Участие в психотерапии. Аспекты:

1. Роль патопсихолога в медицинской психотерапии:

   1. Психодиагностика. Она позволяет выбрать те или иные формы психотерапии.

   2. Выявление особых свойств психики (в частности личностных особенностей), на которые должен обратить внимание врач при проведении психотерапии. Пр.: применение проективных методов.

2. Психологическая психотерапия. Могут применяться при:

   • Неврозах

   • Соматических заболеваниях

   • Пограничных личностных расстройствах

4. Принципы построения патопсихологического исследования. Принципы построения психологических приемов исследования нарушения личности. Виды диагностических методов в патопсихологии.

2. Принципы построения психологических приемов исследования нарушений личности.

Общие требования к исследованию в патопсихологии:

1. обязательное варьирование ситуации, в которой исследуется больной (биографическое исследование, наблюдение).

2. варьирование деятельности, которую выполняет больной (предлагать разную по структуре деятельность), даем задания на ту деятельность где предположительно есть дефект(если проблемы с памятью, просим чего нибудь запомнить)

3. варьирование состояния больного (например, препаратов, которые позволяют затормозить темп деятельности и др.).

Принципы построения диагностического исследования в патопсихологии: эти исследования направлены на индивидуальную оценку психической деятельности одного больного. Здесь важно соблюдать следующие принципы:

1. диагностическое исследование строится по принципу функиональной пробы – нагрузка на определенную функцию, описать и оценить её структуру.

2. обязательность учета оценки личного отношения больного к исследованию для избежания ложных оценок, артефактов.

3. обязательность качественного анализа всего процесса работы больного и результатов.

Основные составляющие качественного анализа:

• понята ли инструкция в той или иной диагностической пробе.

• Принята ли эта инструкция. Эксперимент: инструкция – нарисовать, чтобы запомнить слова . Пока не названо слово, больной уже рисует!

• Анализ ошибки: время её появления (если в начале - ..................., в конце – феномен истощаемости).

• Качество ошибки (её психологическая квалификация).

• Замечает ли самостоятельно ошибки или только при напоминании.

• Как сам больной оценивает качество своей работы (продуктивность своей работы, уровень выполнения).

4. Необходимо применение нескольких диагностических методик для исследования одного пациента.

5. Обязательность повторных исследований пациента (психическое состояние больных изменчиво, и часто это состояние может меняться несколько раз в день → нужно понять, какие нарушения психики являются стабильными, а какие – изменчивыми → важно понять, чем вызваны эти быстрые изменения).

6. Необходимо предварительное изучение истории болезни, предшествующее применению психодиагностических методик.

Психиатрическая история болезни – отличается тем, что в ней содержится материал, важный для психологической характеристики пациента; анамнез – история жизни и болезни, записанная лечащим врачом, часто – обыденным, простым, житейским языком. → 1. анамнез субъективный (со слов больного) → может содержаться много искаженных фактов

2. анамнез объективный (сведения об истории жизни и болезни со слов людей, знающих этого человека).

Изучение и сопоставление 1 и 2 как аналог метода независимых характеристик.

Психический статус больного – описание психического состояния больного, составленного лечащим врачом, в динамике наблюдения за больным.

→ Этап психологической квалификации данных:

1. Имело ли место в истории жизни данного пациента влияние биологических вредностей?

2. Раннее детство, условия семейного воспитания, особенности отношения с мамой и была ли вообще мама.

3. Как, в какие сроки протекало становления ведущей деятельности? Были ли отклонения от нормального хода?

4. Подростковый этап, ранняя юность (манифистация психической болезни, её начало). Например, поведенческие девиации, трудности в установлении контактов со сверстниками, выраженные эмоциональные нарушения.

5. Ранняя молодость (период профессионального и семейного становления человека).

→ Субъективный и объективный анамнез дает нам возможность лучше узнать о больном + для того, чтобы установить адекватный психологический контакт с больным в ходе диагностического исследования.

+ для того, чтобы конкретизировать собственные диагностические задачи исследования → логика диагностического исследования.

6. В ходе диагностического исследования необходимо всё время безостановочно находиться в контакте с психически больным (непрекращающийся диалог на разных стадиях проведения диагностики имеет разные цели):

1 этап – вступительная беседа с больным (важно узнать его жалобы, в том числе и жалобы психологического характера; обязательно в доступной больному форме должны быть сформулированы цели предстоящего исследования; важно, чтобы пациент понял, что ему не нанесут вреда, что к нему доброжелательно расположены).

2 этап – когда больному пациенту уже предлагаются некоторые методики; могут иметь место различные формы общения; диалог важен для стимуляции пациента к деятельности, для поощрения или порицания пациента для того, чтобы понять, можно ли у больного вызвать адекватную эмоциональную реакцию на оценку, для коррекции ошибок.

3 этап – заключительный; чтобы создать у пациента в целом позитивное отношение в диагностической процедуре; важно понять, как сам пациент оценивает результаты диагностики; успокоение, утешение больного, чтобы была возможность для повторного исследования.

1 этап – симптоматическая диагностика (выявление отдельных нарушений и их квалификация).

2 этап – синдромологический (установление причинноследственных связей).

3 этап – этиогический (желательно установить природу психологических явлений, феноменов у данного больного).

4 этап – прогностический (представить картину возможного развития событий).

5 этап – психологические рекомендации больному и лечащему врачу.

Учитывая сложность понятия личности, следует сразу же согласиться с тем, что нет какого-либо одного метода ее исследования, каким бы полным и разносторонним он нам ни представлялся, который может дать целостную характеристику личности. С помощью экспериментального исследования мы получаем лишь частичную характеристику личности, которая нас удовлетворяет постольку, поскольку она оценивает определенные личностные проявления, имеющие значение для решения конкретной задачи.

Не существует даже сколько-нибудь четкой и тем более общепринятой классификации методов, используемых для исследования личности. В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук предложена в качестве условной следующая классификация методов исследования личности:

1. наблюдение и близкие к нему методы (изучение биографий, клиническая беседа, анализ субъективного и объективного анамнеза и т. д.);

2. специальные экспериментальные методы (моделирование определенных видов деятельности, ситуаций, некоторые аппаратурные методики и т. д.);

3. личностные опросники и другие методы, базирующиеся на оценке и самооценке;

4. проективные методы.

К. Леонгард (1968) считал наблюдение одним из важнейших методов диагностики личности, отдавая ему предпочтение в сравнении с методиками типа личностных опросников. При этом он придает особое значение возможности наблюдать человека непосредственно, изучать его поведение на работе и в домашней обстановке, в семье, среди друзей и знакомых, в узком кругу и при большом количестве собравшихся. Подчеркивается особенная важность наблюдения над мимикой, жестикуляцией и интонациями обследуемого, являющимися часто более объективными критериями личностных проявлений, чем слова. Наблюдение не должно быть пассивно-созерцательным. В процессе наблюдения патопсихолог анализирует те явления, которые он видит, с точки зрения деятельности больного в определенной ситуации и с этой целью оказывает известное влияние на складывающуюся ситуацию с тем, чтобы стимулировать определенные поведенческие реакции обследуемого. Наблюдение — это преднамеренное и целенаправленное восприятие, обусловленное задачей деятельности (М. С. Роговин, 1979). В клинической беседе анализируются особенности биографии больного, присущие ему особенности личностных реакций, его отношение к собственному характеру, особенности поведения обследуемого в конкретных ситуациях. Последние К. Леонгард рассматривал как важнейший методический пункт в анализе личности.

Значительные методические и методологические трудности возникают перед патопсихологом в связи с использованием личностных опросников. Информацию, получаемую с помощью личностных опросников, можно адекватно оценить лишь при сравнении ее с данными объективной оценки личности, а также при дополнении ее результатами исследования личности в процессе деятельности, проективными методами. Подбор методик, дополняющих тот или иной личностный опросник, определяется во многом задачей исследования.

В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук под проективными понимают такие методики опосредованного изучения личности, которые базируются на построении специфической, пластичной ситуации, создающей в силу активности процесса восприятия наиболее благоприятные условия для проявления тенденций, установок, эмоциональных состояний и других особенностей личности. Е. Т. Соколова (1980) считает, что проективный метод, ориентированный на изучение неосознаваемых или не вполне осознанных форм мотивации, является чуть ли не единственным собственно психологическим методом проникновения в наиболее интимную область человеческой психики. Если большинство психологических приемов, считает Е. Т. Соколова, направлено на изучение того, как и за счет чего достигается объективный характер отражения человеком внешнего мира, то проективные методики ставят своей целью выявление своеобразных “субъективных отклонений”, личностных “интерпретаций”, причем последние далеко не всегда объективны, не всегда, как правило, личностно значимы.

Элементы проективности можно найти в большинстве патопсихологических методов и методик. Более того, есть основания полагать, что беседа с обследуемым, направленная особым образом, может содержать элементы проективности. В частности, это может быть достигнуто при обсуждении с больным тех или иных жизненных коллизий или содержащих глубокий подтекст произведений искусства, явлений общественной жизни.

Методы (методики) для исследования личности

Личность является наиболее сложным психическим конструктом, в котором тесно переплетаются множество социальных и биологических факторов. Изменение даже одного из этих факто-ров существенно отражается на его взаимоотношениях с другими факторами и на личности в целом. С этим связано многообразие подходов к изучению

Исследование уровня притязаний

Понятие уровня притязаний разрабатывалось психологами школы К. Lewin. В частности, была создана методика экспериментального исследования уровня притязаний Р. Норре (1930). В эксперименте установлено, что уровень притязаний зависит от того, насколько успешно выполняются обследуемым экспериментальные задания. В. Н. Мясищев (1935) различал две стороны уровня притязаний — объективно-принципиальную и субъективно-личностную. Последняя тесно связана с самооценкой, чувством неполноценности, тенденцией самоутверждения и стремлением видеть в показателях своей деятельности снижение или повышение трудоспособности. Автор указывал, что соотношением этих моментов и определяется уровень притязания больных, особенно при психогенных заболеваниях.

Исследование самооценки по методике Т. Дембо - С. Я. Рубинштейн

Методика предложена С. Я. Рубинштейн (1970) для исследования самооценки. В ней использован прием Т. Dembo, с помощью которого обнаруживались представления обследуемого о своем счастье. С. Я. Рубинштейн значительно изменила эту методику, расширила ее, ввела вместо одной шкалы отсчета четыре (здоровье, умственное развитие, характер и счастье). Следует заметить, что использование шкалы отсчета для характеристики какого-либо личностного свойства значительно больше способствует выявлению позиции обследуемого, чем применение альтернативных методик типа профиля полярностей и листа прилагательных, когда испытуемому предлагают набор определений (уверенный — робкий, здоровый — больной) и просят обозначить свое состояние (Н. Heimann, 1967). В методике Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн обследуемому представляется возможность определить свое состояние по избранным для самооценки шкалам с уче-том ряда нюансов, отражающих степень выраженности того или иного личностного свойства

• Личностный опросник Айзенка

• Опросник уровня субъективного контроля (УСК)

• Методика психологической диагностики

• индекса жизненного стиля (ИЖС)

• Опросник для исследования акцентуированных свойств личности

• Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI)

• Шкала реактивной

• личностной тревожности Спилбергера

• Метод Роршаха

• Тематический апперцептивный тест (ТАТ)

• Метод исследования фрустрационной толерантности

Зейгарник

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него появляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Само отношение больного к ситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента.

Отношения человека связаны со структурой личности человека, с его потребностями, с его эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря на то, что последние рассматриваются психологией как процессы, они по существу являются включенными в структуру личности. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы, прежде всего характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознано для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента - это отрезок реальной жизни. Строение эксперимента должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

3. Виды диагностических методов в патопсихологии.

Виды диагностики (по Н.К. Корсаковой):

• Топическая диагностика – определение места расположения очага (опухоли, кровоизлияния, травматического повреждения) в пределах головного мозга. Вообще-то это задача нейропсихолога, но всё же…

• Нозологическая диагностика (основная для патопсихологии). Психолог помогает врачу с определением диагноза. Роль психолога важна, если есть слабые, неотчетливые, размытые, диффузные симптомы и проявления отклонений психики. Пр.: при внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу клинической картине заболевания патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциально-личностной сферы.

• Функциональная диагностика. Здесь проблема диагноза не рассматривается. Врач обращается к психологу, чтобы тот определил когнитивные и личностные профили больного («психологический портрет пациента»). Это вид диагностики предполагает, что субъект будет вовлечен в процесс фармакологического и/или психотерапевтического лечения, в ходе которого надо оценивать как бы в лонгитюде изменения когнитивных процессов и эмоционально-личностных характеристик. Т.о., здесь речь идет об оценке эффективности лечебных процедур (см. ниже) + требуется длительное отслеживание пациента.

• Индивидуально-личностная типологическая диагностика. Диагностируется личность больного. Для чего? Подобная диагностика нужна для профилактических задач предупреждения психической патологии в отношении т.н. «групп риска». Задача: на основе полученных данных не допустить актуализацию патологизирующих защитных механизмов личности, выйти на функционирование сознательных механизмов совладения, напр., при СПИДе и онкологических заболеваниях. Пр.: нужно ли сообщать больному, что у него рак? Всё зависит от данных диагностики!!!

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два.

Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологи понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б.В.Зейгарник).

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов, в помощью которых возможна оценка функционирования как отдельных сфер психической деятельности, так и интегративных образований — типов темперамента, особенностей характера, личностных качеств.Выбор конкретных методов и способов патопсихологической диагностики в клинической психологии базируется на выявлении кардинальных психопатологических отклонений при различных типах психического реагирования в определенных сферах психической деятельности.

5. Нарушения познавательной деятельности при шизофрении.

При шизофрении характерная патология познавательной деятельности обусловливается такими изменениями личности, как нарушение смыслообразующем функции мотивов, переход мотивов побудительных в «знаемые». Подобная патология личности находит свое выражение в изменении мышления: разноплановости, резонерстве, недостаточности актуализации прошлого опыта, что делает мышление больных шизофренией непродуктивным. Псевдоабстрактность, отсутствие направленности на разрешение поставленной задачи приводят к потере связи между обобщающим понятием и конкретным содержанием задания. Непродуктивность мышления больных может быть также вызвана ухудшением избирательности актуализации знаний из памяти на основе прошлого опыта. При этом облегчается актуализация маловероятных по прошлому опыту «латентных» связей понятия, что также затрудняет мыслительную деятельность.

Вместе с тем объем механической памяти (методика «Заучивание 10 слов»), запас знаний больных могут оставаться на достаточно высоком уровне.

Обучение больных затруднено, помощь экспериментатора принимается формально.

Более подробно

Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т. е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия,вычурность,картинность.. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа.

Наиболее четко отмеченные особенности познавательных процессов выступают в мышлении больных. Было установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия, обозначающаяся как диссоциация, выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, т. е. предполагает опору на прошлый социальный опыт. В тех же видах деятельности, где роль социального опосредования незначительна, нарушений не обнаруживается.

В подавляющем большинстве повседневных ситуаций снижение избирательности уменьшает эффективность деятельности пациентов.

Особенности избирательности познавательной деятельности в речи выступают следующим образом: у больных шизофренией имеют место ослабление социальной детерминации процесса восприятия речи и снижение актуализации речевых связей на основе прошлого опыта.

Выявленная у больных шизофренией особенность познавательной деятельности, заключающаяся в снижении избирательной актуализации знаний, не. является следствием развития заболевания. Она формируется до манифестации последнего, предиспозиционно. Об этом свидетельствуют отсутствие прямой связи между выраженностью этой аномалии и основными показателями движения шизофренического процесса, в первую очередь его прогредиентностью.

Заметим, в ходе болезненного процесса ряд характеристик познавательной деятельности претерпевает изменения. Так, снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов и т. д. Однако такая особенность, как снижение избирательности, с прогредиентностью болезненного процесса не связана.

Эксперимент с 7 минутами и несколькими заданиями, которые нужно было решить как можно скорее. Было установлено, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях, активность поисков наиболее целесообразных действий отражает процесс переосмысления в голове испытуемого. У здоровых испытуемых происходит структурирование отдельных действий в целенаправленное поведение.

У больных шизофренией длительность времени не служило регулятором поведения. Часто брались за невыполнимые задания. Нарушения действий определялось нарушениями в мотивационной сфере. Редкция мотивов приводит к оскуднению деятельности больных.

Больные с шизофренией не могут выполнить заданий, требующих обобщения. Эти нарушения обусловлены смещенностью жизненных установок и мотивов, особенностями эмоционального состояния, отсутствие произвольности в выборе заданияэ.

Зейгарник

На материале решения задач на соображение больными шизофренией (вялотекущая форма) А. Б. Холмогоровой показано, что у больных происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизующей функций при относительной сохранности контрольной и активизации защитной. Больные способны к контролю своих действий в условиях сформированности эталона действия. Но при необходимости самостоятельной выработки нового способа действия и перестройки прежнего у больных не происходит осознания неадекватности своих действий, и, по существу, перестройка не происходит. В ситуациях затруднения активизируются защитные формы поведения: уход из ситуации под различными предлогами, отказ от продолжения решения наступают значительно быстрее, чем в норме. Снижение осознанности мыслительных действий, отсутствие направленности на разрешение содержательного затруднения отрицательно влияют на общую продуктивность мыслительной деятельности. В исследовании А. Б. Холмогоровой было также показано, что у больных шизофренией нарушается один из важнейших механизмов саморегуляции, основа децентрации и самоанализа — способность к смене позиции, отчуждению и объективации своих действий.

Существенным фактором нарушения саморегуляции у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики является так называемая "установка на самоограничение". Последняя выражается в направленности на ограничение контактов и сфер деятельности, предпочтении действовать сложившимися, легко актуализирующимися способами, избегании трудностей и интеллектуального напряжения.

6. Понятие о неврозе как о пограничном состоянии. 19.Психологические проблемы неврозов. (найти первоисточник, прочесть у фрейда)

вот, написала 6 билет: В. Н. Мясищев: 1)истерический конфликт — это бессознательное неразрешимое противоречие между уровнем притязаний, «хочу» и возможностями, «могу» ИСТЕРИКА-ХОЧУ И МОГУ.; 2)неврастенический конфликт-противоречие между «должен» и «могу» — отражает завышенные требо вания к себе, превышающие возможности личности; 3) обсессивно-психастенический конфликт вызывается невозможностью сделать выбор между влечениями и норма тивными представлениями, между «должен» и «хочу».) I. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные (анакастные) расстройства: Тревожно–фобические: панические атаки, агорафобия, ипохондрические фобии, социофобия Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Особенности личности: высокая директивность потребностей; сформированное в онтогенезе представление о долге, социальных нормах; формирование сверх контроля;, возникает при определенном воспитательном стиле: стиль чрезмерной опеки, чрезмерного контроля. II. Конверсионные (истерические) расстройства: Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Особенности личности: человек обнаруживает завышенное притязание на успех, на одобрение; некритичное отношение к собственным возможностям; возникает при определенном воспитательном стиле- недостаточный контроль, вседозволенность – вследствие чего у человека не формируются средства самоконтроля. III. Неврастения: Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Особенности личности: стремление к высоким достижениям, к успеху любой ценой; завышенные требования к самому себе с постоянным переживание неудовлетворенности достигнутым; тревожность, беспокойство – соматовегетативные расстройства. Выделяют также депрессивный и ипохондрический неврозы. Как диагностировать невротический перфекционизм? В литературе описано несколько основных типов методик, которые ипользуются для диагносцирования нормального и невротического перфекционизма. Биографический метод, метод клинико-психологической беседы, опросники, проективные тесты (несуществующее животное, пиктограмма, ЦТО – цветовой тест отношений), психосемантические методики (КДСО), изучение семьи как особого фактора риска (работа, защищенная 2-3 года назад). Недавно создан опросник Гаранян для оценки перфекционизма. Холмогоровой разработана оригинальная теоретическая модель семейной системы. В семейной системе в рамках этого подхода выделяется 3 основных аспекта: 1)структура семьи – оценка психологических связей между членами семьи, наличие семейной иерархии, учитываются также границы семьи – отношения с окружающим миром. Что может быть дисфункциональным на этом этапе анализа? Симбиоз, выходящий за необходимые пределы раннего онтогенеза. Или наоборот, чрезмерная разобщенность. «Закрытые границы» семьи – ее чрезмерная отгороженность от окружающего мира. 2)семейная микродинамика: семейные роли, их распределение в семье, степень гибкости этих ролей, наличие и частота семейных конфликтов и между какими членами семьи, стиль эмоциональной коммуникации в семье (соотношение положительных и отрицательных эмоций, возможность открытого обсуждения семейных проблем).Дисфункции на этом уровне: инверсия семейных ролей (например, ребенок может доминировать), запрет на открытое проявление чувств и открытое отреагирование или открытое обсуждение проблем, чрезмерная критика. 3)семейная макродинамика – существование семьи как особой системы во времени: семейная история, циклы развития семьи, возможность обретения определенного эмоционального опыта в семье, накопление этого опыта, накопление опре

3)семейная макродинамика – существование семьи как особой системы во времени: семейная история, циклы развития семьи, возможность обретения определенного эмоционального опыта в семье, накопление этого опыта, накопление определенных психологических ресурсов семьи, которые транслируются из поколения в поколение. Дисфункции: накопление негативного семейного опыта в виде чрезвычайных событий, травм, гибели членов семьи; сопротивление семьи изменениям – ригидность. 4)семейная идеология – это навпраление анализа предполагает учет правил жизни семьи, ее ценностей, нормативов, требований, убеждений, традиций и внутрисемейных мифов. Дисфункции: отсутствие в семье этих убеждений, правил или чрезмерная жесткость этих нормативов; наличие семейных разрушительных мифов – поведение определенного рода определенного члена семьи характеризуется как поведение неудачника (миф неудачника, непутевого человека или миф гения); перфекционизм как мотивация семьи в целом. Эта модель была применена для изучения обширной выборки испытуемых – больных с тревожными и депрессивными расстройствами невротического спектра. И в ходе этого исследования делалась попытка показать, что в семьях этих пациентов всегда присутствуют те или иные признаки дисфункциональности, дисгармоничности. Испытуемые: группа нормы и обширная выборка пациентов и их родственников. Одна из примененных методик – СЭК (семейные эмоциональные коммуникации). У всех пациентов с невротическими и тревожными расстройствами наблюдаются признаки дисфункционалности. И более резко – в семьях депрессивных больных. У депрессивных невротиков выражена разобщенность членов семьи, в то время как у тревожных – чаще симбиоз. У тревожных – трансляция тревоги от старших поколений к младшим. И это сопровождается чрезмерной завышенной и не всегда заслуженной критикой. Большое количество хронических внутрисемейных конфликтов. В макродинамике семьи у пациентов обнаруживались следующие признаки дисфункциональности: обилие стрессогенных событий, их накопление в опыте семьи. В семьях депрессивных наблюдаются чаще эпизоды хронического алкоголизма и меньше адаптированность семьи к жизненным изменениям. Капслированность семьи, закрытость от мира с недоверием – и семьи тревожных, и семьи депрессивных. Но в тревожных выше показатели трансляции тревоги, а депрессивных – перфекционизма, который одновременно сочетается с повышенными показателями враждебности.

