Судороги

- непроизвольные сокращения мышц вследствие дисфункции централь­ ной нервной системы при неврологических, инфекционных заболевани­ ях, интоксикациях, нарушениях водно-электролитнЬго обмена. Могут быть генерализованными и локальными, а также тоническими (мед­ ленные, продолжающиеся относительно длительный период времени), клоническими (быстрые, часто меняющиеся сокращения и расслабле­ ния мышц) и смешанными (тонико-клонические).

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК - приступ тонических и/или клониче-ских судорог, с коматозным помрачением сознания и последующей ам­незией - при эпилепсии, опухолях, абсцессах мозга, черепно-мозговых травмах, интоксикациях (алкоголем, окисью углерода, ртутью, свинцом, бензолом, барбитуратами), токсикозе беременных, гипогликемической коме. Состоит из 3-х фаз: 1- аура (фаза предвестников - сердцебие­ние, головокружение, ощущение жара, раздражительность, озноб, чув­ство страха, восприятие неприятных запахов, вкуса, зрительных обра­зов или звуков); 2 - припадок продолжительностью 2-3 мин (потеря сознания, больной падает с криком, тонические, затем клонические су­дороги, тахикардия, потливость, мидриаз, непроизвольное мочеиспус­кание, прикусывание языка, апноз при вовлечении дыхательных мышц); 3 - постприпадочное состояние (расслабление мышц, сон или спутан­ность сознания, амнезия, общая слабость, миалгии). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Предупреждение травм и аспирации - больного уложить на бок, придерживать голову, расстегнуть воротник, снять пояс, между корен­ ными зубами вставить угол полотенца или обёрнутую бинтом ручку сто­ ловой ложки.

2. Диазепам (реланиум) 10 мг на изотоническом р-ре NaCI в/в (при длительности припадка более 5-10 мин). Обычно введения лекарств не требуется. ,

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС - судорожные припадки следуют один за другим без восстановления ясности сознания или одиночный припадок длится более 30 мин.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Предупреждение асфиксии - освобождение полости рта от слизи и инородных тел (пища, протезы) и рвотных масс, введение воздухово­ да, освобождение верхних дыхательных путей с помощью электроотсо­ са, оксигенотерапия, при угнетении дыхания - интубация и ИВЛ. Пре­ дупреждение травматизации головы и туловища во время судорог - уложить на пол по возможности на бок, под голову подушку, между зу­ бами проложить что-то мягкое, убрать острые предметы.

2. Купирование судорог:

- транквилизаторы - диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 10-20 мг (2-4 мл 0,5% р-ра) в 20 мл 0,9% р-ра NaCI или 40% р-ра глюко­зы - в/в медленно в течение 5-10 мин (если не удаётся ввести в ве­ну, можно ту же дозу ввести ректально; в/м введение - неэффек­тивно). При отсутствии эффекта - через 10-15 мин ввести препарат повторно (максимально до 40 мг). При отсутствии эффекта его дальнейшее применение нецелесообразно. Если имеется нестойкий эффект - повторные введения по 10 мг в/в, либо 30 мг в 150 мл 10--20% глюкозы в/в капельно. При неэффективности применяются: барбитураты: гексенал 2-10 мл 5% или 10% р-ра или тиопентал натрия 200-400 мг (10-20 мл 2% р-ра, готовится перед употреблени­ем) в/в очень медленно или в/м;

- оксибутерат натрия до 250 мг/кг (10-20 мл 20% р-ра) в/в очень медленно 1-2 мл/мин или в/м - вводится 2-4 раза в сутки;

наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1.

3. Поддержание АД (коллоидные и кристаллоидные р-ры, вазопрес- соры).

4. Лечение отёка мозга (в/в введение лазикса, маннитола, сернокис­ лой магнезии 10-20 мл 25% р-ра).

5. Транспортировка и госпитализация в отделение реанимации.

ЭКЛАМПСИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК - развивается у больных острым гло-мерулонефритом (почечная эклампсия), при позднем токсикозе (гесто-зе) беременных как следствие высокой артериальной гипертензии и отёка мозга.

Предвестники: усиление головных болей, мелькание "мушек" перед глазами, повышение и без того высокого АД, ухудшение зрения, вя­лость, оглушённость, психические расстройства. Приступ: мелкие фиб­риллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечно­сти (15-25 с), затем генерализованные тонические судороги (10-20 с), в последующем - генерализованные клонические судороги (1-1,5 мин). Сознание отсутствует, цианоз кожи лица и шеи, набухшие шейные ве­ны, мидриаз, реакция зрачков на свет отсутствует, глазные яблоки ско­шены в сторону, изо рта выделяется пена, шумное прерывистое дыха­ние, пульс редкий, высокое АД, непроизвольное мочеиспускание и де­фекация. Нередко наблюдаются отёки лица, туловища, конечностей. После приступа: сохраняются нарушения сознания (кома, глубокий со­пор или оглушённость, амнезия) и зрения.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При преэклампсии: лечебно-охранительный режим, все манипуля­ции проводить на фоне обезболивания (в/в введение 1 мл 2% р-ра промедола или 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в сочетании с 2 мл 0,5% р-ра диазепама). Срочная госпитализация. У беременных -решение вопроса о родоразрешении.

- Для коррекции АД до уровня диастолического давления 95-105 мм рт. ст. могут использоваться:

сернокислая магнезия (угнетает сократительную способность мат­ки) - в зависимости от исходного АД 30-50 мл 25% р-ра в 400 мл ре-ополиглюкина в/в капельно 100 мл/час; или 20-30 мл 25% р-ра в/в в течение 5-20 мин, затем - поддерживающая доза из расчёта 1-2 г/ч под контролем АД и диуреза;

- эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в медленно в 20 мл изотонического

p-paNaCI;

клофелин 0,01% 1 мл в/в струйно;

лазикс 40-60 мг в/в (не рекомендуется беременным);

- пентамин 0,2-0,5 мл 5% р-ра в/в медленно в 2.0 мл изотонического р-ра NaCI или 0,5-2 мл в/м (не рекомендуется беременным); альтернативные средства: метилдофа, лабеталол, антагонисты кальция, в-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ противопоказаны в связи с риском токсического воздействия на плод.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК - развивается при эмоциональных стрес­сах, обязательно в присутствии свидетелей - "театральное поведе­ние", реакция зрачков на свет сохранена, длительность припадка более 2 мин, больные быстро выходят из припадка. Обычно не бывает; фаз-ности припадка, тяжёлых повреждений при падении, потери сознания, прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания, амнезии, оглу­шённости и сонливости после припадка. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Устранение наблюдателей; Беседа с больным.

2. Транквилизаторы - диазепам 2 мл 0,5% р-ра в/м.

СТОЛБНЯК

- острое инфекционное заболевание/ проявляющееся судорогами, раз­ вивается через 6-14 дней (до 2 мес.) после инфицирования ран Clos- tridium tetani.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) наличие ворот инфекции, боли в этой области; 2) развитие судорог в нисходящем порядке - сначала тризм (судорожное сокращение жевательных и мимических мышц ли­ца); дисфагия; далее приступы генерализованных тонических судо­рог от малейшего раздражителя, опистотонус, нет полного расслабле­ния мышц между судорогами; нет судорог в кистях и стопах; 3) тахи­кардия, повышенная потливость; 4) сознание сохранено; 5) больные охотно пьют воду; 6) гипертермия. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Срочная госпитализация. Покой и охранительный режим.

