Остановка кровотечения !!!
Хирургические методы
Консервативный гемостаз.
Восстановление транспорта о2:
Восполнение ОЦК !!!
Стабилизация гемодинамики
Восстановление переносчиков О2
ИВЛ
Минимальный набор методов исследования и лабораторных тестов
неинвазивное измерение артериального давления, ЦВД, ЧСС и насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме;
определение концентрации гемоглобина, гематокрита;
определение содержания общего белка;
определение протромбинового (оптимально выражение в виде МНО), тромбинового и частичного активированого тромбопластинового времени;
определение концентрации фибриногена;
подсчет числа тромбоцитов, определение времени кровотечения.
Показания к трансфузии СЗП при остром кровотечении:
Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л.
Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.
Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля.
Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).
Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл)
Трансфузия компонентов заместительной терапии:
Показания к переливанию криопреципитата:
Концентрация фибриногена менее 0,8 г/л.
Гемофилия, болезнь Виллебранда.
Рекомбинатный ф. V11 - 3-6 КМЕ (60-120 мкг)/кг
Условия для применения при неуправляемом кровотечении:
концентрация фибриногена >0,5 г/л,
количество тромбоцитов > 50*109,
рН >7,2
Трансфузия тромбоцитов:
Тромбоцитарная масса (55-75*109 тромбоцитов)
Концентрат тромбоцитов (300-400*109 тромбоцитов).
Показания к трансфузии тромбоцитов:
Количество тромбоцитов < 10000 в мкл при отсутствии геморрагического синдрома.
При количестве тромбоцитов от 10000 до 20000 в мкл при наличии петехий.
Количество тромбоцитов < 50000 в мкл при родах или операции
Альбумин при снижении его концентрации менее 25 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций
Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере:
Кровопотеря > 30% ОЦК
Уровень Hb < 70 г/л
При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
У больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л
Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л
Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:
кровопотеря более 30 мл/кг;
шок 111 и 1V степени;
коагулопатическое кровотечение;
повторные операции по поводу остановки кровотечения;
сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический).
На высоте артериальной гипотонии ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ и других режимов, дополнительно повышающих внутригрудное давление
Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки:
Применение окситоцина в третьем периоде родов (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ. р-ра), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально
Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии)
Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в)
Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении:
Катетеризация периферической вены
Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон
Инфузия 500 мл р-ра Рингера
Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД
При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки
Наложение клемм – строго индивидуально!
Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении
Гемотрансфузия
Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл.
А. В ситуации, когда:
Кровопотеря не превышает 1500 мл.
Нет картины геморрагического шока.
Не расширен объем операции до экстирпации матки
При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокагуляции (фибриноген <1,5 г/л, тромбоциты < 100000*109, ПТИ < 70%, время свертывания цельной крови > 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.
Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1000 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л
Основу инфузионной терапии составляют растворы среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Волювен, Рефортан, Венофундин)) или желатина (Гелофузин) и кристаллоиды (Рингер) в соотношении 1:2.
Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.
Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 500000 ЕД.
В первые 6-12 ч после операции необходимо постоянное внутривенное введение окситоцина (уровень А)
Б. В ситуации, когда:
Кровопотеря превышает 1500 мл.
Геморрагический шок.
Расширен объем операции до экстирпации матки
Катетеризация подключичной вены.
При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. в пределах 90-100 мм рт.ст.
Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.
Восполнение ОЦК проводится растворами среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Рефортан, Волювен, Венофундин) или желатина (Гелофузин) и кристаллоидами (Рингер) в соотношении 1:2.
Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.
После устранения проявлений геморрагического шока и восполнения кровопотери необходимо уже в первые сутки после операции сократить объем инфузионной терапии до 10 мл/кг и начать нутритивную поддержку в объеме 500-1000 мл
Антикоагулянты (Клексан) подключаются к терапии в профилактической дозе (20-40 мг) не ранее, чем через сутки после операции.
Антибактериальная терапия – цефалоспорины 111-1V пок., карбапенемы (тиенам, меронем)
Кровопотеря при плановых и экстренных (в случае отсутствия предшествующей кровопотери) оперативных вмешательствах («плановая» кровопотеря).
Отправной точкой для определения трансфузиологической тактики служит объем кровопотери.