Понятие пограничных психических расстройств возникло в нозоцентрическом подходе к определению состояния здоровья, в котором любое отклонение от какой-либо нормы трактуется в терминах патологии и болезни.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает т. н. «невротический уровень» нарушений психической деятельности или поведения, при которых:

а) сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;

б) болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;

в) нарушение вызвано психологическими (характерологические особенности личности), а не органическими причинами.

Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии.

Понятие невроза было разработано в рамках биомедицинской модели психических болезней. Первоначально неврозом во французской школе психиатрии и клинической психологии называли нарушения нервной деятельности («болезнь нервов»). Затем этим термином стали обозначать целый спектр различных психических нарушений, для которых не удавалось обнаружить какого-либо органического расстройства в качестве ведущей причины наблюдаемого дефекта (отклонения в поведении). При этом всегда полагалось, что органическое расстройство непременно имеется, однако его трудно обнаружить и доказать причинно-следственные отношения между ним и видимым отклонением.

Начиная с работ З. Фрейда, неврозом (иногда — психоневрозом, чтобы провести четкое разграничение между неврологическим и функциональным нарушением) называют разнородную по своим проявлениям группу функциональных расстройств, имеющих общую характеристику — выраженное состояние тревоги. Сюда были отнесены такие нарушения психики и поведения, которые хотя и доставляли дискомфорт пациентам, были болезненными и мучительными для них, однако протекали легко, поскольку они не искажали базовых процессов восприятия и мышления, удерживая людей от грубых нарушений социальных норм.

В качестве основной причины невроза З. Фрейд видел внутриличностный бессознательный конфликт, который служит причиной хронического тревожного состояния и заставляет пациента прибегать к использованию защитных психологических механизмов. Проявление вытесненного содержания внутриличностного конфликта в конечном счете и выражалось в психических и поведенческих симптомах.

В рамках психодинамической концепции невроза выделяют следующие его виды:

— тревожный;

— фобический;

— обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний);

— истерический;

— (псих-) астенический;

— ипохондрический;

— депрессивный (невротическая депрессия);

— деперсонализированный;

— невроз характера;

— нарциссический невроз;

— невроз внутреннего органа (конверсионный) и т. д.

В отечественной науке базовым является определение невроза, данное психиатром В. А. Гиляровским:

Невроз — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к переработке (преодолению) возникшей ситуации и компенсации нарушений.В этом определении акцент делается на длительной переработке личностью неразрешимой проблемной ситуации и неспособности адаптироваться к имеющимся условиям. Неспособность адаптации к сложным жизненным обстоятельствам складывается, по мнению отечественных авторов, из «слабости» психофизиологических механизмов (органического дефекта), особенностей развития личности, а также провоцирующих факторов, вызывающих сильное психическое напряжение.

Особое значение в отечественных и психодинамических концепциях невроза придается процессу личностного развития. В качестве причинных факторов выделяют задержки психологического развития на различных возрастных этапах. Например, в качестве личности, склонной к невротическим реакциям, в психоанализе выделяют взрослого человека с «анальным характером». Личность с «анальным характером» — это человек, задержавшийся на анальной стадии развития личности по З. Фрейду и устойчиво демонстрирующий свойственные этой стадии характеристики поведения (упрямство, скупость, чрезмерная аккуратность). Возникающая в результате задержки на одном из этапов негибкая стратегия поведенческих реакций на изменяющиеся социальные ситуации (поскольку репертуар реакций оказывается ограниченным) и приводит к невротизации — развитию какого-либо невроза.

Другим причинным фактором невроза считают «психическую травму», тяжелую соматическую болезнь, эмоциональную депривацию в процессе общения со значимыми людьми (в первую очередь родителями, если речь идет о ребенке).

Критическими возрастами, предрасполагающими к развитию невротических реакций и неврозов, является период 7-11 лет, когда начинает активно формироваться аффективная сфера личности, и период 11-14 лет, когда активно развивается идеаторная (имеющая отношение к идеям, когнитивная) сфера личности.Большую роль в возникновении отклонений в развитии личности, могущих привести к развитию неврозов, играет система отношений в семье ребенка и характер воспитания, принятый в этой семье.

В психодинамическом подходе больший акцент делается на характере детско-родительских отношений как ведущей причине неврозов. Отношение к ребенку рассматривается в глобальном аспекте принятия/непринятия (принятия/отвержения).Постоянное проявление заботы является особенно важным для развития такой функции «Я», как способность без опаски откладывать удовлетворение потребностей (postpone gratification) вследствие развития у личности уверенности в мире и доверия к нему. В отечественной психологии больший акцент в объяснении факторов, предрасполагающих к развитию неврозов, делается на системе воспитательных мероприятий. При этом под неадекватным воспитанием понимается не столько сам стиль, сколько шаблонное, негибкое использование какого-либо одного из вариантов воспитательных воздействий без учета реальных обстоятельств. Наиболее частой причиной невротического развития личности считается воспитание в виде гиперопеки (гиперпротекции), которая может проявляться как «доминирующая» или «потворствующая», а также противоречивый стиль воспитания. Воспитание в виде доминирующей гиперопеки обязательно включает особую систему разрешительного или ограничительного контроля над поведением ребенка. К доминирующей гиперопеке относится и воспитание в условиях высокой моральной ответственности. В воспитании по типу потворствующей гиперопеки («кумир семьи»), напротив, любые желания ребенка оказываются в центре внимания, просчеты и проступки ребенка не замечаются. Противоречивый стиль воспитания, когда в одной и той же ситуации к ребенку предъявляются противоположные требования. Противоречивый стиль воспитания характеризуется альтернирующими (перемежающимися) эмоциональными отношениями между родителями и ребенком и неконгруэнтностью общения. Перемежающиеся эмоциональные отношения — это непоследовательные, немотивированные эмоциональные проявления, когда похвала или упрек зависят исключительно от настроения родителя, а не от ситуации и поведения ребенка.

Неконгруэнтность общения — несоответствие слов родителей интонации и мимике (часто встречается в случае скрываемого эмоционального отвержения ребенка).

Неустранимым недостатком как отечественной, так и психодинамической концепций невроза является то, что отклонения в процессе личностного развития с равной долей вероятности приводят не только к неврозам или психопатиям, а могут служить и одним из факторов развития аддиктивных, психосоматических, когнитивных, (суб-) психотических и многих других психических расстройств. При этом многие симптомы невротического расстройства в той или иной степени включаются и в другие самостоятельные болезни (например, неврозоподобная шизофрения).

Трудности в четком разделении специфической симптоматики перечисленных нарушений, условность выделения невротических расстройств, множественность причинных факторов для одного и того же нарушения, неоднозначное использование понятия невроза разными психологами и психиатрами, невозможность выделить специфическую невротическую характеристику, отделяющую невроз от других психических нарушений, в конечном итоге привело к отказу от использования этого термина в современной клинико-психологической практике.

В современной клинической психологии вместо термина «невроз» принято говорить о связанных со стрессом расстройствах, которые по традиции называют «невротическими». Употребление термина «невротические расстройства» вместо термина «невроз» освобождает нас от необходимости подгонять симптомы нарушений под какие-то иные строго определенные причинные факторы, кроме стресса (психической травмы). Невротические расстройства скорее выступают не «пограничными» по отношению к психозам, а являются отражением некоторых общих закономерностей изменения психической деятельности личности под влиянием стрессовых факторов.

К невротическим расстройствам сегодня относят:

— фобические расстройства;

— тревожные расстройства;

— навязчивости (обсессивно-компульсивное расстройство);

— острую реакцию на стресс;

— посттравматическое стрессовое расстройство;

— расстройства приспособительных реакций (адаптации);

— диссоциативные (конверсионные) расстройства;

— соматоформные расстройства;

— неврастению;

— синдром деперсонализации.

7. 32.Психологическая характеристика деградации личности при хроническом алкоголизме.

35. Психичесские характеристики диградации личности при хроническом алкоголизме

5-7 лет- первый симптом, *нарушение контроля за количеством выпитого*. Далее- абстинентный синдром, синдром лишения. Слабость, одышка, тремор рук, учащенное сердцебиение, плохой сон. Снять эти симптному можно только с помощью новой дозы алкоголя, которая со временем возрастает. То есть сначала ты пьешь много и часто, 2 л водки в день, а потом пьянеешь уже от 25 граммов.

Хроническое отравление алкоголем приводит также и к явлениям алкогольной (токсической) энцефалопатии.

К ним относят

• интеллектуально-мнестическое снижение, колебания внимания,

• эмоциональную лабильность,

• истощаемость нервных и психических процессов.

Нарушения в способах реализации других, «неалкогольных» форм поведения. Прежде всего это касается деятельностей, требующих длительной и сложной организации.

• К этому необходимо прибавить и последствия токсической энцефалопатии — нарушения внимания, мышления, памяти, работоспособности.

• В результате остаются лишь те деятельности и соответственно те потребности, которые могут быть удовлетворены несложными, малоопосредствованными действиями.

В ходе болезни трудовые мотивы утрачивают свою значимость; деятельность, побуждаемая этими мотивами, становится лишь вспомогательным действием по добыванию денег на алкоголь.

Это происходит отнюдь не вдруг, а как неизбежное психологическое следствие развития иллюзорно-компенсаторной деятельности.

Вначале больные всячески скрывают свое злоупотребление от сослуживцев, затем начинают появляться на работе в нетрезвом состоянии, выполнять свои обязанности все хуже, все более халатно, наконец после ряда предупреждений и выговоров их либо увольняют, либо переводят с понижением в должности, и все повторяется сначала.

Нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо «нового душевного содержания»

Следующая стадия движения — выбор конк­ретного предмета, мотивообразование. Наконец, послед­няя — побуждение через найденный мотив к деятельно­сти, дальнейшая трансформация в ней потребностно-мотивационной сферы.

8. 12.Анализ нарушения личности при шизофрении, эпилепсии. 14.Экспериментальные исследования нарушения восприятия при шизофрении. 29.Нарушения мышления при шизофрении: психологический аспект. 43. Нарушения общения при шихофрении.

4. Нарушение психической деятельности при шизофрении.

Было выделено 2 варианта психического дефекта у больных шизофренией:

1. псевдо-органический синдром, в стуктуре которого – тотальной снижение активности, в сфере побуждений. Вторичные нарушения – нарушения регуляции, произвольности когнитивной сферы.

2. Порциальный тип дефекта – на первый план выступает нарушение в системе социальных коммуникаций, нарушения мотивационного компонента общения, в то время как все прочие стороны психической деятельности оказываются более сохранными.

Гипотеза (в конце 20 в, отечественная психологическая школа, автор – Курек, ученик Зейгарник, много лет работал с Поляковым) – у больных шизофренией нарушена психическая активность, то есть психическая активность – изменения, и материальные, отличающиеся резкой степенью осознанности и произвольности изменения субъектом или участником которых является Я.

В психической активности Курек выделяет 2 основных процесса:

1. целенаправленная активность (выбор и достижение целей) – целеполагание и целедостижение. 3 основных параметра анализа – динамический (скорость, гибкость, подвижность целеполагания и целедостижения), волевой (выбор и достижение целей в условиях препятствий, затруднений), спонтанный (выбор и достижение целей по собственной инициативе).

2. эмоциональная активность - психические изменения, отличающиеся приятным-неприятным тоном, определенной модальностью - определенным качеством переживания. 3 параметра анализа - имприссивный (восприятие, оценка, осознание эмоциогенных стимулов), субъективный (качество внутреннего переживания, само состояние субъекта), экспрессивный (внешнее, вербальное-невербальное выражение эмоций).

Методики:

1. целенаправленная активность. Различные варианты методики формирования уровня притязаний (метод разработан в школе Левина, предложен Хоппе). Суть – выбираются задачи, которые ранжируются по сложности (задачи самого разного содержания). Перед испытуемым раскладываются карточки с номерами заданий. Объясняется испытуемому - «здесь самые простые, дальше сложные, а там-самые трудные. Вы свободны в выборе. Можете выбрать любую по сложности задачу». У экспериментатора – в руках секундомер, он говорит, что каждому заданию отводится определенное время, испытуемый не знает какое. Искусство экспериментатора – с помощью секундомера может укоротить-удленить время, в зависимости от задачи. Здоровые испытуемые – делают несколько пробных выборов, чтобы понять уровень сложности, дальше – работают в среднем диапазоне сложности задач, адекватно реагируя на успех-неуспех, после успешного решения задач-повышают уровень задач, после неуспешного решения – понижают уровень сложности. Больные шизофренией – обнаруживается нарушение всех трех параметров целенаправленной активности (спонтанной активности – сниженная инициатива целеполагания), нарушается динамический аспект целеполагания (снижается скорость выполнения заданий, нарушается волевой компонент).

У больных шизофрении есть особый патопсихологический синдром как система устойчивых внутреннее связанных иерархически организованных нарушений проявляющихся в поведении эмоциях личности и познавательной деятельности.

Структур а синдрома основное ведущие, первичное нарушение патология мотивационно потребности сферы в ____ и снижения системы побуждении и изменения искажения процесса смолообразования.

Производные: нарушение целеполагания и целедотсяжения, в части проявляются в познавательной сфере, восприятие память.

1. Тотальное падение активности системы побуждений.

2. Неустойчивость и разно плановость мотивов что обнаруживается в контексте выполнения одного задания или вида деятельности

3. Нарушение всей мотивационной иерархии с выделением одного асоциального дизодаптивного мотива.

два типа патопсихологического синдрома.

1)псевдо органический синдром в структуре которого на первое мето в качестве первичного нарушения выступает тотальное снижение активности в системе падения побуждений к деятельности. Вторичное нарушение внимания памяти.

2)парциальный в структуре которого на первый план выступает нарушение социально-мотивационного аспекта в социальной регуляции. Вторичное .Нарушения в познавательной сфере.

ШИЗОФРЕНИЯ (schizophrenia; греч. schizo раскалывать, разделять + phren, ум, разум) - наиболее распространенная психическая болезнь, проявляющаяся своеобразными изменениями личности (нарушением социального контакта и мышления, эмоциональным обеднением), а также другими психическими расстройствами - от легких и преходящих до тяжелых и необычно стойких, приводящих к частичной или полной инвалидности. Начинается, как правило, в возрасте от 15 до 25 лет, что дало повод первоначально называть эту болезнь ранним слабоумием. Однако нередко Ш. возникает до 15 лет (детская Ш., подростковая Ш. ) или даже после 60 лет (поздняя Ш. ). Течение болезни прогрессирующее,длительное.

Злокачественная шизофрения начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте. Первыми симптомами болезни являются выраженные изменения личности. Появляются вялость, пассивность, теряется интерес к окружающему, часто катастрофически падает школьная успеваемость. Вместе с тем могут возникнуть новые, всегда непродуктивные интересы и занятия: поверхностное и бессистемное изучение философии или других дисциплин, преподаваемых в вузах; разработка собственных методов воспитания воли или особого физического закаливания; лишенное определенной цели, но необычно упорное коллекционирование, конструирование и т. д.

Изменяется отношение больных к окружающим. Привязанность к близким сменяется грубостью, черствостью, нередко тупой злобой. Больные могут говорить о родителях как о своих злейших врагах, теряют прежних товарищей и знакомых. Нарастающие изменения личности сопровождаются приостановкой ее развития. На этом фоне могут возникнуть отдельные навязчивости, ипохондрия (убеждение в наличии несуществующей болезни) и психопатоподобные расстройства в форме бродяжничества, воровства, алкоголизма, сексуальной расторможенности.

Умеренно прогредиентная шизофрения (параноидная, бредовая) возникает обычно в среднем возрасте - ок. 30 лет, но нередко и значительно позднее. Первыми симптомами часто являются незаметно возникающие бредовые идеи отношения, ревности, отравления, ипохондрического характера, постепенно систематизирующиеся и принимающие форму бреда преследования (см. Бредовые синдромы). В других случаях отмечаются навязчивость, истерические или психопатоподобные расстройства, к к-рым в дальнейшем присоединяются различные бредовые идеи с характером преследования. О существовании достаточно систематизированного бреда свидетельствует появление у больных симптома "преследуемый - преследователь" (устные или письменные жалобы больных в органы государственной власти, появление у них агрессивных поступков кмнимымпреследователям).

Изменения личности становятся заметными обычно спустя несколько лет после начала заболевания и проявляются замкнутостью, обидчивостью, сужением круга интересов, потерей способности к сопереживанию. Начальный период продолжается от 2-3 до 20 и более лет. В последующем болезнь протекает уже в форме галлюцинаторно-бредового состоянияВяло протекающая шизофрения по особенностям симптомов напоминает неврозы и психопатии. Развитие болезни, начинающейся обычно в юношеском возрасте, малозаметное и постепенное. В начальном периоде часто отмечается астения, сопровождающаяся легко возникающими при умственном напряжении нарушениями мышления, в то время как физическая истощаемость незначительна или совсем отсутствует. На этом фоне возникают разнообразные психические расстройства, особенностью к-рых является их малая изменчивость на протяжении многих лет.

Вяло протекающая Ш. с ипохондрически-сенестопатическими нарушениями проявляется развитием стойких и однообразных неприятных ощущений, расстройств, напоминающих вегетативные кризы с жалобами на слабость, бессилие, вялость. Больные часто убеждены в наличии у них какого-нибудь соматического заболевания, что заставляет их с необычным упорством посещать различных специалистов и делать многочисленные исследования (см. Ипохондрический синдром). Стремление к лечению и обследованию сочетается у них с подозрительностью и недоверием к медработникам.

Вяло протекающая Ш. с истерическими расстройствами встречается преимущественно у женщин. Все истерические симптомы - фантазирование, пуэрилизм, элементы псевдодеменции, припадки и т. д. - отличаются однообразием, лишены свойственного невротикам и психопатам живого аффективного сопровождения и, как правило, представляют изолированное нарушение.

Изменения личности при вяло протекающей Ш. нарастают медленно и проявляются постепенно усиливающейся замкнутостью, снижением или утратой способности сопереживать при одновременном повышении ранимости и обидчивости, снижением психической продуктивности и приспособляемости к требованиям, к-рые предъявляет жизнь.

