Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
когнитивно-поведенческая психотерапия.rtf
Скачиваний:
27
Добавлен:
23.09.2019
Размер:
286.63 Кб
Скачать

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Моделирование поведения — метод, легко применимый в амбулаторных условиях, ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он побуждает к самостоятельному решению проблем, что очень важно для клиентов с пограничными нервно-психическими расстройствами.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении.

В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Клиенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с клиентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем, соединив свои усилия с усилиями клиента.

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. А. Бандуры и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих интегративные подходы. Наблюдая за действиями другого человека, можно научиться определенному поведению, даже не осуществляя его. Модель может помочь проявить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает пациенту возможность научиться поведению, которого ему не достает, в результате репетиции поведения (как спросить другого человека, что он чувствует по поводу его поведения). Этот аспект моделирования отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает пациенту распознавать, где и как можно применять новые способы поведения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх, повышать уверенность в конечном результате. Например, тревожные клиенты очень фиксированы на своей неспособности воспроизвести определенные виды поведения. Моделирование помогает им поупражняться в таком поведении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В последние годы для целей моделирования стали использовать клинические ролевые игры.

Обучение на модели используется при применении социально-психологического тренинга.

В настоящее время существует по меньшей мере 10 методов психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента.

ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНЫХ ТЕОРИЙ

Согласно когнитивным теориям, обучение есть результат переработки информации. Приводим их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие клиента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого клиента и семьи.

2. Существуют тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде, например, стилем воспитания ребенка. Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода психотерапии. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квази-удовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении и свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) использует достижения, методы и техники классического условно-рефлекторного и оперантного обусловливания, моделирование поведения, когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Поведение клиента с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия — с другой — оказывают друг на друга взаимное влияние. Теории КПТ гласят, что когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. КПТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали, мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное— в цепи причин.

6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Необходимо отметить, что это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывается, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, в этих случаях и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-поведенческой теории считается, что содержание последней может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли.

Схема — это когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь клиентам в понимании того, как построены эти схемы и как они помогают истолковывать реальность.

7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.

Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия детей и подростков в последние годы все больше учитывает специфические особенности этих возрастных групп, среди них прежде всего следует назвать системный подход как красную нить в диагностике и психотерапии. Этот подход принимает во внимание тот факт, что поведение ребенка и подростка существенно зависит от имеющегося окружения. Единицей анализа в КПТ в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений.

Другая важная тенденция — это все возрастающее значение перспективы развития личности. Концепция и модели психологии развития важны во многих отношениях: и для концептуализации психических расстройств, то есть для понимания их этиологии и патогенеза, и при проведении специфических диагностических и лечебных мероприятий.

Более того, КПТ также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение клиента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.

ПОКАЗАНИЯ К КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла свое широкое примене­ние при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с нарушени­ем восприятия окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные клиенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», «минимизация позитивных событий».

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах. Она базируется на принципах когнитивно-поведенческой психотерапии и по необходимости дополняется фармакотера­пией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

У клиентов с обсессивно-фобическими расстройствами достигаются сле­дующие лечебные поведенческие цели:

— полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы;

— устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недо­статок уверенности), а также — нарушений контактов по горизонта­ли или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого мик­росоциального окружения и т. д.;

— устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изо­ляция, школьная дезадаптация и т. д.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии пре­следует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели.

Краткосрочные цели: восстановление преморбидного веса тела как необ­ходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели: создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего аноректическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля за массой тела, нарушений схемы тела, заключающегося в способности и потребности рас­познавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в кон­тактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям массы тела, но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенчес­кая психотерапия в начале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, метода прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону. Затем для снятия уникальности симптоматики и налаживания контактов пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая пси­хотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление) . При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса клиента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту по поводу ухудшения здоровья. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д. Для включения такого клиента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

ЦЕЛИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа; 2) изменение представлений о себе; 3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; 4) развитие компетентности в социальном функционировании.