Кардиогенный шок

• симптомокомплекс, развивающийся в результате резкого снижения сердечного выброса из-за нарушения сократимости миокарда (острый ИМ, гемодинамически значимые аритмии, дилятационная кардиомиопа- тия) или морфологических повреждений структур сердца (острая кла­ панная недостаточность, критический аортальный стеноз). При ИМ воз­ можно развитие рефлекторного (болевого), аритмогенного и истин­ ного (вследствие резкого снижения сократимости миокарда) кардио- генного шока.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) систолическое АД обычно <90 мм рт.ст., пульсовое АД <20 мм рт. ст.; 2) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы); 3) снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); 4) ухудшение периферического кровообращения - бледно-циа-нотичная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение темпе­ратуры кожи кистей и стоп, уменьшение скорости периферического кро­вотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ног­тевое ложе или ладонь - более 2 с).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ А. При отсутствии выраженного застоя в легких

1. Общие мероприятия: уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями, увлажненный О₂ через носовой катетер 4 л/мин в течение 30-60 мин;

В зависимости от вида шока: 1) рефлекторный шок купируется по- сле проведения адекватной анальгезии (см. стр. 16); 2) аритмоген-ный шок - коррекция нарушений сердечного ритма (пароксизмаль-ная тахиаритмия с частотой сокращений желудочков более 150 в 1 мин - абсолютное показание к ЭИТ (см. раздел «Тахиаритмии» стр. 6); 3) истинный кардиогенный шок (гипокинетический тип гемо­динамики) -- показание к применению негликозидных инотропных средств:

допамин (Допамина гидрохлорид, Допмин - 200 мг в ампулах по 5 мл) 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% р-ра глюкозы в/в ка­пельно. В дозе 1-5 мкг/мин обладает вазодилятирующим, а в дозе 15-25 мкг/мин - вазоконстриктивным действием; добутамин (Добутрекс, во флаконах по 250 мг), -2,5 мкг/кг /мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/мин до получения эффек­та, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин; при отсутствии эффекта (при систолическом АД < 75 мм рт. ст. -сразу) + норадреналина гидротартрат 2-4 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Постепенно повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня АД; при отсутствии вышеуказанных препаратов - адреналин (менее пригодный) 1 мг в 100 мл 5% р-ра глюкозы с 0,5 до 20 мкг/мин. Гиповолемический тип гемодинамики является противопоказани­ем для назначения прессорных аминов до восполнения ОЦК. Кор­рекция гиповолемии: 0,9% р-р NaCI 200 мл или реополиглюкин 200 мл в/в капельно за 10 мин под контролем АД, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости под контролем тех же критериев);

3. Гепарин '10 000. ЕД в/в струйно при отсутствии кровотечений для

коррекции микроциркуляторных нарушений;

Б). При выраженном застое в легких - см. ниже «Отёк лёгких».

Примечание.

2. Кортикостероидные гормоны при кардиогенном шоке не пока­ заны! Их назначение уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилятаторов (нитроглицерина и др.).

3. При проведении инфузионной терапии рекомендуется использова­ ние концентрированного р-ра глюкозы (500 мл 10% р-ра глюкозы, 40 мл 4% р-ра калия хлорида, 5-10 мл 25% р-ра магния сульфата, 10 ЕД инсулина) в/в капельно со скоростью не более 40 капель в мину­ ту - 1,5 мл/кг/час) - под контролем ЦВД, АД, частоты дыхания и ау­ скультативной картины в легких.