При углублении болезни резко усиливается тревога, появляются страх, острый чувственный бред, ложные узнавания. Нарастающее возбуждение сперва носит восторженно-патетический характер, позже может смениться возбуждением с импульсивностью; обычно отмечается растерянность. В последующем бредовые и галлюцинаторные расстройства все в большей степени приобретают фантастическое содержание. Фантастический смысл получают воспоминания прошлого, многие прежние знания, происходящее вокруг. Возбуждение все чаще сменяется состояниями заторможенности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор, сопровождающийся онейроидным помрачением сознания (онейроидная кататония).

Приступ периодической Ш. может остановиться на любом этапе своего развития. В одних случаях заболевание ограничивается только появлением аффективных расстройств; в других - доходит до онейроидной кататонии. Между этими крайними этапами существует множество промежуточных состояний. В период ремиссии при периодической Ш. из психических расстройств чаще всего сохраняются легкие депрессивные и гипоманиакальные состояния.

Изменения личности при периодической Ш. возникают после того, как больной перенес несколько приступов, и выражаются в нек-ром снижении психической активности, сужении круга интересов, ограничивающихся только домом и работой, появлением замкнутости, повышенной ранимости, подчиняемости близким. Как правило, сохраняется чувство своей болезненной измененности.

Кратко:

Шизофрения-

Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности, такими как снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов. Часто развивающаяся болезнь приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе. Выделяют три темпа течения

болезни. Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще это происходит в 15-25 лет, и чем раньше это проявляется, тем более неблагоприятен его прогноз. Существует много форм шизофрении, например, шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-параноидная, простая и др. При шизофрении выражено

нарушение восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы. У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (то есть безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого

усилия, доходящее до болезненного безволия.

Эпилепсия.

II. Нарушения свойств личности при эпилепсии

Несмотря на то, что эпилепсия - не психическое заболевание, у больных могут возникать специфические расстройства, позволяющие утверждать об изменениях в психике.

Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен -- от сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о слабоумии. Эпилептические изменения личности достаточно типичны. Основными чертами психики становятся тугоподвижность, вязкость, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях (педантизм), обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность переключения. Темп речи у эпилептиков медленный, монотонный. Присутствуют рассудительность, склонность к увещеваниям, стремление примирить, т.е. качества, свойственные лицам, много видевшим и много пережившим. Такие больные уже в молодости напоминают «маленьких стариков». Настроение отличается немотивированными колебаниями: внезапно возникают и стойко держатся в течение нескольких часов или дней раздражительность, тоскливость, ощущение пустоты, суицидальные мысли, склонность к импульсивным действиям, потом все также быстро сглаживается. Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции очень бедны. Нередко бросается в глаза особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).

Больные эпилепсией всегда сторонники правды, справедливости, порядка, особенно когда это касается повседневных мелочей. В их высказываниях собственное «Я» и болезнь занимают первое место, затем идут родственники и знакомые, которых они «оценивают» всегда положительно, и, наконец, повседневные бытовые вопросы. Понимание других людей, в частности их интересов, у больных эпилепсией снижено. По их мнению, все должны испытывать по отношению к чему-либо те же чувства (например, гордости, радости), что и у них.Нередко больные эпилепсией становятся чертежниками, переплетчиками, вышивальщицами. Они выполняют свою работу медленно, но чрезвычайно тщательно, обращая особое внимание на детали.

Память эпилептика одинаково удерживает главное и мелочи. Он хорошо помнит детали происшедшего, хотя сам смысл событий уже недоступен ему. То, что для обычного человека является пустяком, а иногда и вовсе незаметной деталью, для больного эпилепсией имеет прямой, нередко внутренне аффективно насыщенный смысл. Вот почему он может долго помнить и мстительно сохранять в себе воспоминания о некогда полученной обиде, о которой нередко не знает сам виновник, «оскорбитель», поскольку и не предполагает, что его действия были истолкованы как обидные. Так, немецкий психиатр Г. Грулс приводит слова одного эпилептика: «Вы не думайте, что мои способности или, скажем, граница моего разума, или рассудочные мои функции пострадали таким образом, что я не помню, как вы, когда меня увидели 26 ноября 1901 года в половине четвертого днем на улице Гёте в первый раз, обошлись тогда со мной, если позволите так выразиться, достаточно неблаговидно и оскорбительно на меня посмотрели».

Амнестические западения бывают часто, вплоть до олигофазии. Больные узнают показываемый предмет, но не могут подыскать ему названия, пытаются описательными выражениями, жестами объяснить его назначение. Нередко они многократно повторяют случайно сказанное слово и досадуют, что оно не соответствует смыслу. Если врач, наконец, называет предмет, больные с облегчением повторяют найденное слово.

Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений. Некоторым больным свойственна религиозность, ханжеская слащавость, подобострастность.

Чем раньше возникла болезнь, чем чаще припадки, чем хуже лечится больной, тем скорее наступают изменения личности и значительнее их глубина. Существуют наблюдения, что наиболее выраженные и типичные изменения личности свойственны больным с височной эпилепсией. В случаях, когда перечисленные признаки выражены лишь частично, говорят об эпилептическом характере. Отчетливое проявление этих признаков, сопровождаемое различными по глубине изменениями памяти, позволяет говорить о наличии эпилептического слабоумия.

III. Социальные условия формирования нарушений свойств личности при эпилепсии

Перечисленные выше психические нарушения и особенности личности эпилептиков обычно представляют как неизбежный фактор, сопутствующий заболеванию. Их ставят в связь с самой болезнью, припадками, но вопрос об условиях формирования этих нарушений почему-то анализируется редко, что, на мой взгляд, неправильно. Любое изменение личности имеет две подоплеки: генетическую и социальную. Эпилепсия не исключение.

Рассмотрим эпилептические изменения личности в свете социальных факторов.

Прослеживание жизни человека, у которого вследствие органического поражения мозга развилась эпилепсия, прослеживание реакций общественности (одноклассников, однокурсников, учителей, коллег, соседей) на эти припадки, а также на трудности в обучении, в работе, в личной жизни, которые возникают у больного, могли бы объяснить многое. Особенно трагично, если болезнь появилась в детском возрасте, когда у человека формируется отношение к себе и к окружающему миру. У ребенка - эпилептика представления о себе и о картине мире искажены, т.к. вся его жизнь, начиная с того момента, как у него случился первый припадок, становится одним сплошным «Нет». У него нередко развиваются реактивные и невротические состояния, связанные с пренебрежительным, а иногда и агрессивным отношением окружающих к нему и его болезни. Он пытается компенсировать свою неполноценность, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников не всегда удачным способом: угодливостью, приспособлением к другим детям. Из-за инертности, присущей таким больным, данные способы фиксируются, и в дальнейшем это становится методом поведения.

В ходе психологического исследования больного нередко выясняется, что первый эпилептический припадок случился с ним в детстве во время учебы в школе и сопровождался непроизвольным мочеиспусканием. Припадок напугал детей, но вместе с тем у них возникло и определенное отношение к больному ребенку. Они стали его дразнить и не хотели с ним играть. Для того чтобы участвовать в детских играх, он придумывал разные уловки, стал «подлизываться» к другим детям. Такой стиль поведения стал устойчивым по отношению к сверстникам и, в конце концов, сформировал елейность в обращении с людьми. Вместе с тем продолжающиеся насмешки в его адрес способствовали закреплению в нем жестокости, которая также стала устойчивой чертой его характера. Таким образом, причиной ханжества послужила не сама болезнь, а те изменения в отношениях с другими людьми, которые возникли в связи с болезнью.

Другой пример показывает, как формируется иная черта характера эпилептика -- педантизм. Вначале он появляется как способ компенсации первичных дефектов. Однако вскоре происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Как это происходит? Поясним.В норме овладение какой-либо операцией, ее последовательная отработка, как правило, не становится сама по себе самостоятельным мотивом, она лишь промежуточная цель, соподчиненная какому-либо дальнему мотиву. Поэтому и смысл отработки лежит вне ее, он лежит в системе куда более широких отношений. Так, человек овладевает операцией переключения скоростей не ради ее самой, но чтобы научиться управлять автомобилем. В свою очередь, умение управлять автомобилем займет разное место в иерархии других деятельностей, например, в зависимости от того, кем собирается быть данный человек -- профессиональным шофером или шофером--любителем. Качественно иное происходит при эпилепсии. Вследствие нарастающей инертности, возникают трудности в выполнении деятельности, особенно требующей частых переключений внимания. В результате этих трудностей у больного эпилепсией формируется своеобразный компенсаторный механизм -- образуется определенный стереотип действий, которому он должен строго следовать (иначе он может сбиться). Впоследствии появляется тяга к однообразным монотонным действиям, которая постепенно генерализуется на все поведение больного, формируя педантичную личность.

Это было показано экспериментально Н.К. Калитой, которая исследовала уровень притязаний больных эпилепсией с помощью оригинальной методики: больным предъявлялись картинки, которые различались друг от друга количеством элементов изображения. Требовалось за определенное время найти эти различия. В данном исследовании уровень притязаний не вырабатывался у большинства больных эпилепсией. Они застревали на каждом конкретном задании и с удовольствием начинали искать различия в картинках, находя при этом самые малозначительные, которые не отмечали здоровые испытуемые.

Другая широко известная черта больных эпилепсией - постоянная забота о своем здоровье. Само ее возникновение вполне понятно. Судорожные припадки, особенно в начале болезни, вызывают целую гамму тягостных переживаний. К ним следует в первую очередь отнести навязчивый страх перед припадком и его последствиями; реакцию стыда и боязни «разоблачения»; синдром «ожидания ухудшения» своего состояния; особую установку на получение «немедленного радикального излечения», различные ипохондрические реакции. Естественно, что больные готовы строго выполнять все предписания врача, поскольку они знают, что всякое нарушение режима лечения может привести к появлению новых припадков. Вначале больные рассматривают заботу о своем здоровье, прежде всего, как необходимое средство для продолжения привычной им деятельности (работы, учебы, и т.д.). Но со временем эта забота уже не подчиняется более дальним мотивам, а становится самоцелью. Наконец, в поздних стадиях болезни для больных нередко становится главным уже не сама по себе забота о здоровье, а тщательное, педантичное выполнение тех или иных врачебных процедур. Известно, что иногда больной эпилепсией способен устроить скандал в больничной палате, если ему вместо привычных таблеток дадут порошки или таблетки иной формы и размера. Все объяснения медицинского персонала, что по составу это - то же самое лекарство, могут быть совершенно напрасными. Как мы видим, развитие эпилептических черт характера поддается анализу, если попытаться поставить себя на место больного, понять мотивацию его действий.

Кратко:

Расстройства настроения (дисфория) при эпилепсии выражаются во внезапном появлении тоски, беспричинной злобы, иногда — веселости. Состояния такого рода внезапно появляются и внезапно заканчиваются. Продолжительность их может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. При подавленном настроении у больных преобладает не тоска, а раздражительность. Они бывают злобны, начинают беспричинно придираться к окружающим, одолевают их никчемными просьбами и жалобами, могут быть агрессивны.

Психические расстройства при эпилепсии проявляются изменениями всего строя личности больного человека, а также различными психоэмоциональными состояниями.

Изменения личности при эпилепсии характеризуются раздражительностью, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам ярости, которые иногда сопровождаются опасными агрессивными действиями. Наряду с этими чертами изменения личности могут встречаться диаметрально противоположные качества характера — боязливость, склонность к самоунижению, утрированная любезность, доходящая до слащавости, преувеличенная почтительность и ласковость в обращении. Настроение больных подвержено частой смене — от угрюмо-раздражительного до повышенно-беспечного. Так же изменчивы и интеллектуальные способности больных эпилепсией. Они жалуются на заторможенность мыслей, невозможность сосредоточить на чем-то внимание, снижение работоспособности. Другие больные могут быть, наоборот, чересчур деятельными, говорливыми и суетливыми. Перемежаемость психических явлений в сфере настроения и умственных способностей представляет собой одну из важнейших черт в характере больных эпилепсией. Для них характерна бедность речи, частое повторение уже сказанного, употребление шаблонных фраз и оборотов, уменьшительных слов и определений. Часто речь больных эпилепсией носит певучий характер. Собственному «Я» они уделяют особое внимание. Поэтому на первом плане их интересов и высказываний стоят собственные переживания, собственная болезнь, собственные интересы. Больные эпилепсией всегда сторонники правды, справедливости, порядка, особенно когда это касается повседневных мелочей. Характерны их любовь к лечению, вера в возможность выздоровления, оптимистическое отношение к будущему.В случаях, когда перечисленные признаки выражены лишь частично, говорят об эпилептическом характере. Отчетливое проявление этих признаков, сопровождаемое различными по глубине изменениями памяти, позволяет говорить о наличии эпилептического слабоумия. Темп нарастания изменения личности, а также изменения памяти зависит от многих причин, в том числе от продолжительности самой болезни, характера пароксизмальных расстройств и их частоты.

Методы исследования нарушения умственной работоспособности.

В ряде случаев при сохранности осмысленности, аналитичности (синтеза,анализа) ,больные все равно не могли выполнить задание, не могли находиться в конкретной работе длительно, можно говорить о нарушении умственной работоспособности.

В 1936 г Коган выдвинул предположение о том, что у многих больных основным фактором снижения умств. Работоспособности является сужение объема внимания,невозможность одновременного учета нескольких действий.

Нарушение целенаправленности, произвольности, нарушение объема и регуляции усилий и динамики деятельности. Нарушения умственной работоспособности могут являться также следствием быстрой истощаемости.

Нарушение умтсвенной работоспособности часто принимает характер нарушений отдельных процессов-памяти, внимания.

Пробы на запоминание 10ти слов.

Проба Крепелина, если составить кривую она носит ломаный характер, этоговорит о прерывистости и лабильности продуктивности больных.

Пробы Шульте- то же самое, время не распределено, усилия тоже, где то затрачивается много времени, где то нет. Замедленность при выполении одного здания вносит вклад в непродуктивность всего задания в целом.

Метод классификация предметов- выявляет колебания в уровне действий, обобщенный характер выполнения заданий прерывался решениями ситуационного порядка (вот есть мебель, а в шкафу всегда стоит стакан). При задании классификации был фактор забывчивости, и возникала еще одна группа (растения и растения).

Часто больные сбиваются , если приходится выполнять многоактную задачу с переключениями. Это сложнее чем сложная монотонная работа.

Есть колебания умственной работоспособности больных. В основе подобной истощаемости процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры,которое выражается в разлитом торможении. Тормозное состояние носит функицональный характер, но мешает работосопособности ( то есть, если мы говорим о сосудистых заболеваниях ГМ, то у нас щас есть усталость, которая очень машает деятельности, а через полчаса ее не будет. Но это утомление не такое как у нормального человека.)

Умственная работоспособность может быть нарушена также вследствие быстрого пресыщения, когда у человека иссякает потребность в продолжении начатого действия.

Нарушение мотивационного компонента мышления.

Опосредуя свое поведение, человек получает возможность вырабатывать новые способы действия, активности, мотивы. Нарушение опосредования есть проявление более глубокого нарушения-изменения отношения к окружающему и к себе, проявление распада мотивационной сферы (картинка и просьба запомнить у них не увязываются в единую схему- сначала ты рисуешь картинку, потом ты по ней запоминаешь слово). Человек живет *здесь и сейчас*, однако его деятельность и поступки детерминированы целями и мотивами отдаленными.

Характеристики мотивов (по Зейгарник)

- Опосредованный характер

- Иерархичность построения

По Леонтьеву:

- Мотивы связанны с потребностями.

- Деятельность человека отвечает не одной, а многим потребностям.

- Существование ведущего мотива

- Иерархия мотивов

Деятельность отвечает многим потребностям. Потребности побуждаются многими мотивами.

Изменение мотивов мы часто наблюдаем у людей, страдающих разными формами психических заболеваний

изменение мотивов мы часто наблюдаем у людей, страдающих разными формами психических заболеваний.Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Наиболее отчетливо эти закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто, позволяя проследить его отдельные этапы.

Модель при алкоголизме:

1) Сначала употребление алкоголя вызывается другими мотивами.

(например, отметить праздник.. а потом пошло-поехало)

Начинаются изменения содержания и структуры мотивов и потребностей. (

Изменяется содержание мотивов и потребностей.

Алкоголь становится самостоятельным мотивом. По Леонтьеву, это сдвиг мотива на цель. Формируется новый мотив, который побуждает к деятельности.

Также формируется и новая потребность (а алкоголе). Содержание этой потребности противоречит нормам, принятым в обществе.

Меняется структура мотивов и потребностей: они становятся менее опосредованными.( Побуждение уже не опосредуется целью и сознательным принятием решения. Побуждение прямо приводит к действию (импульсивность).

Потребности становятся неуправляемы. Они приобретают строение влечений.

3.Разрушается прежняя иерархия мотивов.

Высшие потребности оттесняются и разрушаются.→ Сужается круг интересов.

Главным мотивом становится удовлетворение потребности в алкоголе.

Это отражается на отношении больного к миру и окружающим людям.→ Новые оценки людям, ситуациям.

4.Алкоголь становится смыслообразующим мотивом. Все проблемы начинают решаться только при помощи выпивки. (2).

У больных шизофренией:

Нарушается мотивационный компонент общения:

→ Страдает интонация, мимика

→ Не развивается способность к общению и самопознанию

→ Снижение эмоциональных и волевых компонентов регуляции

→ Не стараются привлекать внимания, не реагируют на похвалу

→ Незрелость моральных чувств.

Нарушается мотивационный компонент общения:

→ Страдает интонация, мимика

→ Не развивается способность к общению и самопознанию

→ Снижение эмоциональных и волевых компонентов регуляции

→ Не стараются привлекать внимания, не реагируют на похвалу

→ Незрелость моральных чувств.

Влияние мотивации на познавательную деятельность:

→ Недостаточное включение социальных факторов в познавательную деятельность

→ Нет желания взаимодействовать с другими (и что только ко мне пристает этот экспериментатор, мне и без него хорошо, не хочу делать его задания)

→ Снижен ситуационный аспект мотивации

Экспериментальное исследование восприятия при шизофрении.

Исследование нарушений восприятия больных шизофренией в школе

Ю.Ф. Полякова:

Основной подход:

• Опознание стимулов разной модальности происходит в условиях, затрудняющих разборчивость сигнала.

• Степень зашумления («маскирования») стимульного материала варьировалась.

• Успех выполнения экспериментальных заданий в большей части случаев зависит от способности актуализировать знания, заложенные в прошлом опыте.

I. Исследования слухового восприятия.

1 серия: восприятие речевых стимулов, предъявляемых в контексте при условии «маскирования»

В звукоизолированной камере испытуемым на магнитофонной ленте испытуемому предъявлялись фразы одна за другой с интервалом в 20-25 секунд. Последние слово каждой фразу было «маскировано».

По содержанию выделялось три типа фраз:

1. контекст однозначный («На дворе растет зеленая трава»)

2. несоответствующие контексту значения («Школьник залез на высокую скатерть)

3. вероятность окончания варьировалась (от более вероятного «На столе стоял графин» до менее вероятного «Фотограф сделал хорошую коробку»)

По степени «маскирования» выделялось также три группы фраз:

1. очень сильный шум – 0-10% правильных опознаний

2. средний шум – 10-50% правильных опознаний

3. слабый шум – 50-100% правильных опознаний

Испытуемые: 50 больных шизофренией и 50 здоровых испытуемых

Инструкция: необходимо опознать «маскированное» окончание фразы и тут же записать его (в случае невозможности четко определить окончание, необходимо записать предполагаемый вариант)

РЕЗУЛЬТАТЫ:

• Фразы первой (очень сильный шум) и третей (слабый шум) групп опознавались больными шизофренией и здоровыми испытуемыми примерно одинаково.

• Отличия выявлены в опознавании окончаний второй группы фраз (средний шум). Больные шизофрений опознают маловероятные окончания фразы лучше ,чем здоровые, а более вероятные - хуже. Если ответы здоровой группы принять за 100%, то более вероятные стимулы больные шизофренией опознают в 80% случаев, а менее вероятные – в 130%.

• Анализ неправильных ответов больных шизофренией показал, что они ориентируются на акустические и формальные признаки слова.

2 серия: анализ речевых сигналов при условии уравнивания вероятностей их ожидания испытуемыми

В звукоизолированной камере испытуемому предъявлялись на магнитофонной ленте 5 слов, каждое из которых повторялось трижды (то есть всего 15 слов). Слова эти имели сходную акустическую структуру: ПОЧКА, ПОЧТА, ТАКЧКА, ТОЧКА, ЛОЖКА. Причем слова и условия их предъявления испытуемому говорились заранее.