2. Противосудорожные препараты используются в сочетаниях. Цель - устранение дыхательных расстройств. Чередуется введение следующих препаратов:

диазепам 10-20 мг (для взрослого молодого человека с массой тела 70 кг до 100 мг/сутки) + гексенал 10 мл 5% р-ра в/м; нейролептическая смесь: аминазин 2 мл 2,5% р-ра + промедол 1 мл 2% р-ра + димедрол 2 мл 2% р-ра + скополамин 0,5-1 мл 0,05% р-ра в/м 3-4 раза в сутки;

при неэффективности - применение миорелаксантов и ИВЛ. 3. Противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС) - в амп. 10 и 20 мл, содержащих 10 000, 20 000 и 50 000 ME - в максимально ранние сроки от начала заболевания вводят лечебную дозу -100 000-200 000 ME (половину - в/в на изотоническом р-ре NaCI 1:10, половину - в/м или в спинно-мозговой канал) в зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорог. Для приме­нения ПСС с лечебной целью npof ивопоказаний нет. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (предпочти­тельнее, так как не имеет побочных действий сыворотки) вводится 3000-10 000 ЕД/сутки (5 000 ЕД в/в и 5 000 ЁД в/м). ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА имеет главное значение в связи с плохим прогнозом заболевания. Проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 17.05.99 № 174 при: 1) травмах с нарушением целостности кожи и слизистых; 2) обморожениях и ожогах IIJII.IV степени; 3) прони­кающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; 4) внеббльничных абортах; 5) родах вне медицинских учреждений; 6) гангрене или некро­зах тканей, длительно текущих абсцессах, карбункулах; 7) укусах жи­вотными - заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической экстренной иммунопрофилактике, кото­рую начинают как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента травмы. Препараты для экстренной иммунопрофилактики: адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС), иммуноглобулин противо­столбнячный человека (ПСЧИ). Введение препаратов не проводит­ся: 1) детям и подросткам, имеющим документы о проведении плано­вых прививок независимо от срока, прошедшего после плановой при­вивки; 2) взрослым, имеющим документы о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад; 3) лицам, имеющим по данным экс­тренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 ME/мл по данным биологической реакции нейтрализации (за­щитный титр). БЕШЕНСТВО

- острое вирусное заболевание, возникающее после укуса больного животного (лисы, собаки, кошки и др.) с инкубационным периодом в среднем 1-3 мес. (от 10 дней до года).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) укус больного животного; 2) суб-фебрильная температура тела; 3) гидрофобия, аэрофобия; 4) гене­рализованные тонические судороги при малейшем раздражителе; 5) исчезновение корнеального и глоточного рефлекса; 6) выраженное пси хомоторное возбуждение; 7) выраженная саливация. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1 Госпитализация в инфекционное отделение. Покой и охранитель­ный режим. 2. Купирование судорог и психомоторного возбуждения:

- нейролептическая смесь: аминазин 2 мл 2,5% р-ра + промедол 1 мл 2% р-ра + димедрол^ мл 2% р-ра - вводится в/м или в/в. При необходимости - повторно.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ (ТЕТАНИЯ)

- развивается при гипокальциемии - при гипопаратиреозе, гипомагне- зиемии, хронической почечной недостаточности, синдроме малабсорб- ции, остром панкреатите, хронической противосудорожной терапии, хи­ миотерапии острых лейкозов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) предвестники: общая слабость, парестезии в области лица и пальцев, фибриллярные подёргивания отдельных мышц; 2) очень болезненные тонические и клонические су­дороги - "рука акушера", "конская стопа", "сардоническая улыбка"; 3) спазмы гладкой мускулатуры - ларингоспазм, бронхоспазм, боли в грудной клетке (симулирует стенокардию), головные боли (мигрень), почечная, печёночная колика, синдром Рейно; 4) сознание сохранено, при тяжелых приступах - потеря сознания, острые психозы, отёк мозга, стволовые и экстрапирамидные симптомы; 5) гипокальциемия .(1,9 ммоль/л и ниже), снижение ионизированного кальция до 1,1 ммоль/л и ниже), гиперфосфатемия; 6) на ЭКГ - удлинение QT. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