Инфаркт миокарда

- острый некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровооб­ ращения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (ВОЗ): наличие по крайней мере 2 из 3 показателей, характерных для ишемии миокарда: 1) дискомфорт в грудной клетке; 2) характерная эволюция изменений на серии ЭКГ; 3) подъем и последующее снижение уровня маркеров поражения клеток миокарда в сыворотке.

1). В клинической картине наиболее часто: загрудинная боль (или ее эквиваленты), длящаяся более 20 мин, с иррадиацией в левое плечо, предплечье, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность АД; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже - другие вари­анты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек лег­ких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); абдо­минальный (боль в эпигастральной области, тошнота, рвота); мало-симптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходя­щая неврологическая симптоматика). В анамнезе— факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или учашение и увеличение про­должительности приступов стенокардии:

2). Изменения на ЭКГ: 1) подъем сегмента ST (вероятный признак ИМ) с последующей его нормализацией и формированием инвертиро­ванных зубцов Т; 2) развитие патологических зубцов Q (достоверный признак). В первые часы изменения на ЭКГ могут быть неопре­деленными или отсутствовать! ЭКГ повторять через 20-30 мин. При блокаде ножки пучка Гисса на ЭКГ и типичных симптомах ИМ -тактика как при ИМ!

3.) Повышение активности ферментов: КФК повышается через 4 ч от начала ИМ (максимум - через 16-18 ч, возвращение к норме - через 2 сут), ACT возрастает через 6-12 ч (максимум - 2-е сут, нормализация -4-7 сут). ЛДГ повышается через 24-48 ч (максимум - 3-5 сут, нормализа­ция - 8-14 сут). Тропонин 1 и тропонин Т превышают нормальные по­казатели через 3-12 ч (пик— через 24 ч тропонин 1 и через 12-48 ч -тропонинТ; нормализация - к 5-14 сут). Лечение следует начинать, не дожидаясь подъема активности ферментов!

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Общие мероприятия:

покой физический и эмоциональный; госпитализировать после стабилизации состояния больного; коррекция и постоянный кон­троль АД, сердечного ритма и проводимости;

нитроглицерин 0,5 мг под язык с повторением дозы через 3-5 мин при нормальном АД и через 5-10 мин - при пониженном; не назна­чать нитроглицерин при систолическом АД < 90 мм рт.ст.; - увлажненный О₂ через носовой катетер 4 л/мин в течение 30-60 мин;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 -0,3 мг разжевать; анаприлин 10-40 мг сублингвально.

2. Обезболивание (при выраженном болевом синдроме начинать с анальгезии);

- морфин до 10 мг - в/в дробно: 1,0 мл 1% р-ра в 9,0 мл 0,9% р-ра NaCI вводить по 2,0-3,0-5,0 мл каждые 5-15 минут до полного купи­ рования боли или появления побочных эффектов (гипотензии, угне­ тения дыхания, рвоты). Особенно показан в случаях тяжелого ан­ гинозного статуса у пациентов среднего возраста, при сочетании с АГ, застойной сердечной недостаточностью или тахикардией. Нельзя применять у пожилых или ослабленных пациентов с при­ знаками угнетения дыхания, при артериальной гипотензии или гипо- волемии. На догоспитальном этапе, а также у пациентов, страдаю­ щих хроническими легочными заболеваниями - начинать с полор винной дозы препарата. При невыраженном болевом синдроме, в старческом возрасте, у ослабленных больных можно вводить п/к или в/м. Не рекомендуется вводить п/к более 60 мг морфина в тече­ ние 12 ч. Вместо морфина может быть использован омнопон (10 мг морфина эквивалентны 20 мг омнопона).

нет эффекта - в/в введение нитратов (см. далее); нет эффекта - в/в введение в-адреноблокаторов (см. далее); нет эффекта (непереносимость препаратов) - наркоз закисью азота, в течение 3-5 мин ингаляция чистого О₂ ,затем закись азота с О₂в соотношении 3:1; после засыпания больного - поддер­живающая концентрация газов -1:1. При выходе из наркоза 10 мин ингаляция чистого О₂.