Испытуемые: 30 здоровых испытуемых и 30 больных шизофренией

Инструкция: необходимо опознать и записать все предъявляемые слова

РЕЗУЛЬТАТЫ: В опознании речевых стимулов при уравнивании вероятности их появления группа больных шизофренией не отличалась по своим результатам от группы здоровых испытуемых.

3 серия: восприятие речевых стимулов в условии двухальтернативной неопределенности

Испытуемому на магнитофонной ленте предъявлялись фразы, причем в данном случае затруднялось восприятие только смыслоразличительной фонемы в завершающем фразу слове.

Выделялось три группы фраз:

1. Вероятность появления двух слов в качестве окончания уравнены («Эта книга про офицерскую часть/честь»)

2. Вероятность одного слова стремится к нулю, в то время , как второго – очень велика («По проводам бежит электрический ток/сок»)

3. Оба варианта возможны, однако вероятность появления одного слова немного превосходит вероятность второго («У собаки благородный род/рот»).

РЕЗУЛЬТАТЫ:

• Опознание окончаний фраз первой и второй группы было примерно одинаковым у больных шизофренией и здоровых испытуемых.

• При опознании окончаний третьей группы фраз больные шизофренией в 4 раза лучше опознавали менее вероятные стимулы, чем здоровые испытуемые.

ИТОГИ:

Если схема эксперимента в первой серии обуславливала появление у испытуемых множественности гипотез по поводу ожидаемого стимула, то во второй серии достигался эффект того, что вероятность двух стимулов была уравнена. По результатам второй серии у групп больных шизофренией и у здоровых испытуемых не было выявлено значимых различий, что свидетельствует,что у больных шизофренией нет трудностей в выявлении стимула из предъявляемого контекста. Третья серия эксперимента подтвердила гипотезу о том, что результаты больных шизофренией в первую очередь обусловлены трудностями в актуализации знаний, накопленных в прошлом опыте.

II. Исследование зрительного восприятия.

1 серия: расфокусированные изображения

Эксперимент проводился в затемненном помещении с очень тусклой подсветкой. На экране, который находился от испытуемого на расстоянии 2 метров, предъявлялись расфокусированные изображения. Степень расфокусировки варьировалась от 0 до 12 условных единиц. Каждый зрительный стимул предъявлялся на всем диапазоне расфукусировки для определения порога опознания. Под порогом опознания понималось то деление на шкале, при котором зрительным стимул впервые опознавался испытуемым.

Стимулы: обычные и необычные

Испытуемые: 80 больных шизофренией, 60 здоровых испытуемых.

Инструкция: на экране вам будет предъявляться все, что угодно

РЕЗУЛЬТАТЫ:Для больных шизофренией характерно повышение порога для опознания обычных стимулов, и его понижение при опознании необычных стимулов.

2 серия: тахистоскопическое предъявление зрительных стимулов

Неопределенность стимульной информации в данном случае достигалась кратковременностью предъявления изображения. Порог в данном случае определялся временем экспозиции. Время экспозиции варьировалось от 0,01 до 10 секунд. Как и в прошлой серии, каждое предъявление каждого изображения проходило через весь диапазон с целью установления порога опознания.

Стимулы: обычные стимулы (яблоко) и необычные стимулы (необычные сочетания предметов или изображения предметов различных ракурсах: «электрическая лампочка в вазе с фруктаи; серп рядом со стаканом)

РЕЗУЛЬТАТЫ: Если изображение маловероятно по прошлому опыту, то больные шизофренией испытывают меньше затруднений при его опознании, чем здоровые. Если же оно шаблонно, обычно, часто встречалось в прошлом, то больные шизофренией по результатам опознания оказывается хуже здоровых.

3 серия: опознание зрительных стимулов при условии равной вероятности их появления

На экране предъявляется в различной последовательности только 2 стимула (ЯБЛОКО/ВИСЯЧИЙ ЗАМОК), о которых испытуемым заранее известно.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В условиях равной вероятности появления двух стимулов больные шизофренией не отличаются по своим результатам от здоровых испытуемых.

4 серия: На экране в определенной последовательности предъявляются 5 слов, 4 из которых относятся к одному кругу понятий (птицы), а 1 слово - к другому. Однако это контрольное слово по «рисунку» соответствует ожидаемому слову: например, ожидаемое слово – ЛАСТОЧКА, а предъявляется слово ЛАМПОЧКА. Контрольное слово предъявлялось 4 раза вперемешку с остальными.

РЕЗУЛЬТАТЫ: При первом появлении контрольного слова у здоровых испытуемых была обнаружена тенденция определять это слово как ожидаемое (то есть вместо ЛАМПОЧКИ, они говорили ЛАСТОЧКА). При последующем предъявлении контрольного слова, перцептивная точность здоровых испытуемых немного повышалась. Перцептивная точность была выше у группы больных шизофренией при каждом предъявлении контрольного слова.

5 Серия:

Контрольное слово (КОСМОС) предъявлялось на экране вперемешку с другими словами. Слова предъявлялись в определенной последовательности. Контрольное слово предъявлялось до тех пор, пока она не становилось знакомым испытуемому (7 раз). После этого контрольное слово заменялось на другое, сходное с первым по акустической и визуальной структуре (КОМПАС).

РЕЗУЛЬТАТЫ: Перцептивная точность у больных шизофрений была выше, чем у группы здоровых. Больные шизофренией обнаруживают меньшую зависимость восприятия от заданного контекста, скорее они ориентируются на объективные признаки стимула.

6 серия: схема эксперимента в седьмой серии была точно такая же , как и в 6. Только контрольное слово МАНДАРИН после 13 предъявлений заменялось на слово МАРГАРИН. Результаты те же.

ИТОГИ:

Первая и второй серии экспериментов предполагала появлений у испытуемых множества гипотез по поводу предъявляемого стимула. В третьей серии вероятности появления стимулов были уравнены. По результатам этой серии у больных шизофренией не было выявлено значимых отличий от группа здоровых испытуемых, что также говорит о том,что у больных шизофренией нет трудностей в выделении стимула. Востриятие зрительных стимулов также зависит от способности актуализации прошлого опыта, которая у больных шизофренией нарушена.

III. Исследование восприятия больных шизофренией в школе б.В. Зейгарник:

Е.Т. Соколова. Эксперимент: предъявлялись сложные сюжетные картинки (мать купает ребенка, группа чем-то взволнованных женщин и т.д.) и картинки с неясным сюжетом (нечеткие снимки цветов, мокрая мостовая, пятна Роршаха и т.д.) в условиях разной мотивации, которая создавалась, во-первых, с помощью различны инструкций, во-вторых, разной степенью неопределенности изображений.

Инструкция:

1. вариант А: «глухая» инструкция – опишите, что здесь изображено

2. вариант Б: сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения

3. вариант В: испытуемым сообщали, что задачей исследования является определение их умственных способностей

Неопределенность перцептивного материала выступала непосредственным побудителем деятельности, роль смыслообразующего мотива выполняла инструкция.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

1. Группа здоровых испытуемых:

• Инструкция А (процесс восприятия не обусловлен экспериментально заданной мотивацией) – деятельность испытуемых направлена на содержательную интерпретацию картинок

• При инструкции типа Б и В –выявилось изменение в отношении к эксперименту. Ответы испытуемых стали более развернутыми, эмоционально насыщенными

2. Группа больных шизофренией:

Больные шизофренией слабо реагировали на изменение инструкции. Больные не проявили интереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не корригировали свои ошибки. Высказывания больных крайне лаконичны, малоэмоциональны и в основном лишь обобщенно констатируют некоторое сюжетное или предметное содержание картинок.

ИТОГ:

Этот эксперимент, по мнению Б.В. Зейгарник, доказывает, что главным фактором в нарушении восприятия больных шизофренией является мотивация, так как изменение мотивации обуславливает разную структуру деятельности, в соответствие с чем изменяется место и содержание процесса восприятия.

9. 16.Методы исследования нарушений умственной работоспособности. 31. Нарушения умственной работоспособности при психических заболеваниях.

5. Методы исследования нарушений умственной работоспособности

Коган: Основной фактор, снижающий работоспособность – сужение объема внимания, невозможность одновременного учета нескольких воздействий среды, при сохранности навыков, умений и т.п., т.е. операциональной стороны.

Коробкова: Работоспособность – это возможность длительной систематической общественно полезной деятельности. Классификация проявлений нарушенной работоспособности:

• Нарушение целенаправленности

• Нарушение произвольности

• Нарушение объема и регуляции усилий

• Нарушение динамики деятельности.

Нарушения УР = нарушение динамики деятельности по Коробковой.

Нарушения УР специфически проявляются в изменении всей психической сферы.

1. Внимание. Нарушения УР проявляются в виде колебаний внимания. Пробы:

   1. Корректурная проба (тест Бурдона). Задача больного в бланке вычеркнуть все буквы «К» и «Р». Каждую минуту, ровно по секундомеру, экспериментатор ставит штрих там, где в данный момент больной держит карандаш. Данные сверяются с ключом и обрабатываются: строится графики, где совмещены 2 кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотренных в единицу времени) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Психически здоровые молодые люди при десятиминутной работе допускали 1-13 ошибок, а больные с диффузными поражениями мозга – 40-60 ошибок. Число ошибок нарастает к концу работы по мере утомления!

   2. Модификации корректурной пробы. Пр.: 1) Надо букву «К» обводить в кружок, букву «О» зачеркивать слева направо, а букву «Д» справа налево. 2) Тест колец Ландольта: нужно зачёркивать маленькие подковки, обращенные в ту или иную сторону.

   3. Таблицы Шульте. 5 таблиц, разбитых на 25 ячеек, в каждой ячейке хаотично вписаны числа от 1 до 25. Больной должен найти и назвать все числа последовательно. Психически здоровые молодые люди тратят на таблицу в среднем около 40 секунд, а больные с диффузными поражениями мозга – 2-3 мин. Но дело не в том, что больные очень медленно выполняют задание, а в том, что у них происходят задержки (в упор не видят какого-то числа), вызванные охранительным торможением в нейронах коркового конца зрительного анализатора. Но равномерная замедленность выполнения задания так же встречается в клинике (эпилепсия).

   4. Счет по Крепелину. Больному предлагают складывать числа, напечатанные одно под другим, и записывать результат, отбрасывая десяток (5+7=12, пишем 2). Такая деятельность больного должна протекать до тех пор, пока экспериментатор не скажет «стоп!» (15 сек после начала).График работоспособности: сколько сложений выполнил больной за каждые 15 сек правильно и сколько допустил ошибок.

   5. Отсчитывание. 100-7=… О нарушении работоспособности свидетельствуют замедление темпа при переходе через десяток, замедление темпа к концу, ошибки с пропуском десятков. О грубой патологии внимания свидетельствует следующее: 1) 100-7=93…86…76…66…56… (лобный синдром); 2) 30-3=27…24…11…14…17…21…18…15…12…9.

2. Память. Заучивание 10 слов – ломаная кривая.

3. Мышление. Снижения уровне обобщения нет, но адекватный характер суждения больных не был устойчивым (см. вопрос № 13). В методике «Классификация предметов» больные могут создавать одинаковые группы (забывчивость), включать предметы в неадекватные группы, но все эти нарушения корригировались экспериментатором.

Подобные нарушения возникают и в других сферах психического: фрагментарность восприятия, обеднение воображения, эмоциональные колебания. Нарушения УР наблюдаются во всех патопсихологических функциональных пробах, отличающихся сложностью, многоэтапностью, континуальностью (напр., проба «толкование смысла пословицы» не может этим похвастаться, однако если мы предъявим 100 пословиц, УР нарушится).

Истощаемость: если в норме изменятся лишь количественная сторона деятельности (делаем медленно, но верно), то в патологии умственная деятельность искажается качественно!

Пресыщение: связано не с утомляемостью или истощаемостью, а с личностью! Эксперименты К. Левина и А. Карстен: надо было рисовать кружочки, через некоторые время, в процессе скучной монотонной работы возникало пресыщение, проявляющиеся в вариациях русинка кружочков и сопутствующих действиях (свист, пение и проч.). У больных (невротики, больные с прогрессивным параличом и астеническими состояниями) эффект пресыщения возникал в 2 раза раньше, чем у здоровых испытуемых.

Тенденции к чрезмерному опосредованию так же вызывают нарушение УР. Колебания УР → поиск «костылей», т.е. опосредование занимает всю деятельность → нарушения УР.

Подробнее:

Проблеме нарушений работоспособности посвящено интересное исследование В. М. Когана и Э. А. Коробковой, в котором авторы определяют работоспособность как возможность длительной систематической общественно полезной деятельности и приводят классификацию проявлений нарушенной трудоспособности: нарушение целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности.

В данной главе мы хотим остановиться не на нарушении работоспособности в широком смысле этого понятия, а на нарушениях умственной работоспособности, которые являются следствием истощаемости (по классификации Э. А. Коробковой, это ближе всего к нарушению динамики деятельности). Приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, его интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, между тем больной не в состоянии выполнить умственных заданий, требующих длительных и устойчивых усилий.

Нарушение умственной работоспособности находит свое выражение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как бы отдельных процессов: памяти, колебаний внимания. Если таким больным предложить заучивать 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя носит ломаный характер.

Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пробой Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок, носит тоже ломаный характер, свидетельствуя о прерывности и лабильности продуктивности больных.

Подобные колебания выявляются как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений, например при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В дипломной работе В. И. Васильевой была использована для выявления особенностей темпа сенсомоторных реакций методика отыскания чисел на "таблице Шульте". Больному предлагалось последовательно пять таблиц, на которых были расположены вразброс числа от 1 до 25. Больной должен был показывать и называть числа по порядку.

Исследование показало, что суммарное время, потраченное на отыскание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, по сравнению с нормой резко завышено. Однако детальный отсчет времени каждой отдельной поисковой реакции свидетельствует о том, что эта общая замедленность объясняется наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в ряду других нормально быстрых.

Отыскивая числа, как правило, в нормально быстром темпе, больные внезапно "теряют" очередное число, т.е. "смотрят на него и не видят", утверждая иногда, что такого числа на таблице вообще нет. Иными словами, замедленность темпа выполнения задания оказывается в действительности итогом крайней неравномерности темпа отдельных операций.

Другим чувствительным индикатором изменения сенсомоторных реакций больных были данные, полученные при исследовании зрительно-моторной координации больных. Эти исследования были проведены С. Я. Рубинштейн с помощью созданной ею методики, которая заключалась в том, что испытуемый должен был научиться очень точно рассчитывать свои нажимы на резиновую грушу для того, чтоб осуществить заданное движение под контролем зрения. Запись движений производилась чернилами на ленте кимографа.

Обнаружилось, что у больных, в клинической характеристике которых отмечены психические нарушения артериосклеротического генеза, кривая носила толчкообразный характер. Больные правильно осуществляли заданное им движение по силе и скорости, однако нажимы их не были плавными.

С. Я. Рубинштейн отмечает, что толчкообразность кривой отражает замедление и не пропорциональную внешним условиям силу коррекционных импульсов.

Подобная прерывистость психических процессов, неустойчивость ее динамики, связанная, очевидно, с колебаниями коркового тонуса, приводит нередко к нарушениям и более сложных форм интеллектуальной деятельности — к непоследовательности суждений.

Характерная особенность этого нарушения заключалась в неустойчивости уровня выполнения задания. Уровень обобщения в основном не был снижен; больные правильно усваивали инструкцию, хорошо анализировали и синтезировали материал, понимали переносный смысл пословиц и метафор. Однако адекватный характер суждений больных не был устойчивым. Выполняя экспериментальное задание, больные не удерживали правильный способ действий в течение длительного времени; правильные способы выполнения задания чередовались с ошибочными.

Подобные колебания уровня действий были вызваны, как описано выше, с помощью метода "классификация предметов", при выполнении которого обобщенный характер выполнения прерывался решениями ситуационного порядка. Так, больная К-ва выделяет правильно группы людей, растений (рисунок на карточке) и тут же откладывает отдельно цветок, к которому присоединяет жука, мотивируя: "Он всегда на цветах сидит". Точно так же, выделив группу мебели, относит туда бутылку и стакан: "Они стоят в шкафу". На замечание экспериментатора: "Подумайте" — отделяет стакан от мебели: "Это посуда". Сама убирает жука из группы цветов, присоединив его к группе животных, объясняя: "Туда же можно рыб и птиц — это же все живые".

У других больных ошибочные решения вызывались их забывчивостью. Так, выделив группу по правильному обобщенному признаку, больные начинают выделять аналогичную группу. Например, больной К-в, выделив группу растений, в которую входили и овощи, и цветы, и фрукты, тут же начинает выделять еще одну группу растений. Подобные выделения одноименных групп являются наиболее типичными. Аналогичные эпизодические ошибочные действия и суждения выступали и при выполнении других методических приемов, установлении аналогии отношений.

Нередко правильное, адекватное выполнение задания прерывается внезапно наступающими колебаниями эмоциональной сферы больных. Небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ее поводу дезорганизуют правильное выполнение задачи.

Колебания умственной работоспособности больных приводили их к неправильным решениям задач и суждениям. Однако последние возникали периодически и не свидетельствовали о стойком снижении интеллектуальных процессов больных, о распаде их синтетической деятельности. Ошибки мышления больных возникали потому, что отдельные правильные суждения не доводились до конца; они обрывались, отдельные этапы забывались и не складывались в единую стройную цепь рассуждений.

Подобные нарушения не могут быть объяснены нарушением системы понятий, они носят динамический характер; больные правильно намечают ход суждений, некоторое время он совершается в пределах заранее установленной программы, однако больной не в состоянии прочно удержать ее; подобные раздражители легко нарушают эту адекватную программу действий.

Следует отметить, что колебания умственных достижений больных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут не выступить при выполнении даже сложных, но одноактных проб и обнаруживаются больше всего при решении многоактных задач, требующих учета и удержания нескольких признаков. На это указывают и данные исследования В. М. Когана . Автор обнаружил, что при сосудистых заболеваниях мозга происходит сужение объема восприятия, что приводит к затруднениям при необходимости совместить несколько признаков.

При невыраженной степени заболевания подобная непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто экспериментатору бывает достаточно спросить больного, что он делает, привлечь внимание больного к ошибкам, чтобы больной самостоятельно и легко исправил их.

Особенно резкие колебания уровня достижений обнаруживались при выполнении заданий, которые требовали длительного удержания направленности мысли и постоянного оттормаживания несоответствующих связей. При анализе природы колебаний уровня умственных достижений прежде всего вставал вопрос об их зависимости от сложности задания.

Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник, В. М. Когана, Э. А. Коробковой) показывают, что неравномерность умственных достижений больных вызывалась не сложностью материала и не затруднениями при его организации. Любой вид деятельности может быть на какой-то отрезок времени доступен больному и через некоторое время выполняться с большими или меньшими трудностями. Один и тот же эксперимент обнаруживает то высокий уровень достижений больного, логически выдержанный ход его мыслей, то непоследовательность суждений.

Нам представляется, что эти факты имеют принципиальное значение. Они свидетельствуют о том, что колебания умственных достижений при выполнении самых различных задач являются проявлением более общего нарушения — неустойчивости умственной работоспособности больных. Именно колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные то кажутся людьми полноценными, адекватно мыслящими и действующими, то производят впечатление людей, действия которых лишены целенаправленности. Подобные нарушения чаще всего встречались у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга на ранней стадии болезни.

Подобные колебания являются, очевидно, проявлением быстро наступающего истощения психических процессов больных. Эта истощаемость своеобразна, ее следует отличать от обычной истощаемости, которую мы наблюдаем у здорового человека. В последнем случае наступает замедленность темпа работы, нарастание количества ошибок к концу эксперимента. Об этом свидетельствуют эксперименты над здоровыми испытуемыми (взрослыми и детьми). Так, если здоровый испытуемый утомлен, он будет медленнее выполнять задание на классификацию предметов, но будет выполнять ее на адекватном для него уровне. Истощаемость же психических процессов больных обусловливает временное изменение самого качества их умственных достижений, уровня их умственной деятельности.

Можно предположить, что в основе подобной истощаемости процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, которое выражается в разлитом торможении, названном И. П. Павловым "охранительным". Это тормозное состояние носит функциональный характер, оно является преходящим, но все же оно приводит к временному ослаблению работоспособности человека.

Ряд клинических симптомов, которые выглядят как нарушение отдельных изолированных психических процессов, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушений работоспособности. Так, когда больные жалуются, что они забывают прочитанное, забывают выполнить поручение, это часто выглядит как нарушение памяти, когда больные отмечают, что побочные малозначащие факты (разговор соседей, тихо говорящее радио) мешают им работать, это выглядит как "распыление" внимания. В действительности все эти симптомы являются проявлением одного нарушения — чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.

