхности определяется трофическая язва размерами 4х4 см с гнойным отделяемым. В анамнезе у больной тромбоз подколенной вены.
Эталон ответа :
Посттромботическая болезнь, язвенно-некротическая форма.
Средства улучшающие микроциркуляцию, антиагрегантную терапию, низкоинтенсивное лазерное излучение.
Комбис или Семикон , или Узор, или Гелий-неоновый лазер на поверхность трофической язвы, при ВЛОК Гелий-неоновый лазер или Семикон , или Узор. При оперативном лечении ( лазерная санация язвы или кожная пластика язвенного дефекта местными тканями, Скальпель, Ромашка, АИГ-неодиновый лазер ).
Задача 10
У больного , 37 лет, при проведении операции резекции желудка под эндотрахеальным эфирным наркозом появилась резкая бледность кожи, исчез пульс на периферических и крупных артериях, зрачки расширились и перестали реагировать на свет.
Эталон ответа:
Остановка сердца в связи с возможной перидозировкой эфира, неадекватного восполнения кровопотери , неадекватной ИВЛ.
Анестезиолог : прекратить подачу эфира, перевести ИВЛ на 80-100% кислородную смесь, ввести в вену адреналин и хлорид кальция , вливать струйно полиглюкин.
Хирург: прекратить операцию и начать массаж сердца через диафрагму.
Задача 11.
Молодая женщина, со слов домочадцев, принявшая внутрь с суицидальной целью 20 таблеток фенобарбитала, находится без сознания. Зрачки сужены, на свет не реагируют, дыхание редкое, поверхностное, кожные покровы бледно-цианотичные. Пульс 48 ударов в минуту, слабый. АД 90 и 50 мм рт ст.
Эталон ответа:
Острое суицидальное отравление фенобарбиталом, кома II степени .
После инъекции атропина, интубация трахеи и ИВЛ; промывание желудка через зонд с последующим введением слабительного и активированного угля; инфузия глюкозы или бикарбоната натрия; транспортировка в токсикологическое отделение.
Задача 12
Из воды извлечен мальчик 10 лет. Со слов очевидцев под водой находился около 3-х минут. Кожа и видимые слизистые пострадавшего бледно – цианотичныа, изо рта и носа струйками вытекает вода, редкое шумное дыхание, пульс прощупывается на сонных артериях.
Эталон ответа:
Истинная форма, агональная стадия.
Положение обеспечивающее свободное вытекание воды – на колено, опустив голову; очистить рот и глотку от слизи и воды; в положении на спине с запрокинутой головой искусственное дыхание « рот в рот», затем интубация трахеи, ИВЛ респираторм АМБУ, капельное введение дофамина.
Во время транспортировки в реанимационное отделение продолжить ИВЛ с дробной ингаляцией 100% кислорода, согревание пострадавшего, капельное введение дофамина под контролем АД.
Задача13
У больной, 20 лет с исходным АД 110 и 70 мм рт ст, по ходу проведения операции под эндотрахеальным наркозом по поводу острого аппендицита, появилась бледность кожи, акроцианоз, АД поднялось выше исходного уровня на 40 – 50 мм рт ст. при аускультации дыхание над левым легким не выслушивается.
Эталон ответа:
Глубокое введение интубационной трубки в правый бронх.
Выпустить воздух из манжеты, потянуть трубку на 2 – 3 см с одновременной контрольной аускультацией легочных полей, особенно верхушек.
Задача 14
После автомобильной катастрофы в приемный покой самотеком поступвило трое больных с множественными рваноушибленными ранами лица, рук, ушибами грудной клетки. Один пациент в состоянии шока (мышечная слабость, бледен, АД 80 и 45 мм рт ст, пульс 112 ударов в минуту). Одна из них в сосстоянии алкогольного опьянения, у третий – беременность 7 месяцев.
Эталон ответа:
Начать противошоковую терапию больному с шоком.
ПХО ран сначала выполнить у беременной, затем у пострадавшей с алкогольным опьянением, ПХО ран у первого больного производить только после выведения из шока.
Госпитализация показана пострадавшему с шоком и пациентке с беременностью.
Задача 15
В условиях поликлиники вы осматриваете больного. Ему 45 лет. Заболел внезапно: появилась обильная кровавая рвота, больной резко ослаб. С его слов, он много лет злоупотреблял алкоголем. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 72 уд в мин, АД 100 и 60 мм рт ст. дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с беловатым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и желчный пузырь не пальпируются. При глубокой пальпации в подхрящевой области пальпируется образование 25 х 10 см, плотно – эластической консистенции. Физиологические отправления в норме.
ОАК: HB – 90 г/л, эр – 2,7 х 10*12 /л , Le – 12 х 10*9/л, СОЭ -30мм/час
БАК: общий билирубин – 35 мкмоль/л,Связанный билирубин – 20 мкмоль/л.Общий белок – 50 г/лПТИ – 65%,АЛАТ – 10,2 мкмоль/л
Эталон ответа:
Вероятно, у больного, цирроз печени, осложнившейся портальной гипертезией и варикозным расширением вен кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода (источник геморрагии), спленомегалия развивалась как следствие портальной гипертензией.
Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар для обследования и лечения.
Необходимы: ФГДС, УЗИ брюшной полости, коагуллография, группа крови и резус фактор, общий анализ крови в динамике.