Умственная работоспособность может быть также нарушена вследствие быстрого "пресыщения", явления, близкого по своему проявлению к истощаемости, но все же имеющего иную психологическую характеристику. Понятие это введено К. Левином для обозначения состояния, когда у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься.

В этих случаях, по данным сотрудницы К. Левина А. Карстен, возникают изменения в деятельности испытуемого, "вариации" заданного действия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание, например чертить черточки, это действие прерывалось привнесением вариаций; испытуемые отвлекались на время от основной цели задания, выполняли какие-то другие действия, не относящиеся к делу (начинали посвистывать, петь, сама внешняя сторона деятельности менялась — черточки становились больше, меньше, менялись их конфигурации). А. Карстен рассматривала эти вариации как показатели наступающего пресыщения, т.е. как фактор, прерывающий целенаправленность деятельности.

Симптом пресыщения не связан с утомлением. О соотношении утомляемости, работоспособности и заболеваний написано много. Первый, кто выдвинул эту проблему, был Э. Крепелин, который установил значение таких факторов, как упражняемость, врабатываемость, утомляемость для анализа работоспособности личности. Своими исследованиями Э. Крепелин и последователи его школы показали, что при всякой работе можно различать несколько фаз: врабатываемость в задание, упражняемость и истощаемость. Симптомы пресыщения несводимы к этим выделенным Э. Крепелиным факторам. Как указывают в своих ранних работах В. Н. Мясищев и его сотрудники Р. И. Меерович и К. М. Кондратская, пресыщение относится к тем психическим явлениям, к которым применима характеристика отношения личности к выполняемой работе. Об этом свидетельствуют и исследования самой А. Карстен. При изменении смысла работы (например, если давалась новая инструкция, что этим экспериментом исследуется "выдержка" испытуемого) вариации исчезали.

Симптомы пресыщения (вариации, сопутствующие действия) выступали, как показали исследования А. Карстен, у здоровых испытуемых не сразу. Они проявились через более или менее продолжительный промежуток. При некоторых формах заболеваний симптомы пресыщения наступали довольно быстро. Об этом свидетельствуют исследования Э. А. Коробковой, проведенные с невротиками, Р. И. Мееровича и К.М. Кондратской с больными прогрессивным параличом, мои исследования с больными в астеническом состоянии разной этиологии .

Колебания умственной работоспособности могли возникать вследствие нарушения совершенно иного фактора — тенденции к чрезмерному опосредованию.

Дело в том, что больные, у которых отмечалось снижение умственной работоспособности, были в основном личностно сохранны. Они замечали свой ошибки, пытались их скомпенсировать. При этом возникало иногда чрезмерное стремление опосредовать свое поведение и действия. Особенно четко это выявилось в опыте на опосредованное запоминание по методу пиктограмм. Сам факт опосредования какого-либо действия является адекватным свойством психической деятельности здорового человека.

Несмотря на то что опосредование отвлекает на себя усилия субъекта, оно (это опосредование) не разрушает ни целостности усвоения, ни логического течения суждений и умозаключений человека.

Усилия же больных столь резко направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание "костылей", т.е. опоры, что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуального процесса больного. Повышение стремления больного опосредовать и корригировать свои действия затрудняет выполнение умственной работы, придает ей характер прерывистости.

10. 29.Нарушение иерархии мотивов при психических заболеваниях.

11. 18.Методологические принципы патопсихологической диагностики. Метод пиктограмм и его использование в патопсихологии

.

12. 20.Психологический аспект изучений галлюцинаций.

6. Психологический аспект изучения галлюцинаций.

Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушения психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует (также бывают зрительные, слуховые, обонятельные и пр.). Это восприятие без объекта.

Бывают истинные галлюцинации – развертываются в реальном пространстве;

псевдогаллюцинации – нет полной чувственно-телесной ясности образов ( я «как будто» вижу.)

Психиатр Попов: Галлюцинация есть образ, который обретает чувственную яркость, и проецируется во вне при определенных условиях, когда кора головного мозга находится в парадоксальной фазе. Так же должно быть определенное соматическое и эмоциональное состояние человека + состояние интеллекта и социокультурные воздействия.

З. Фрейд: Галлюцинация – мысль, превращенная в чувственный образ, т.е. сначала – бред

К. Ясперс: Галлюцинация зависит от состояния, тонуса сознания; от направленности внимания и от культурной среды.

Экспериментальные исследования галлюцинаций.

4. В.М. Бехтерев. Он усомнился, что возможно восприятие без объекта. Гипотеза: галлюцинации возникают в ответ на слабые, подпороговые раздражения. Эксперимент: звукоизолированная комната; больной, ранее перенесший слуховые галлюцинации. Слабая стимуляция вызывает галлюцинации! Но важнейший фактор – направленность внимания. Вывод: галлюцинации не есть восприятие без объекта, восприятие носит рефлекторный характер. Психологический механизм: собственная активность субъекта.

Эпизоды галлюцинаторных переживаний бывают и в норме, например в состоянии засыпания (просыпания), когда активно воображение и др.

Одним из условий возникновения галлюцинаций является сенсорная депривация, тревога и т.п. (эмоциональность). Пр.: заключенные в одиночных камерах, эксперименты с сенсорной депривацией и проч.

У слепых от рождения не бывает зрительных галлюцинаций; у глухих от рождения не бывает слуховых. А вот у слабослышащих (слабовидящих) – бывают!

5. С.Я. Рубинштейн. Она разделяет гипотезу Бехтерева о рефлекторной природе галлюцинаций. Эксперименты направлены на провокацию, актуализацию галлюцинаций. Гипотеза: в механизме развития галлюцинаторных слуховых образов (обманов слуха) существенную роль играет тревожное прислушивание людей к звукам, особенно плохо различимым. Психологический механизм: активность, направленная на поиск сенсорной информации. Процедура: в звукоизолированной комнате транслировались слабые звуки. Группы стимулов:

   • однотонные звуки (бульканье воды, шелест листьев, тиканье часов и др.).

   • предметный источник определить сложно (кашель, стук в дверь, шаги, всхлипывание).

Испытуемые: здоровые; больные с реактивными состояниями (в т.ч. истерические, депрессивные), больные шизофренией, больные перенесшие алкогольные психозы.

Инструкция: «Слушайте внимательно, прислушивайтесь и говорите, что вы слышите».

Результаты. Ни у кого из здоровых испытуемых не удалось спровоцировать галлюцинации. А у больных, перенесших галлюцинаторный эпизод галлюцинации возникали, но тут были различия:

• Здоровые. 78% звуков опознано правильно. Галлюцинации вызваны не были.

• Реактивный психоз. Больные погружались в припомнившуюся им или вымышленную ситуацию, вызванную звуком.

• Шизофрения: возникали слуховые галлюцинации; больные слышали голоса, отвечали на «их» вопросы.

• Хронический алкоголизм: кроме слуховых галлюцинаций актуализировались еще и зрительные. Также можно отметить сценичность, яркость, образность восприятия предметного источника звука.

Выводы: У всех больных длительное и напряженное прислушивание к тихим звукам провоцировало различные обманы слуха.

Николаева: не все галлюцинации (разных видов) можно так объяснить. Вопрос: какая активность, в чём её специфика? Вопрос остается!

6. А.П. Егидес. Провоцирование зрительных галлюцинаций. Предъявляли серии изображений самого неопределенного рода (картины художника Чюрлёниса). У больных возникают галлюцинации, в норме – нет.

Сны как частные психозы. Для галлюцинаций не заданы такие условия как для сна- закрытые глаза,лежит. Для галлюцинаций характерна феноменология бреда. Галлюцинации неотторжимы от бреда. Но когда канал поврежден, могут быть галлюцинации без бреда из за нарушения зрительного анализатора.

На психоаналитическом уровне есть что то общее между сном и глюком. Когда человек соскальзывает в неопределнный временной масштаб.

Зачем служат галлюцинации ?

13. 21.Искажение образа обобщения. Экспериментальные факты и их теоретическая интерпретация.

7. Искажение образа обобщения. Экспериментальные факты и их теоретическая интерпретация.

Искажение процесса обобщения. Экспериментальные факты и их теоретическое обоснование.

Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, существенные связи не принимаются во внимание, предметное содержание вещей часто не учитывается.

Бессодержательный характер умственной деятельности, преобладание случайных ассоциаций,уход от содержательной стороны сообщения.

Опыт на объяснение пословиц. Больному часто недоступно объяснение метафорического смысла, выведение с конкретного уровня на абстрактный, обобщенный. Мыслительные операции очень трудоемки, не происходит фильтрации и отбора смысла. Логика течения мысей должна контролироваться практикой, насущной действительностью. У таких больных(речь идет о шизофрениках) речь не выполняет вспомогательную функцию, а носит скорее неконтролируемый характер, одни ассоциации вызывают другие, и этот процесс не оттормаживается.

Задания на группировку, на исключение лишнего.

Отдельные детали и более существенные отступают на задний план, все многообразные полнокровные связи не учитываются.

Классификация нарушений мышления (по Зейгарник)

I. Нарушения мыслительных операций:

• снижение уровня мыслительных операций

• искажение мыслительных операций

II. Нарушения динамики мыслительной деятельности:

• лабильность мышления

• инертность мышления

III. Нарушения мотивационного аспекта мылшения

• некритичность

• разноплановость

• резонерство

Искажение мыслительных операций изучается через исследование процессов обобщения, которые более доступны для экспериментального изучения. Предполагается, что нарушения процессов обобщения отражает нарушение и других мыслительных операций.

Искажение процесса обобщения выражается в объединении предметов с опорой на их случайные, несущественные, "латентные" свойства.

Чаще всего встречается у больных шизофренией (галлюцинаторно-параноидная форма) и психопатов.

Основные методики, выявляющие искажение процессов обобщения:

1. Классификация предметов. Производится на основании:

- слишком общих признаков (жук, лопата - оба роют землю; вилка, стол, лопата - твердые)

- чисто внешних, несущественных (шкаф, кастрюля - наличие отверстия; цветок, ложка, лопата - вытянутые в длину)

- по составу слова (лошадь, лопата - на букву л)

Суждения носят бессодержательный, выхолощенный характер.

2. Пиктограмма.

Составление пиктограммы осуществляется легко, но она по смыслу не связана со словом-стимулом.

Связь может быть по созвучию (сомнение-сом, разлука-лук) или совсем без связи изображаются символы (стрелки, кружки и т.д.). Т.е. происходит чрезмерное отвлечение от конкретного содержания понятия.

3. Ассоциативный эксперимент. Ассоциации по типу эхолалий, по созвучию, ответы типа речевых штампов. Т.о. происходит уход от содержательной стороны задания.

Слово для больного с искажением процессов обобщения выступает в различных значениях и отбор адекватного смысла не происходит. Преобладают формальные, случайные ассоциации. Это является одной из причин возникновения феномена резонерства, тенденции к непродуктивным многоречивым рассуждениям (хотя основной причиной является нарушения личностного компонента мышления)

4. Исключение предмета. Также объединение 3-х оставшихся предметов происходит по несущественному по отношению к человеческой практике, латентному признаку:

самолет, пчела, вентилятор, гвоздь- гвоздь, т.к. он монолитен.

5. Сравнение понятий (выявление сходств и различий). Механизм аналогичен.

Мышь-кошка. сходство: поддаются дрессировке, видят в темноте, используются в научных целях.

Т.о., в мышлении больных доминируют связи, неадекватные конкретным отношениям между предметами. Речь не является инструментом обобщения и доходит до уровня бессодержательной абстракции.

Механизмом искажения процессов обобщения может являться снижение уровня избирательности мыслительной деятельности, недостаточная опора на социальный опыт. Кроме того, важный фактор - отсутствие потребности быть понятым (характерно для больных

14. Психолол. Характеристика расстройсмтв невротич. Спектра. (смотрим вопрос 6)

8. Психологические проблемы неврозов.

Психологическая характеристика расстройств невротического спектра.

Невротические расстройства (неврозы) — группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК:

1. Донозологический этап:

Термин «невроз», принадлежащий шотландскому врачу W. Cullen (1776), был введен в медицинскую практику в XVIII в.

Автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов.

2. Нозологический этап:

В конце XIX века невроз стал рассматриваться в качестве отдельной нозологической единицы. Из группы неврозов большинства соматических, нервных и психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных форм.

Термин «невроз» стали связывать с представлением о функциональной природе страдания, утвердилось мнение о психогенной обусловленности этого заболевания.

3. Постнозологический этап:

Большое количество эмпирических факторов поставили под сомнение тот факт, что неврозы представляют собой пограничную патологию (между нормой и патологией). Невротические расстройства имеют коморбидный характер, то есть рассматриваются как сопровождающие любое заболевание («спутники»). Невроз способствует хронизации любого заболевания, а также затрудняет лечение. Представляет собой стойкие малообратимые личностные изменения.

Следствие подобного пересмотра вопроса явилось появление рубрики «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в МКБ-10 вместо прежней рубрики неврозов. В нее входят:

1. невротические расстройства настроения в виде эпизодов дистимии.

2. тревожные, тревожно-фобические состояния

3. соматоформные расстройства (группа нарушений сходных по проявлению с соматической патологией, но при этом соматические нарушения исключаются)

4. истерические расстройства

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:

Дифференциация клинической картины неврозов достаточно сложна в силу их высокой коморбидности с другими заболеваниями.

В рамках современного подхода выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических:

1. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные (анакастные) расстройства:

Тревожно–фобические: панические атаки, агорафобия, ипохондрические фобии, социофобия

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное.

Особенности личности: высокая директивность потребностей; сформированное в онтогенезе представление о долге, социальных нормах; формирование сверх контроля;, возникает при определенном воспитательном стиле: стиль чрезмерной опеки, чрезмерного контроля.

2. Конверсионные (истерические) расстройства:

Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных.

Особенности личности: человек обнаруживает завышенное притязание на успех, на одобрение; некритичное отношение к собственным возможностям; возникает при определенном воспитательном стиле- недостаточный контроль, вседозволенность – вследствие чего у человека не формируются средства самоконтроля.

3. Неврастения:

Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок.

Особенности личности: стремление к высоким достижениям, к успеху любой ценой; завышенные требования к самому себе с постоянным переживание неудовлетворенности достигнутым; тревожность, беспокойство – соматовегетативные расстройства.

Выделяют также депрессивный и ипохондрический неврозы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПОТОГЕНЕЗ:

Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой.

В настоящее время общепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки.

• Психоанализ:

З.Фрейд: Его концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой.

В рамках современного психоаналитического подхода выделяют три уровня структуры личности: «невротик-пограничный-психотик». Сегодня термин «невротик» в рамках данной концепции применяется для обозначения очень высокого уровня функционирования – несмотря на некоторые эмоциональные страдания. Эти люди характеризуются использованием достаточно зрелых механизмов защиты, однако несколько ригидных – которые и закрепляют ядро невротического конфликта.

• Экзистенциализм:

Как пишет В. Франкл, невроз – это следствие экзистенциального вакуума, обусловленного потерей смысла жизни. Такие неврозы называются – нусогенными (нус- смыл). Их природа связана с самыми высшими проявлениями человеческой психики. По В.Франклу, невротические расстройства есть индивидуальный способ обретения смысла жизни.

• Гуманистическое направление:

А. Маслоу считает, что природа невротических расстройств лежит в самой структуре мотивационной сферы человека. Невроз является следствием фрустрации базисных потребностей. Чем выше потребность, по а.маслоу, тем больше состояние фрустрации.

• Социальна теория невроза:

Фурст предполагает, что причина неврозов - социальное неравенство в обществе – подход крайне левого толка. Есть и менее радикальное социальное направление , тем не менее основной фактор образования неврозов в данной теории – социальный.

• Физиологический подход:

В качестве причины невроза определяется воздействие внешнего вредоносного фактора. Это некоторое патологическое состояние головного мозга. У человека речь является второй сигнальной системой, которая имеет мозговую организацию. Из этого следует важное следствие для психотерапии: воздействие словом может перестраивать мозговую организацию.

Важное значение имеют и генетические исследования, которые доказывают высокую конституциональную предрасположенность к неврозу.

• Отечественный подход (Мясищев, Карварсарский, Вассерман, Мишина, Личко):

Невроз рассматривается как психогенное расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений человека с окружающей действительностью. Невроз проявляется в специальных психических феноменах при отсутствии психотеических расстройств. Важную роль в патогенезе невроза играет психотравма. Невроз рассматривается как способность адаптироваться к травмирующим условиям. Содержание клинических проявлений при неврозе отражает сущность психотравмы.

Е.Т. Соколова: невроз рассматривается также как нарушение общего хода развития, дисгармонии формирования личности на разных этапах отнтогенеза.

Патогенные факторы:

• Симбиоз

• Скрытое отвержение ребенка матерью

Вследствие этого происходит формирование мотивационных конфликтов, формирование дефектного образа «Я» с противоречивым сочетанием позитивного и негативного самоотношения или с попеременной актуализацией обоих. Вследствие этого такой человек арактеризуется высокой стрессодоступностью, эмоциональной неустойчивостью. Для борьбы с тревогой человек использует ряд защитных механизмов:

1. стратегия вампиризма: стратегия эмоциональной подпитки и утоления эмоционального голода

2. стратегия аутоинвалидизации (привлечения рациональных аргументов в свою пользу): для нейтрализации или смягчения эмоциональной значимости событий , могущих угрожать позитивному самоотношению, человек прибегает к поиску «объективных», «логических» доводов («Я не лжец, но так сложились обстоятельства»)

3. стратегия самоприукращивания: уклонение отвстречи с собственными отвергаемыми или неодобряемыми качествами; образовавшиеся «пустоты» заполняются субъективно желательными качествами

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при невротических расстройствах:

Выделение синдромов особого рода: в основе центрального синдромообразующего фактора лежит сугубо психологическая причина – личностный фактор, личностная дисгармония.

Не существует единого патопсихологического синдрома, однако можно выделить общие закономерности:

• дефекты произвольно регуляции( диссоциация образа «Я», стрессодоступность, эмоциональная неустойчивость)

• когнитивные нарушения в эмоционально значимых ситуация (например, см феномен перфекционизма)

Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному снижению социальной адаптации.

15. 24.Нарушения операциональной стороны мышления.

9. Нарушения операциональной стороны мышления при психических заболеваниях.

1. Нарушение операциональной стороны мышления.

Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение и использование знаний. Это усвоение происходит не в виде простого накопления фактов, а в виде процесса синтезирования. Обобщения и отвлечения. Мышление опирается на систему понятий, которая дает возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах. Обобщение является следствием анализа, оно дано в системе языка, который служит передаче общечеловеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений. Нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы.

Нарушения операциональной стороны мышления при психических заболеваниях.

Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение и использование знаний. Это усвоение происходит не в виде простого накопления фактов, а в виде процесса синтезирования, обобщения и отвлечения, в виде применения новых интеллектуальных операций. Мышление опирается на известную систему понятий, которые дают возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах.

При некоторых формах патологии психической деятельности у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения.

Исследования мышления больных, страдающих различными заболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы. При всем их разнообразии они могут быть сведены к двум крайним вариантам: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения.

1. Снижение уровня обобщений

В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. Не могут отобрать признаки, которые наиболее полно раскрывают понятие.

Пример: методика классификации. Не может объединить кошку с собакой, т.к. они враждуют.

Задача на классификацию может быть недоступна вовсе. Иногда испытуемый объединяет предметы как элементы какого-либо сюжета – это конкретно-ситуационные сочетания. Такой тип решения чаще встречается у:

95% олигофрения

86% эпилепсия

70% энцефалиты

Пример: Группы: яйцо, ложка, нож; тетрадь, перо, карандаш; замок, ключ, шкаф. «Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш…»

Операция классификации, в основе которой лежит выделение ведущего свойства предмета, отвлечение от множества других конкретных свойств, вызывает затруднения и больные прибегают к ситуационному объединению групп.

Метод исключений (4-й лишний) Не могут решить все 10 заданий.

87,5% олигофрения

78,9% эпилепсия

Пример: керосиновая лампа, свеча, лампочка, солнце.

Больной олигофренией: «Надо удалить свечу. Она не нужна, если есть лампочка»

Больной эпилепсией: «Не нужна лампа керосиновая, сейчас повсюду есть электричество. Может и свечу удалить?.. Нет, ее нужно оставить, вдруг испортится электричество. У нас так бывает часто, тогда про запас нужна свеча»

1. Толкование пословиц и метафор

Непонимание условности, невозможность выделить существенные связи.

Пример: «Куй железо, пока горячо»»железо нельзя ковать, когда оно холодное»

Может быть доступен переносный смысл, но нет понимания того, что пословица подходит не ко всем жизненным ситуациям.

Пример: «Волков бояться – в лес не ходить»  «Это неверная пословица! Иногда надо быть осторожным; а эта пословица проповедует лихачество»

Чрезмерная связанность суждений больных с реальными жизненными фактами, неумение абстаргироваться от них непонимание условности.

2. Метод пиктограмм

Г.В.Биренбаум. Больные с грубыми органическими поражениями мозга  конкретно-ситуационные связи. Это связано с нарушением образования понятий. Не понимают условности задания, пытаются уточнить буквальный смысл слова.

Пример: "тяжелая работа": "Что Вы называете тяжелой работой? Мне трудно было в школе задачи решать, а Вам, вероятно, тяжело заниматься физическим трудом, Вы слабая. Не понимаю, что нарисовать?"

Группа больных эпилепсией, олигофренией, перенесшие энцефалит демонстрируют сниженный уровень обобщений и конкретно-ситуационные суждения.

3. Ассоциативный эксперимент

Ассоциации носят необобщенный характер

33% нет ответных реакций

34% называют функцию или признак (карандаш – пишет; ягода – красная)

11% синонимы

21% адекватные ассоциации

Резюме: сохранность общих понятий, навыков выполнения некоторых мыслительных операций. Невозможность сформировать новые.

2. Искажение процесса обобщения.

Отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между предметами мало принимаются во внимание; предметное содержание вещей и явлений не учитывается.

Классификация предметов.

Чрезмерно общие признаки, неадекватные реальным отношениям между предметами. Формальные, выхолощенные, бессодержательные. Пример: лопата, вилка, стол  «твердость»; гриб, лошадь, карандаш  «связь органического с неорганическим»

Чаще встречается у больных шизофренией (67%) и психопатов (33%).

4. Пример: Метод пиктограмм:

1. веселый ужин  2 кружка теплый ветер  2 треугольника

2. сомнение  сом разлука  лук

Ассоциативный эксперимент:

30% адекватные ответы

45% эхолалии (колесо-колесница), по созвучию (лечение-течение), речевые штампы (цель – цель оправдывает средства)

11% функция или признак предмета

12% отказы

~1% экстрасигнальные ответы (луна-яд)

Преобладают формальные, случайные ассоциации, уход от содержательной стороны задания, резонерство.

Описание сюжетных картинок: женщина, колющая дрова  «Женщина и ее судьба»

Определение и сравнение понятий, толкование пословиц: резонерство.

Причины:

• слово выступает для больного в разных значениях

• нет адекватного отбора смысла

Павлов: мыслительная деятельность – «умственная жвачка»

Речь не облегчает выполнение задания, а затрудняет его.

Нарушение процесса обобщения вызывается тем, что в мышлении больных доминируют связи, неадекватные конкретным отношениям. Они утрачивают направленность на объективное содержание задания.

Резонерские суждения больного определяются не столько нарушением его понятий, сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную «концепцию».

16. Корсаковский синром. 21.Методики исследования нарушений памяти. 6.Виды памяти.

Существуют несколько классификаций нарушений памяти.

Корсаковский синдром.К модально-неспецифическим нарушениям памяти приводят и поражения лимбической системы(лимбической коры, гиппокампа, миндалины и тп). К ним относят нарушения памяти,которые обозначаются как Корсаковский синдром. У больныпрактически отсутсвует память на текущие события- они по несколько раз здороваются с врачом, не могут вспомнить что делали 5 мин назад.Это грубый распад памяти на текущие события. Долговременная остается (такие больные сохраняют професс.знания). В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных струкур обеих полушарий. Однако и односторонних паражений гиппокампа достаточно. Особую картину этогосидрома составляют нарушения памяти в сочетании с нарушениями сознания, что нередко встречается при психических заболевания. 1. Память очень подвержена влиянию различных помех.2. Результаты не улучшаются, даже если задание мотивационно важно для больного.

Методики исследования нар.памяти.

1. Методика «Заучивание 10 слов». Предложена А.Р. Лурия. Направлена на изучение непосредственного запоминания. Главное – тишина в помещении! Многоэтапная инструкция:

   • «Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда окончу читать, сразу же повторите столько, сколько запомните. Повторять можно в любом порядке, порядок роли не играет. Понятно?».

Испытуемый повторяет слова, которые записываются в протокол.

• «Сейчас я снова прочту вам те же самые слова, и вы опять должны повторить их – и те, которые вы уже назвали, и те, которые в первый раз пропустили, - все вместе, в любом порядке».

Испытуемый повторяет слова, которые записываются в протокол.

• Далее опыт продолжается таким же образом 3, 4, 5 раз. Инструкция не повторяется – экспериментатор просто говорит «Еще раз!».

• Через час испытуемый ещё раз повторяет слова, но уже без напоминания их экспериментатором.

«Кривая запоминания»: по горизонтальной оси откладываются номера повторений, по вертикальной – число (сумма) правильных воспроизведений.

Результаты:

Норма: первое повторение – 6, второе – 8, третье – 9.

Эпилепсия: кривая выходит на плато: 4-5-6-6-6-5.

Диффузные органические поражения мозга: общее снижение продуктивности, истощаемость, лабильность: 6-3-5-2-0-2-2. Иногда включаются лишние слова.

Корсаковский синдром: 1-2-0-1-1.

Шизофрения (в период интенсивной фармакотерапии): 4-4-5-3-5.

Депрессивно-параноидный и астено-депрессивный синдромы в остром периоде: 3-4-4-3-2.

Что ещё дает методика? Можно посмотреть утомляемость, работоспособность, активность внимания, индивидуально-личностные характеристики эмоционального реагирования.

2. Методика «Воспроизведение рассказов». Направлена на изучение непосредственного запоминания. Варианты предъявления:

• Испытуемому дается лист с текстом рассказа. Инструкция: «Прочитайте с выражением, с чувством, толком, расстановкой». После прочтения испытуемого спрашивают, о чём был рассказ. Проверяется непроизвольное запоминание.

• Испытуемому читается рассказ с инструкцией «Я сейчас прочту короткий рассказ, слушайте внимательно, после того, как я закончу читать, попытайтесь его рассказать как можно ближе к тексту».

• Два рассказа подряд – интерференция. Пр.: «Галка и голуби», «Умная галка» или «Муравей и голубка».

Результаты:

Норма: в любых условиях воспроизводят нормально.

Нормальные испытуемые с аггравацией или симуляцией: вычурные ошибки, подчеркнуто противоречащие заданному тексту, например, «охотник укусил муравья».

Шизофрения: в рассказы вплетаются бредовые идеи.

Диффузные органические поражения мозга: смешение событий двух рассказов.

Что ещё дает методика? Шизофрения: особенности речи, аграмматизмы, разорванность. Парафазии, персеверации, застревания и т.п.

3. Методика «Опосредованное запоминание». Предложена А.Н. Леонтьевым. Направлена на изучение опосредствованной памяти.

Перед больным раскладываются все 30 карточек в любом порядке, но так, что бы все они были видны ему.

Инструкция: «Вам нужно будет запомнить ряд слов. Для того, что бы легче это сделать, нужно каждый раз, когда я назову слово, выбрать какую-либо одну из карточек, такую, чтоб она помогла вспомнить заданное слово. Вот, например, первое слово, которое надо запомнить – дождь. Здесь дождь нигде не нарисован, но можно выбрать карточку, которая поможет запомнить это слово». Когда испытуемый выбрал карточку, ее откладывают в сторону и спрашивают: «Как эта карточка напомнит вам дождь?». Через час испытуемому предъявляют карточки и он должен назвать искомое слово. Протокол:

Слова	Выбираемая карточка	Объяснение связи для запоминания	Воспроизведение	Объяснение связи

Результаты:

Норма: большие индивидуальные различия в выборе карточек, но воспроизведение – 100%, объяснение связи адекватное. Схема: А-Х-А (А – заданное слово, Х – опосредование, карточка)

Олигофрения: опосредование не доступно. Простые слова: «Лес» - карточка с изображением земляники – «лес»; сложные слова, напр., ночь или игра – не доступно. А-Х-Х.

Эпилепсия: примерно то же, что и при олигофрении. См. вопросы № 23, 43.

Шизофрения: связи для запоминания «пустые», бессодержательные и свидетельствуют о выхолощенности, непродуктивности мышления.

Корсаковский синдром: опосредование доступно, связи адекватные, но воспроизведения искомого слова нет.

4. Методика «Пиктограмма». Инструкция: «Сейчас будет проверяться ваша зрительная память. На этой бумаге нельзя писать ни слов, ни букв. Я буду называть слова и целые выражения, которые вы должны будете запомнить. Для того, чтобы легче было запомнить, вы должны к каждому к каждому слову нарисовать что-либо такое, что бы могло помочь вам вспомнить заданное слово. Качество рисунка роли не играет, можно нарисовать что угодно и как угодно, лишь бы вам это смогло напомнить заданное слово – как узелок на память завязывают. Вот, например, я вам задаю первое выражение «Веселый праздник». Что можно нарисовать, чтобы потом вспомнить «Веселый праздник»?». После выполнения лист с рисунком откладывается и показывается испытуемом для воспроизведения слов через час. Протокол:

Заданные выражения	Рисунок и объяснение больного	Воспроизведение спустя час
1… 10-20

Критерии оценки результатов методики:

• Доступна ли больному обобщенная символизация слова. Норма: «тяжелая работа» - лопата и молоток. Патология (олигофрения, эпилепсия): «тяжелая работа» - пытается нарисовать целую сценку работы в шахте.

• Адекватность ассоциаций. Норма: «весёлый праздник» - флаг или цветы или шарики или бокал вина. Патология (шизофрения): «сомнение» - рисует речку – объяснение: «Есть романс Глинки «Сомнение», а Глинка – это есть Неглинка – речка».

• Критерий запоминания. Сопоставляем с методикой заучивания 10 слов. Случаи:

  • Непосредственное запоминание (по методике 10 слов) плохое, но опосредование помогает – органические поражения мозга.

  • Легко усваивает 10 слов, но припомнить слова исходя из рисунков не может – больны шизофренией с расстройством мышления и сохранностью формальных способностей усвоения нового.

Что еще даёт методика? «Пиктограмма» как проективная методика (Херсонский). Особые феномены (ну прям как в тесте Роршаха и т.п. ):

1. Шоковые реакции. Выражаются в прямом (речевом или мимическом) выражении неудовольствия либо в парадоксальных высказываниях типа «какое прекрасное слово…», «это интересно…» (повышенная эмоциональная значимость стимула).

2. Отказ от выбора образа. Или слишком сложное слово (при интеллектуальных нарушениях) или это шоковая реакция на аффективно насыщенный стимул.

3. Употребление буквенных обозначений вопреки инструкции. Или недостаточность активного внимания или негативизм.

4. «Феномен единой системы». Все пиктограммы построены по единой схеме, например, везде есть кружочки (стереотипность, инертность, ригидность мышления и личности).

5. Феномены «замены» или «возврата». При предъявлении нового понятия для опосредования испытуемый стремиться вернуться к предыдущему рисунку, чтобы доработать его (тревога, неуверенность, эмоциональная значимость второго стимула).

6. Феномен «упорядоченности пиктограмм». Тщательное соблюдение одинаковости размеров рисунка и расстояний между ними (повышенная склонность к планированию и самоконтролю - ананкастные и субдепрессивные состояния).

7. «Органический графический симптомкомплекс». Перекос рисунка, несовпадающие и пересекающиеся линии (диффузные органические поражения мозга).

I. Клиническая классификация. Создана, понятное дело, психиатрами. Критерии разделения видов нарушения памяти феноменологический и умозрительный. 

1. Дисмнезии. Виды расстройств памяти по типу дисмнезии:

1. Гипермнезия. Это кратковременное усиление обострение памяти. Больной вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений. Также улучшается способность к запоминанию, больной запоминает дословно буквально целые страницы сложного научного текста и т.п. (наблюдается обычно при опухолях гипоталамуса). В целом, состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркомании. По миновании болезненного состояния гипермнезия проходит.

2. Гипомнезия – это снижение памяти (удел всех людей в пожилом возрасте). Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Наиболее частая причина гипомнезии – широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозг, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и преходящими функциональными расстройствами психики, напр. состоянием утомления (астенический синдром).

2. Амнезия. Амнезия – это отсутствие памяти. Занимает более значительное место в клинике психических заболеваний. Амнезия:

• Общая: распространяется на достаточно большой временной период.

• Частичная: касается лишь каких-то определенных воспоминаний. Пр.: переводчик восточных языков после ЧМТ напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но который откровенно не любил. Его же любимый корейский язык совершенно не пострадал.

Виды амнезии («великолепная семерка»):

1. Ретроградная амнезия – отсутствие памяти на период ДО начала заболевания (напр.: больной, получивший ЧМТ, может забыть всё, что происходило с ним в течении недели до получения травмы).

2. Антероградная амнезия – потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро-, так и антероградная амнезия может варьироваться от нескольких часов до нескольких месяцев.

3. Ретроантероградная амнезия – охватывает более менее длительный период выпадения памяти и до и после.

4. Фиксационная амнезия – неспособность больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом. Бывает при амнестическом синдроме алкогольного или травмотического генеза.

5. Прогрессирующая амнезия. Она характеризуется, как и гипомнезия, постепенным ослаблением памяти. Закон Рибо. В первую очередь страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события; таким образом, память ослабевает от настоящего к прошлому.

6. Тотальная амнезия – выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает как его зовут, сколько ему лет, где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не помнит ничего. Причины тотальной амнезии: ЧМТ (особенно в военных условиях), функциональный заболевания (при выраженных стрессовых ситуациях).

7. Истерическая амнезия – провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личности.

   3. Парамнезии. Парамнезия – это обман, провал памяти, который заполняется определенной информацией. Типы парамнезий:

1. Конфабуляции – это замещение провала памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно. Пр.: больной 80 лет (выраженный церебросклероз), сообщает, что его только что допрашивали одновременно Малюта Скуратов и Иван Грозный. Попытки доказать ему, что оба вышеуказанных персонажа давно мертвы, оказались тщетными.

2. Псевдореминисценции – это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени. Пр.: больной со старческим слабоумием, находящийся в больнице около 6 месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем математики, утверждает, что он только что проводил занятия по тригонометрии в 10 классе.

3. Криптомнезии – провалы памяти, заполняемые информацией, источник которой больной забывает: он не помнит, на Яву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанное в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными. Пр.: Арестова приходит на семинар и говорит: я сочинила новое стихотворение «Я помню чудное мгновение», все попытки студентов убедить её в том, что автором является А.С. Пушкин, оказались тщетными.

II. Клинико-психологические классификации.

1. Нейропсихологическая классификация. Предложена А.Р. Лурия и Н.К. Корсаковой. В основе – концепция 3-х блоков мозга.

1. Модально-неспецифические формы памяти. Здесь важен тонус коры, если он снижен или отсутствует – появляются такие нарушения. Милнер: двустороннее поражение гиппокампа приводит к амнестическому (корсаковскому) синдрому. Поражение медиальных отделов (гипофиз, мамиллярные тела и т.д.) приводит к антероградной амнезии, т.е. к неспособности сохранять следы опыта + нарушения сознания. Свойства этих нарушений памяти:

• Модально-неспецифический характер

• Такие нарушения проявляются как в непреднамеренном запечатлении, так и в специальной произвольной мнестической деятельности.

• Грубые нарушения сознания.

Корсаковский синдром: следы не стираются, а не могут быть извлечены вследствие интерференции; если пауза не заполнена, то больной может сохранять ряд слов довольно долго. Контаминации: «В саду… На опушке охотник убил волка». Повторение материала, не приводит ни к каким результатам: патологически повышенное взаимное торможение.

2. Модально-специфические формы памяти. Зрительная, слухоречевая, музыкальная, тактильная, двигательная, эмоциональная (?) и др. память. Нарушение этого типа памяти наблюдается при поражении анализаторов. Возможна диссоциация между нарушенной памятью и сохранным гнозисом. 1. Слухоречевая память (базис: акустико-мнеситическая афазия). 2. Зрительноречевая память (базис: оптико-мнестическая афазия – не могут назвать предмет, зная о его функциях). Это все ЛП. ПП: 3. Амузия, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. 4. Агнозия на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты. 5. ТРО: пространственная и цветовая память, на фоне сохранного гнозиса.

3. Нарушение памяти как мнестической деятельности. Псевдоамнезии: поражение лобных долей. Непроизвольный уровень сохранен (есть узнавание), но произвольный нарушен. Эксперимент. 1. предлагаем ряд слов или картинок → больной стереотипно повторяет → заучивания нет – плато → больной должен учитывать свой результат и сообразно ему менять свой уровень притязания → больно все равно инертно повторяет все, что есть.

2. Патопсихологическая классификация. Предложена Б.В. Зейгарник.

   • Нарушение разных уровней памяти: неопосредованной или опосредованной (см. вопрос № 23, 26, 43).

   • Нарушение динамики мнестической деятельности. Характерно при ЧМТ, интоксикациях и проч. диффузных поражениях мозга. Колебания мнестической деятельности: методика 10 слов – первое предъявление 8 слов, второе – 3, третье – 7 (ломаная кривая запоминания). Такая лабильность и прерывистость характерна для всей психической деятельности (и интеллектуальной, и перцептивной, и эмоциональной и др.). Т.о., страдает умственная работоспособность в целом, и ее мнестический аспект в частности (подробнее см. вопрос № 32). Важно: опосредование улучшает воспроизведение! НО часто наблюдается следующий парадоксальный факт: больные так концентрируются собственно на рисовании (методика «Пиктограммы»), что задача запомнить уходит и потом они не могут воспроизвести заданного слова!

   • Нарушение мотивационного компонента памяти. Экспериментальная схема: «эффект Зейгарник». Известно, что у здоровых испытуемых незавершенные действия воспроизводятся на 90% лучше, чем завершенные (ВН / ВЗ = 1,9). Почему? У любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение: или он хочет в ситуации эксперимента проверить свои возможности, или они хотят «похвастаться» перед экспериментатором, или мотив экспертизы связан с чувством долга и ответственности. Если намерение остается неосуществленным, т.е. действие грубо прерывается, возникает некая аффективная активность («динамическая система», по К. Левину, «установка», по Д.Н. Узнадзе), которая проявляет себя именно в воспроизведении. У больных мы видим следующее:

     • Шизофрения: ВН / ВЗ = 1,1

     • Астенический синдром: ВН / ВЗ = 1,2

     • Эпилепсия: ВН / ВЗ = 1,8.

Вывод: разная патологии мотивационной сферы в мнестической деятельности больных разных категорий.

10. Принципы построения патопсихологического исследования.

Методы психологического исследования в зависимости от указанных психических величин разделяются на следующие:

1. Методы анализа ощущений.

2. Методы анализа восприятия.

3. Методы измерения времени психических процессов.

4. Методы анализа воспроизведений:

   1. простых воспроизведений,

   2. сложных представлений.

5. Методы анализа сложных психических актов.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта, поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования схемой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

Экспериментальные данные должны быть надежны.

Важно не только то, какой трудности или какого объема задания больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были вызваны его ошибки или затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Поэтому характер нарушений должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ.

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе». В ситуации патопсихологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность. Патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Психическое и психопатологическое явление могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе. С.Л. Рубинштейн подчеркивал, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители и что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него появляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Само отношение больного к ситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Для того, чтобы эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности больного, он должен быть направлен на обнаружение не только результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решения больного. Построение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору «вмешаться» в стратегию эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора.

Основное отличие клинического эксперимента от эксперимента, направленного на выяснение особенностей психики здорового человека состоит в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Кроме того, для исследования в клинике характерно многообразие, большое количество применяемых методик. Не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью судить о той или иной форме или степени нарушения. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.

В патопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но и осуществления контроля за ходом психического развития детей. В качестве одного из таких коррекционных методов выступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра ведет за собой развитие, в детской патопсихологии делается попытка нахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры. Эти коррекционные приемы служат одновременно для диагностических целей.

17. 25.Нарушения психической деятельности при шизофрении.

11. Нарушение психической деятельности при шизофрении.

Было выделено 2 варианта психического дефекта у больных шизофренией:

3. псевдо-органический синдром, в стуктуре которого – тотальной снижение активности, в сфере побуждений. Вторичные нарушения – нарушения регуляции, произвольности когнитивной сферы.

4. Порциальный тип дефекта – на первый план выступает нарушение в системе социальных коммуникаций, нарушения мотивационного компонента общения, в то время как все прочие стороны психической деятельности оказываются более сохранными.

Гипотеза (в конце 20 в, отечественная психологическая школа, автор – Курек, ученик Зейгарник, много лет работал с Поляковым) – у больных шизофренией нарушена психическая активность, то есть психическая активность – изменения, и материальные, отличающиеся резкой степенью осознанности и произвольности изменения субъектом или участником которых является Я.

В психической активности Курек выделяет 2 основных процесса:

3. целенаправленная активность (выбор и достижение целей) – целеполагание и целедостижение. 3 основных параметра анализа – динамический (скорость, гибкость, подвижность целеполагания и целедостижения), волевой (выбор и достижение целей в условиях препятствий, затруднений), спонтанный (выбор и достижение целей по собственной инициативе).

4. эмоциональная активность - психические изменения, отличающиеся приятным-неприятным тоном, определенной модальностью - определенным качеством переживания. 3 параметра анализа - имприссивный (восприятие, оценка, осознание эмоциогенных стимулов), субъективный (качество внутреннего переживания, само состояние субъекта), экспрессивный (внешнее, вербальное-невербальное выражение эмоций).

Методики:

2. целенаправленная активность. Различные варианты методики формирования уровня притязаний (метод разработан в школе Левина, предложен Хоппе). Суть – выбираются задачи, которые ранжируются по сложности (задачи самого разного содержания). Перед испытуемым раскладываются карточки с номерами заданий. Объясняется испытуемому - «здесь самые простые, дальше сложные, а там-самые трудные. Вы свободны в выборе. Можете выбрать любую по сложности задачу». У экспериментатора – в руках секундомер, он говорит, что каждому заданию отводится определенное время, испытуемый не знает какое. Искусство экспериментатора – с помощью секундомера может укоротить-удленить время, в зависимости от задачи. Здоровые испытуемые – делают несколько пробных выборов, чтобы понять уровень сложности, дальше – работают в среднем диапазоне сложности задач, адекватно реагируя на успех-неуспех, после успешного решения задач-повышают уровень задач, после неуспешного решения – понижают уровень сложности. Больные шизофренией – обнаруживается нарушение всех трех параметров целенаправленной активности (спонтанной активности – сниженная инициатива целеполагания), нарушается динамический аспект целеполагания (снижается скорость выполнения заданий, нарушается волевой компонент).

У больных шизофрении есть особый патопсихологический синдром как система устойчивых внутреннее связанных иерархически организованных нарушений проявляющихся в поведении эмоциях личности и познавательной деятельности.

Структур а синдрома основное ведущие, первичное нарушение патология мотивационно потребности сферы в ____ и снижения системы побуждении и изменения искажения процесса смолообразования.

Производные: нарушение целеполагания и целедотсяжения, в части проявляются в познавательной сфере, восприятие память.

4. Тотальное падение активности системы побуждений.

5. Неустойчивость и разно плановость мотивов что обнаруживается в контексте выполнения одного задания или вида деятельности

6. Нарушение всей мотивационной иерархии с выделением одного асоциального дизодаптивного мотива.

два типа патопсихологического синдрома.

1)псевдо органический синдром в структуре которого на первое мето в качестве первичного нарушения выступает тотальное снижение активности в системе падения побуждений к деятельности. Вторичное нарушение внимания памяти.

2)парциальный в структуре которого на первый план выступает нарушение социально-мотивационного аспекта в социальной регуляции. Вторичное .Нарушения в познавательной сфере.

18. Психопатия. Психологический аспект изучения психопатий. 24.Особенности личности при психопатии.

12. Особенности личности при психопатии.

Особенности личности при психопатиях. Основные феномены и проблемы.

Расстройства личности, или психопатии, — патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Патологические личности описывались в психиатрической практике задолго до введения термина «психопатия».

Исследования психопатий расширились во второй половине XIX века. В этот период B. Morel (1875) и его последователи сформулировали учение о дегенерации (вырождении), в свете которого пытались объяснить психопатии. Значительный прогресс в этой области наметился благодаря работам W. Griesinger (1866), H. Maudsley (1868), R. Krauft–Ebing (1890), способствовавшим выделению психопатических состояний из разнородной группы дегенеративных психозов.

Термин «психопатии» впервые ввел I. Koch в книге «Виды психопатической неполноценности» (1891-1893). В своей классификации пограничных состояний он выделил наряду с другими психическими аномалиями конституциональные варианты психопатических личностей, не претерпевающие на протяжении жизни существенных изменений.

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях получило значительное развитие в 80-х годах XIX века (судебно-психиатрическая экспертиза). Основой психопатий В.Х.Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. В.М. Бехтерев также считал особенности мозговой организации за основной фактор в развитии психопатий.

В отечественной психиатрии к концу XIX века было сформулировано в общем виде понятие психопатии как врожденной или приобретенной на ранних этапах развития личностной аномалии. При этом принято различать акцентуации характера и психопатии (Личко).

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии прежде всего связано с именами E. Kraepelin, K. Schneider, E. Kretschmer, D. Henderson, а в отечественной — в первую очередь с исследованиями П. Б. Ганнушкина и представителей его школы.

ОСНОВНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ.

1. Э. Крепелин (начало XX века):

Психопатии относились им к группе так называемых «ограничивающих

патологических расстройств».

Им были выделены и описаны:

• возбудимые психопаты;

• несдержанные психопаты;

• люди влечений;

• ограниченные люди;

• лжецы и плуты;

• враги общества;

• ищущие ссор люди.

Классификация Крепелина построена в соответствии с теми или иными ярко выраженными преобладающими признаками. Более или менее общим критерием выделения типов психопатий, с оговорками, можно рассматривать признак нарушения в развитии эмоциональной жизни.

2. Э. Блейлер (начало XX века):

Он подчеркивал, что данная форма расстройств в отличие от шизофрении, маниакально-депрессивного психоза не имеет четких границ и четких признаков, как по отношению к норме, так и внутри себя. Таким образом, строго говоря, болезнью психопатии личности назвать нельзя.

Bleuler выделил следующие категории психопатий:

• Враги общества (моральные идиоты);

• Обыкновенные любители тяжб;

• Спорщики (псевдосутяги);

• Паранойяльные сутяги;

• Легко возбудимые;

• Импульсивные;

• Оригиналы;

• Лгуны и плуты.

Bleuler предложил оригинальную классификацию психопатий, которая была построена по описательному принципу, в силу чего отличается яркостью описываемых типов.

3. Э. Кречмер (30-е годы XX века):

Кречмер выделял две разновидности патологических темпераментов, лежащих в основе психопатий: циклотимический и шизотимический. Циклотимический круг характеризуется так называемой диатетической пропорцией, которая характеризуется элементами противоречия, соприсутствием в одном настроении элементов и отголосков противоположного состояния. В свою очередь, шизотимический круг отличается психэстетической пропорцией, то есть сочетанием чрезмерной чувствительности с парадоксальной черствостью, эмоциональной тупостью. Таким образом, внутри каждого круга Кречмер выделял два полюса, имея в виду, что внутри каждой из основных конституционных групп происходит дифференциация патологических характеристик.

3. К. Шнайдер:

Курт Шнайдер предложил вниманию читателей несистемное учение о типах.

Шнайдер не пытался вывести некий системообразующий радикал, под который подводились бы все описываемые типы.

Шнайдер выделял следующие типы психопатических личностей:

1. Гипертимные (деятельные) психопаты – личности с веселым основным настроением, сангвиническим темпераментом и известной активностью.

2. Депрессивные психопаты страдают от более или менее длительного пессимистического либо скептического взгляда на жизнь.

3. Фанатичные психопаты – активные экспансивные личности, охваченные комплексом идей личного или общественного характера. Фанатики личного плана (сутяги) борются за свои права (действительные или мнимые), а идейные – за свою программу.

4. Тщеславные психопаты – личности, которые хотят казаться значительнее, чем они есть на самом деле.

5. Психопаты с неустойчивым настроением.

6. Эксплозивные психопаты соответствуют «интермиттирующему взрывчатому расстройству» в DSM-III

7. Бесчувственные психопаты – люди, совсем или почти не испытывающие сострадания, стыда, угрызений совести, чувства собственного достоинства.

8. Безвольные психопаты не оказывают сопротивления никакому влиянию, но хорошие влияния редко приводят к длительным результатам.

9. Астенические психопаты

3. Кан (20-30-е годы XX века):

Критерий классификации: отклонение в различных структурах личности:

• Темперамент: гипотимные/ гипертимные/ политимные

• Самооценка: переоценка/недооценка/амбивалентные

• Влечения: импульсивные/ …

Кан также выделял сложные комплексные типы.

6. П.Б. Ганнушкин (30-е годы XX века):

В работе «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» П.Б. Ганнушкин исходит из представления, что психопатическими личностями следует называть тех, у кого с юности отмечаются такие особенности поведения, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Классификация Ганнушкина отличается широтой описываемых типов, яркостью их портретов, но отсутствием четких диагностических критериев. Для Ганнушкина появление психопатии обусловлено конституцией человека, из этого следует его предположение о фатальности психопатии.

Ганнушкин выделял следующие группы психопатий:

1. Циклоиды – люди настроения. Среди них встречаются:

• Конституционально-депрессивные;

• Конституционально-возбужденные;

• Циклотимики

Для последних характерно наличие описанной Кречмером диатетической пропорции: в состоянии одной фазы настроения у них всегда присутствуют элементы состояний противоположной фазы.

2. Астеники – люди со слабой личностной структурой. Различают:

• Неврастеников (отличительные особенности – раздражительность и слабость);

• Психастеников (отличительные черты – мнительность и тревожность)

3. Шизоидные психопаты. Критерием выделения данной группы является стремление личности избавится от мира, отгородиться от него, уйти от социальных отношений, желание избавиться от необходимости встраиваться в пространство межличностных и общественных отношений.

Ганнушкин красочно описывает такие типы шизоидов, как:

• Экспансивные шизоиды (стремящиеся перестроить мир, который их не устраивает);

• Сенситивные шизоиды (убегающие от пугающего, невыносимого для них мира)

Диагностическим параметром для группы шизоидных психопатов является описанная Кречмером психэстетическая пропорция: сочетание в личности повышенной ранимости, хрупкости и эмоциональной тупости, грубости; выражаясь метафорически, это соединение дерева и стекла.

4. Параноидные психопаты – лица, склонные к образованию сверхценных идей. Их отличают такие черты, как злобность, подозрительность, фанатичность, грандиозность, понимаемая как потребность в автономии и самоутверждении.

5. Эпилептоидные психопаты – крайне раздражительные лица, склонные к приступам расстройства настроения и с определенно выраженными моральными дефектами (антисоциальным установками).

6. Истерические психопаты – лица, главными особенностями психики которых являются стремление во чтобы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самим себе (искажение реальных отношений).

7. Патологические лгуны – сообразительные, находчивые люди с сильно развитым воображением, с чрезмерно возбудимой, богатой и незрелой фантазией и выраженными моральными дефектами.

8. Группа неустойчивых психопатов объединяет слабохарактерных людей, которые легко попадают под дурное влияние, легко увлекаемы своими яркими приятелями.

9. Группа антисоциальных психопатов объединяет людей с ярко выраженными моральными дефектами: эмоциональной тупостью, отсутствием симпатии к окружающим, чести и стыда.

10. Группа конституционально-глупых находится на границе между психическим здоровьем и психической болезнью. Это люди от рождения неумные, хотя часто они хорошо учатся в школе, отличаются отменной памятью. Они умеют преподнести себя в обществе, но при этом говорят исключительно шаблонные вещи, не проявляя никакой оригинальности.

6. Краснушкин, Кербиков (70-е годы XX века):

Говорят о возможности прижизненного формирования психопатии. Выделяют:

• Ядерные психопатии (генез: наследственность, врожденные факторы, мозговая недостаточность)

• Краевые психопатии (генез: образуются вследствии социокультурного воздействия)

Кербиков выделял следующие типы психопатий:

• Возбудимые

• Неустойчивые

• Тормозимые

• Психоастеничные

• Истерии

• Шизоиды

• Мозаичные

8. Сухарева:

Психопатии- аномалии личности с резкой дисгармонией развития эмоционально волевлй сферы:

• Задержанное развитие: психический инфантилизм

• Искаженное развитие: диспропорциональность в формировании отдельных сторон эмоционально-волевой сферы

• Поврежденное развитие: рамки развития ограничены

9. МКБ-10 и DSM-IV:

Обе построены по синдромологическому принципу. Синдром требует наличия определенного количества симптомов, которые понимаются как поведенческие признаки. Таким образом, синдромный подход отличается большей наглядностью, чем нозологический: синдром не требует такого тонкого психиатрического анализа, как при диагностике болезни, достаточно быстро устанавливается. Синдромный подход также позволяет ставить более дифференцированные диагнозы. Резюмируя, можно сказать, что и МКБ-10, и DSM-IV реализуют операциональную диагностику, то есть диагноз определяется по каталогу критериев с правилами их объединения в синдромы.

В современных классификациях выделяют следующие виды расстройств личности (по DSM-IV):

• Параноидное расстройство личности;

• Шизоидное и шизотипическое расстройства;

• Антисоциальное расстройство личности;

• Пограничное расстройство личности;

• Гистрионное расстройство личности;

• Нарциссическое расстройство личности;

• Избегающее расстройство личности;

• Зависимое расстройство личности;

• Обсессивно-компульсивное расстройство личности;

• Пассивно-агрессивное расстройство личности.

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИ ПСИХОПАТИЙ:

2. Начальные проявления (4-11 лет): в данном случае диагноз еще не ставится, так как структура личности еще окончательно не сформирована.

3. Этап структурирования психопатии (12-17 лет): оформление дисгармонии определенного типа, появление первых декомпенсаций.

4. Завершающий этап (от 16 и дальше): появление укрепленного профиля психопатий.

ОБЩИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ ПРИ ПСИХОПАТИЯХ:

1. Психопатия характеризуется тотальности личностной дисгармонии.

2. Стабильность и постоянство дисгармоничных проявлений.

3. Эмоциональная неустойчивость с выраженной директивностью влечений.

4. Расстройства единства действий, которые начинают диктоваться не целью, а случайными побуждениями, аффектом.

5. Социальная дезадаптация человека.

ХАРАКТЕРИСТИКИ:

• Личностные, характерологические, поведенческие проявления у больных психопатией похожи на таковые у здоровых людей, но они чрезвычайно заострены, гиперболизированы

• Личностная инфантильности («Психопат никогда не бывает взрослым»); не учет жизненного опыта, невозможность на него опереться

• Несформированность мотивационной иерархии или напротив чрезвычайная жесткость; слабая опосредованность мотивационной структуры системой целей, что приводит к нарушению произвольной регуляции поведения

• Нереалистичность самооценки; нарушение регулирующей функции самосознания (зависимость от оценок из вне; конфликтность)

• Завышенные требования к ситуации общения

• Кривая аффективная логика (эти люди знают, что 2*2=4, но это их безумно раздражает!!!)

• Демонстративность

• Эгоцентризм

19. Нарушения критичности у психически больных. Нарушения критичности мышления. Значение мотива экспертизы в патопсихологическом обследовании.

35. Нарушения критичности у психически больных.

Критичность = подконтрольность поведения.

Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их.

О критичности мышления говорил С. Л. Рубинштейн, подчеркивая, что "возможность осознать ошибку является привилегией мысли". Выделяя качества ума, Б. М. Теплов оценивает критичность как "умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке".

Поведение, действия могли в одинаковой мере оказаться адекватными и неадекватными, ибо они были продиктованы не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами. Точно так же отсутствие жалоб у них обусловливалось не сдержанностью, не желанием замаскировать свой дефект, а тем, что они не отдавали себе отчета ни в своих переживаниях, ни в соматических ощущениях.

Эти больные не строили никаких планов на будущее: они с одинаковой готовностью соглашались как с тем, что не в состоянии работать по прежней профессии, так и с тем, что могут успешно продолжать прежнюю деятельность. Больные редко писали письма своим родным, близким, не огорчались, не волновались, когда не получали писем. Отсутствие чувства горести или радости часто выступало в историях болезни при описании психического статуса подобных больных. Чувство заботы о семье, возможность планирования своих действий были им чужды. Они выполняли работу добросовестно, но с таким же успехом могли бросить ее в любую минуту. После выписки из госпиталя такой больной мог с одинаковым успехом поехать домой или к товарищу, который случайно позвал его.

Действия больных не были продиктованы ни внутренними мотивами, ни их потребностями. Отношение больных к окружающему было глубоко изменено. Это измененное отношение особенно отчетливо выступает, если проанализировать не отдельные поступки больного, а его поведение в трудовой ситуации. С. Я. Рубинштейн отмечает, что больные, начав что-либо делать, редко прекращали работу по своей инициативе: это случалось лишь при каких-либо внешних поводах, например при поломке инструмента, запрещении персонала и т.п. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что они почти не регулировали своих усилий, а работали с максимально доступной интенсивностью и темпом, вопреки целесообразности. Так, например, больному А. поручили обстрогать доску. Он строгал ее быстро, чрезмерно нажимая на рубанок, не заметил, как всю сострогал, и продолжал строгать верстак. Выполняя простейшее задание, больные всегда совершали множество излишних суетливых движений. Они, как правило, работали по методу "проб и ошибок".

В эксперименте в течение 14 дней больными проводилось систематическое обучение: заучивание стихотворения, складывание мозаики по предложенному образцу и сортировка пуговиц. Была выделена группа больных с массивными поражениями левой лобной доли, у которых клиника и психологическое исследование выявили грубый синдром аспонтанности. Больные были в, состоянии механически выучить стихотворение, они могли легко выложить фигуры из мозаики, но не могли спланировать рациональные приемы или видоизменить предложенные им извне, чтобы закрепить или ускорить работу. Пассивное, аспонтанное поведение сменялось нередко у этих больных повышенной откликаемостью на случайные раздражители.

Ситуационное поведение больных с поражением лобных долей мозга носило стойкий характер, оно определяло характер поведения и поступков больного, оно было доминирующим. И хотя подчинение ситуационным моментам часто встречается в структуре поведения здорового человека, оно не свидетельствует о его патологии, такое поведение не является ведущим, оно встречается при усталости, переутомлении, при аффективном напряжении. в своем грубом проявлении эта подчиняемость выражается в том, что для больных как бы оживает функциональная значимость отдельных вещей без адекватной необходимости; "побудительное значение" вещи как бы оголяется и выступает без отношения к смыслообразующему характеру ситуации. Для примера приводим поведение больного Г. Весь день больной проводил в постели, не участвуя в жизни отделения, он не только не интересовался окружающей жизнью, но и к собственной участи, к состоянию своего здоровья был безучастен. Когда у него была обнаружена слепота на один глаз, его это не встревожило. "И так видно, что нужно", — заявил он беспечно. Если же этот аспонтанный больной выполнял какие-нибудь действия, то они всегда зависели от конкретных вещей, которые попадали в поле его зрения. Войдя в кабинет врача, подходил к книжному шкафу, вынимал книгу, начинал ее перелистывать. Увидев карандаш, начинал писать, даже если перед ним не было бумаги; заметив на стене объявления, подходил к ним, начинал читать. В кабинете стояло несколько стульев: больной садился поочередно на каждый из них.

Подобная "откликаемость" часто видоизменяет само задание и принимает характер "вплетений" только что виденного и слышанного. Больной срисовывает геометрические фигуры и вдруг вписывает в круг слово "обход", так как при нем только что говорили о врачебном обходе. Другая больная, складывая числа, приписала "авария", так как рядом с ней лежала картинка, изображающая аварию. Резко выраженная "откликаемость" могла привести к полному распаду действия. Так, одна из больных срисовывала по просьбе врача картинку. Вошел другой врач и положил по другую сторону книжку. Больная тотчас взяла книгу, стала ее перелистывать, а потом обращалась то к книге, то к рисунку.

А. Р. Лурия [124] правильно указывает, что подобные больные не в состоянии систематически анализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этих больных отмечается дефект их предварительной ориентировочно- исследовательской деятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарными связями и ассоциациями. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятия описанного выше больного, у которого выступил чрезвычайно любопытный феномен. Больной, не имеющий агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя как агностик; он нечетко узнавал нарисованные предметы, если предметы были несколько затушеваны, нарисованы пунктиром; при настойчивой же просьбе экспериментатора посмотреть внимательно больной узнавал эти предметы. Аналогичное явление выступило у больного при показе фигур Рубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются. Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго не наступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы он смог произвольно вызывать этот процесс. Наш больной не в состоянии был сделать это. Увидев в фигуре "вазу", он не смог увидеть "профиля": "Что вы, доктор, какие же это лица?" Точно так же этот больной не видел никаких образов в пятнах Роршаха: "Кляксы какие-то, черные, белые, розовые пятна, больше ничего".

Таким образом, нарушение произвольности, невозможность управлять своими действиями выступают у подобного больного при любом исследовании.

Аналогичные результаты были получены и у других больных этой группы. Их бездумное поведение в клинике и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе — все это указывает на то, что действия больных не были подчинены личностным целям и не регулировались ими.

У описываемой группы больных отсутствовал мотив, ради которого они выполняли то или иное задание. Их действия были в равной степени как бездумными, так и немотивированными. Их поведение не было обусловлено ни адекватным отношением к окружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своих суждений. У них была анозогнозия не только по отношению к своей болезни, но и по отношению к своему поведению.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушала самым гротескным образом деятельность больных; она являлась индикатором их грубого личностного нарушения.

Нередко вышеописанная сверхоткликаемость сочеталась у больных с тенденцией к персеверациям. Симптом персеверации был описан А. Р. Лурия еще в 1943 г. у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А. Р. Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сферах) также у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что "удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий". Например, если больной рисовал подряд несколько– кружков, то ему трудно было переключаться на рисунок дома; после того как он нарисовал несколько раз дом, он не может нарисовать круг, а приделывает к нему крышу.

Эти персеверации выступали в письме. Больному предлагается написать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет: "Сегого гохоророшая я погодада".

Все эти данные заставляют предположить, что механизмом парадоксального сочетания откликаемости и персеверации является снижение бодрственного состояния мозга. Резкое сочетание откликаемости и грубых персевераций при лобном синдроме обусловлено не одним лишь поражением лобных долей мозга, а что и в этих случаях речь идет об измененном состоянии бодрственности коры. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных, у которых описанное парадоксальное сочетание было бы особенно выражено, локальный процесс был осложнен органическими процессами диффузного характера (менингоэнцефалит, абсцесс, хронические сепсис).

Сбой подконтрольности поведения – один из образов нарушения личности. Он выражается в неправильной оценке больным своих действий, в отсутствии критичности к своим болезненным переживаниям. Исследуя нарушения критики у психически больных, И. И. Кожуховская показала, что некритичность в любых формах свидетельствует о нарушении деятельности в целом. Критичность, как считает Кожуховская, является «вершиной личностных качеств человека».

В качестве примера такого нарушения рассмотрим выписки из истории болезни, приведенные Б. В. Зейгарник:

Больной М.

Год рождения – 1890.

Диагноз: прогрессивный паралич.

История болезни. В детстве развивался нормально. Окончил медицинский факультет, работал хирургом.

В 47 лет появились первые признаки душевного заболевания. Производя операцию, допустил грубейшую ошибку, которая привела к смерти больной.

Психическое состояние: правильно ориентирован, многоречив. Знает о своем заболевании, но относится к этому с большой легкостью. Вспоминая о своей хирургической ошибке, с улыбкой говорит, что «у всех бывают случайности». В данный момент считает себя здоровым, «как бык». Убежден в том, что может работать хирургом и главным врачом больницы.

При выполнении даже простых заданий больной допускает множество грубых ошибок.

Не дослушав инструкцию, пытается подойти к заданию на классификацию предметов, как к игре в домино, и спрашивает: «Как же узнать, кто выиграл?» Когда же ему зачитывают инструкцию второй раз, выполняет задание правильно.

Выполняя задание «установление последовательности событий», пытается просто объяснить каждую картинку. Но когда экспериментатор прерывает его рассуждения и предлагает разложить картинки в нужном порядке, больной правильно выполняет задание.

При выполнении задания «соотнесение фраз с пословицами» больной правильно объясняет поговорки «Семь раз отмерь – один раз отрежь» и «Не все то золото, что блестит». Но он неправильно относит к ним фразу «Золото тяжелее железа».

С помощью методики пиктограмм были получены следующие результаты: больной образует связи довольно обобщенного порядка (для запоминания словосочетания «веселый праздник» рисует флаг, «темная ночь» – заштриховывает квадрат). Больной очень часто отвлекается от задания.

При проверке обнаруживается, что больной запомнил лишь 5 слов из 14. Когда же экспериментатор сообщил ему, что это очень мало, больной с улыбкой ответил, что в следующий раз запомнит больше.

Таким образом, мы видим, что у больных отсутствует мотив, ради которого они совершают ту или иную деятельность, выполняют то или иное задание.

Их действия являются абсолютно немотивированными, больные не осознают своих поступков, своих высказываний.

Потеря возможности адекватно оценивать свое поведение и поведение окружающих привела к разрушению деятельности этих больных и глубокому личностному нарушению.

Проблема критичности в связи с формированием сознания и самосознания рассматривается в работах С.Л. Рубинштейна, Б.М. Теплова, А.Г. Спиркина, Е.В. Шороховой. Частично освещена критичность в работах Л.И. Божович, Б.И. Пинского, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой, Е.И. Савонько, В.М. Синельникова и др. в связи с исследованием формирования самооценки.

В патопсихологии вопросам критичности больных посвящены работы А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник, Л.С. Цветковой, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединского, в которых анализ нарушения критичности проведен в основном у больных с поражением лобных долей головного мозга. Особому исследованию механизма критичности посвящена глава монографии Б.В. Зейгарник «Патология мышления». Б.В. Зейгарник определяет критичность как «умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями». Из этого определения уже следует, что понятие «критичность» выходит за рамки мыслительных процессов. Оно значительно шире. Критичность является определённым механизмов регуляции, который осуществляется на уровне деятельности в целом. В узком смысле критичность рассмат­ривается как контроль на уровне действий и операций. Критичность образует в известном смысле вершину личностных качеств человека, поэтому правомерно предположить, что изучение критичности является наиболее адекватным путём анализа основных свойств личности. Нару­шение критичности мышления не является изолированным симптомом на­рушения познавательных процессов - оно непосредственно связано с изменением мотивационной сферы.

Нарушение критичности является наиболее актуальным среди всех видов психических нарушений. При решении ряда практических задач психиатрической клиники этот вид нарушений приобретает особое значение. Клиницисты отмечают проявление нарушения критичности в разной степени и в разном виде у больных различной нозологии. Так, например, для больных прогрессивным параличом весьма характерно снижение критики и особенно самокритики. Больные с так называемым «лобным синдромом» никакой критики к своему состоянию не обнаруживают. При старческом слабоумии сознание своей болезни у больных отсутствует, они считают себя полноценными. Больные инволюционной меланхолией, как отмечают клиницисты, сознают свое болезненное состояние и даже преувеличивают его. У больных шизофренией отмечаются снижение критики к своему состоянию или отсутствие критики к своим нелепым высказываниям и своему поведению. Больные маниакально-депрессивным психозом отличаются недостаточной критичностью к своему состоянию, а иногда полным отсутствием ее. С другой стороны, при улучшении психического состояния больных, а также при оценке степени их психического снижения в первую очередь обращается внимание на появление критического отношения. Таким образом, критичность является одним из наиболее важных критериев психического состояния больных. Многие психиатры в своих работах также уделяли особое внимание критичности (В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский, С.С. Корсаков, Г.Е. Сухарева и др.).

Вместе с тем это понятие остается недостаточно дифференцированным. Обращает на себя внимание разнообразие содержания понятия «критичность». До сих пор нет точного определения критичности, хотя многие авторы используют этот термин.

Кроме практической стороны вопросы критичности имеют важное теоретическое значение как для общей психологии, так и для психиатрии. В психологии этот вопрос изучен в гораздо большей степени и представлен в разных направлениях. С.Л. Рубинштейн указывал, что «проверка, критика, контроль характеризуют мышление как сознательный процесс», что «возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса». Б.М. Теплов считает критичность одним из главных качеств ума, понимая под критичностью «умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке». При сравнительном анализе теоретического и практического мышления Б.М Теплов, говоря о связи этих видов мышления с практикой, существенное значение придает возможности критически оценивать ситуацию, обладать «высокой критичностью мысли». Специальное исследование критичности и самооценки в учебной деятельности проведено А.И. Липкиной и Л.А. Рыбак.

В области патопсихологии вопросы критичности мышления разработаны Б.В. Зейгарник. Особому исследованию анализа механизма критичности посвящена глава ее монографии. Б.В. Зейгарник изучаются также вопросы критичности как фактора личностной сохранности. Рассматривая критичность в структуре психической деятельности, Б.В. Зейгарник считает этот показатель доминирующим, который наряду с другими показателями характеризует сохранность личностно-мотивационной сферы человека. Снижение критичности больных с «лобным синдромом», затрудненность процесса сопоставления полученных результатов с заданными условиями задачи, а также попытка обучения этих больных решению задач с целью обеспечения контроля за своими действиями и высказываниями описаны в исследовании А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой. Вопросы критического отношения к себе как к личности, к восприятию себя как личности рассмотрены в исследовании, посвященном восстановлению трудоспособности после военных травм мозга, проведенном С.Я. Рубинштейн. Автор показывает, что у больных с «лобным синдромом» в связи с отсутствием личностного отношения к своей деятельности и критического отношения к себе не удавалось сформировать производственного навыка обучить больных трудовым процессам. В работах С.Я. Рубинштейн, В.В. Николаевой и других авторов рассмотрены вопросы критического отношения к своей болезни.

Однако если попытаться систематизировать все имеющиеся данные, то оказывается, что во всех этих как психологических, так и психиатрических работах представление о критичности не является однозначным. Тем не менее, понятие критичности может быть рассмотрено по некоторым определенным аспектам. Первый из них – критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям. Этот вид критичности является существенной характеристикой мышления. Второй аспект – критичность к себе, к оценке своей личности. Здесь представление о критичности приобретает более глубокий, личностной смысл – понимание больным своего места и своей роли в жизни, своих достоинств и недостатков. Третий аспект – критичность к своим психопатологическим переживаниям (к галлюцинациям, к бреду, к иным психотическим переживаниям). Этот вид критичности рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления.

Рассмотрим выделенные нами аспекты более подробно. Из всех вышеназванных видов критичности наиболее разработан и представлен в настоящее время вопрос о критичности мышления психически больных, который описан Б.В. Зейгарник. Полученный при исследовании психически больных большой экспериментальный материал был подвергнут психологическому анализу, в результате которого Б.В. Зейгарник пришла к выводу, что действия больных не контролируются мышлением, не являются подчиненными личностным целям. Хотя у исследованных больных отсутствовали острые психотические симптомы и внешне они могли произвести впечатление более или менее сохранных людей, при более тщательном наблюдении и особенно при экспериментально-психологическом исследовании оказывалось, что действия больных отличались неадекватностью. При доступности многих умственных задач, «деятельность больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали». Как отмечает автор, «их небрежность, беззаботность, безответственность возникали именно как проявление их глубокого личностного изменения», т.е. под некритичностью мышления Б.В. Зейгарник понимает выраженную перестройку личностных особенностей, приводящую к отсутствию осознанной мотивации и невозможности вызвать установку на адекватное отношение к окружающей среде.

Другой вид критичности – критичность к оценке своей личности, где имеется в виду понимание больным своего места и своей роли в ситуации, своих возможностей, своих достоинств и недостатков, самооценка больных, – частично исследован рядом психологов. Л.С. Выготский описывает характерный для дебила феномен Де-Греефе, который представляет собой симптом повышенной самооценки, отсутствия критического отношения к своей личности. Л.С. Выготский находит этот факт чрезвычайно интересным в истории развития и структуре личности больного. Развитие самооценки, а также ее роль в формировании личности изучались Л.И. Божович, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой и др. Авторы приходят к выводу, что отношение к своим успехам связано с оценкой своих возможностей, что уже в школьном возрасте дети ориентируются на самооценку, т.е. появление устойчивой самооценки является важнейшим фактором развития.

Конечно, оба эти вида критичности неразрывно связаны, но все же они служат предметом отдельного исследования.

Третий вид критичности, который рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления, это критичность к своим психопатологическим проявлениям (к бреду, к галлюцинациям и т.д.). К сожалению, этот вид критичности чаще описывается психиатрами в историях болезни, чем в учебных пособиях или монографиях. Здесь представляет интерес исследование постепенного угасания критичности к возникающим бредовым идеям, исследование формирования критического отношения при резидуальном бреде, исследование полного восстановления критичности. Представляет интерес также исследование сохранности критики, понимание болезненности овладевающих представлений при навязчивостях, фобиях и при совершении больным ритуалов, изменение критического отношения к возникающим видениям в период ясного сознания и т.п. Особый интерес представляет исследование критического отношения больных к перенесенным психозам, депрессиям.

Таким образом, в настоящее время выявляется недифференцированность, неопределенность понятия «критичность» как в психиатрической, так и психологической литературе. Понятие «критичность» нуждается в систематизации.

В нашей работе была предпринята попытка систематизации понятия критичности по результатам анализа имеющихся данных. Нарушение критичности, связанное с измененным личностным oтношением психически больных к действительности, исследовалось по трем аспектам:

• критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям;

• критичность к себе, к оценке своей личности;

• критичность к своим психопатологическим переживаниям.

Для изучения критичности мышления мы используем обычные методики, применяемые при исследовании в патопсихологических лабораториях с таким видоизменением их, которое позволяет изучать отношение больных к своим ошибкам. Особенностью нашей работы является фиксирование типов отношения больных к допущенным ими ошибкам. Так, например, при проведении методики «Классификация предметов» больной может допустить банальные ошибки, свидетельствующие о конкретности его мышления (допустим, положить карточку с изображением человека с карточкой, на которой нарисована одежда). Сама по себе эта ошибка свидетельствует о конкретности мышления, которая у малообразованного человека не может быть рассмотрена как патология. Однако если экспериментатор прямо указывает на ошибку, объясняя, что одежда относится к группе одежды, а человек относится к группе людей, то такого рода больной в состоянии исправить эту ошибку хотя бы потому, что он предполагает, что экспериментатор знает больше больного. Если же больной спорит с экспериментатором, не соглашается исправить свою ошибку, то помимо конкретности суждений выступает уже и некритичность мышления. Другой пример. Если больной складывает куб Линка с ошибками, то это расценивается как проявление его невнимательности. Но если он сдает работу экспериментатору, выполнив так, что перед больным грубо выступает ошибка (кубик другого цвета), то это уже не только невнимательность, но и проявление некритичности. В некоторых методиках (например, простые и сложные аналогии) особенно ярко выступают ошибки больных, связанные с их убежденностью в правоте, с собственным взглядом на вещи. Эти ошибки больные иногда исправляют после дискуссий с экспериментатором. В некоторых случаях дискуссии оказывается недостаточно, больные не поддаются коррекции.

Таким образом, при исследовании наблюдается градация отношений больных к своим ошибкам: одни больные сами исправляют допущенные ошибки, другие – только после сомнений экспериментатора, после наводящих вопросов, а третьи отстаивают свою правоту, но после беседы с экспериментатором все же исправляют допущенные ошибки.

Для исследования критичности к себе, к оценке своей личности мы используем такие методики, как «Исследование уровня притязаний», измененный вариант методики Т.В. Дембо, описанный С.Я. Рубинштейн, а также оценку самими больными своего характера (в письменном виде). Полученные данные по этому виду критичности в дальнейшем сопоставляются с объективными данными. Так, например, больной игнорирует тот факт, что снят с работы, поскольку не справлялся с ней. Он обнаруживает очень высокую самооценку, повышенный уровень притязаний при выполнении экспериментальных заданий, хотя объективно мог бы заметить свою несостоятельность.

Для исследования критичности больных к своим психопатологическим переживаниям мы производим анализ историй болезни, изучение дневников, катамнезов, характеристик больными своего состояния (в письменном виде), а затем дальнейшее сопоставление этих данных. При оценке динамики перенесенных ранее психотических переживаний вызывают трудности диссимуляции больных. При помощи различных экспериментальных приемов иногда удается отграничить, где возникает полная критика, а где имеется тенденция к диссимуляции. Сам по себе факт диссимуляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством полной критики. Однако по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики.

Полученные предварительные экспериментальные данные свидетельствуют о сложности структуры критичности, о частичном несовпадении, а иногда, наоборот, перекрещивании отдельных компонентов. Поэтому экспериментально-психологическое исследование представляется продуктивным для теории и практики психологии и психиатрии.

20. Основные приемы исследования нарушений личности. Нарушения личности у психически больных.

Учитывая сложность понятия личности, следует сразу же согласиться с тем, что нет какого-либо одного метода ее исследования, каким бы полным и разносторонним он нам ни представлялся, который может дать целостную характеристику личности. С помощью экспериментального исследования мы получаем лишь частичную характеристику личности, которая нас удовлетворяет постольку, поскольку она оценивает определенные личностные проявления, имеющие значение для решения конкретной задачи.

В настоящее время известно множество экспериментально-психологических приемов, методов, методик, направленных на исследование личности. Они, как уже указывалось, различаются особенностями подхода к самой проблеме (речь идет о различии принципиальном, методологическом), разнообразием интересов исследователей (личность изучается в педагогической психологии, в психологии труда, в социальной и патологической психологии и т. д.) и направленностью на различные проявления личности. Конечно, интересы исследователей и стоящие перед ними задачи нередко совпадают и этим объясняется то, что методики исследования личности в социальной психологии берутся на вооружение патопсихологами, методики патопсихологии заимствуются специалистами, работающими в области психологии труда.

Не существует даже сколько-нибудь четкой и тем более общепринятой классификации методов, используемых для исследования личности. В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук предложена в качестве условной следующая классификация методов исследования личности:

1. наблюдение и близкие к нему методы (изучение биографий, клиническая беседа, анализ субъективного и объективного анамнеза и т. д.);

2. специальные экспериментальные методы (моделирование определенных видов деятельности, ситуаций, некоторые аппаратурные методики и т. д.);

3. личностные опросники и другие методы, базирующиеся на оценке и самооценке;

4. проективные методы.

Разграничение этих 4 групп методов весьма условно и может быть использовано, главным образом, в прагматических и дидактических целях.

К. Леонгард (1968) считал наблюдение одним из важнейших методов диагностики личности, отдавая ему предпочтение в сравнении с методиками типа личностных опросников. При этом он придает особое значение возможности наблюдать человека непосредственно, изучать его поведение на работе и в домашней обстановке, в семье, среди друзей и знакомых, в узком кругу и при большом количестве собравшихся. Подчеркивается особенная важность наблюдения над мимикой, жестикуляцией и интонациями обследуемого, являющимися часто более объективными критериями личностных проявлений, чем слова. Наблюдение не должно быть пассивно-созерцательным. В процессе наблюдения патопсихолог анализирует те явления, которые он видит, с точки зрения деятельности больного в определенной ситуации и с этой целью оказывает известное влияние на складывающуюся ситуацию с тем, чтобы стимулировать определенные поведенческие реакции обследуемого. Наблюдение — это преднамеренное и целенаправленное восприятие, обусловленное задачей деятельности (М. С. Роговин, 1979). В клинической беседе анализируются особенности биографии больного, присущие ему особенности личностных реакций, его отношение к собственному характеру, особенности поведения обследуемого в конкретных ситуациях. Последние К. Леонгард рассматривал как важнейший методический пункт в анализе личности.

Значительные методические и методологические трудности возникают перед патопсихологом в связи с использованием личностных опросников. Информацию, получаемую с помощью личностных опросников, можно адекватно оценить лишь при сравнении ее с данными объективной оценки личности, а также при дополнении ее результатами исследования личности в процессе деятельности, проективными методами. Подбор методик, дополняющих тот или иной личностный опросник, определяется во многом задачей исследования.

В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук под проективными понимают такие методики опосредованного изучения личности, которые базируются на построении специфической, пластичной ситуации, создающей в силу активности процесса восприятия наиболее благоприятные условия для проявления тенденций, установок, эмоциональных состояний и других особенностей личности. Е. Т. Соколова (1980) считает, что проективный метод, ориентированный на изучение неосознаваемых или не вполне осознанных форм мотивации, является чуть ли не единственным собственно психологическим методом проникновения в наиболее интимную область человеческой психики. Если большинство психологических приемов, считает Е. Т. Соколова, направлено на изучение того, как и за счет чего достигается объективный характер отражения человеком внешнего мира, то проективные методики ставят своей целью выявление своеобразных “субъективных отклонений”, личностных “интерпретаций”, причем последние далеко не всегда объективны, не всегда, как правило, личностно значимы.

Элементы проективности можно найти в большинстве патопсихологических методов и методик. Более того, есть основания полагать, что беседа с обследуемым, направленная особым образом, может содержать элементы проективности. В частности, это может быть достигнуто при обсуждении с больным тех или иных жизненных коллизий или содержащих глубокий подтекст произведений искусства, явлений общественной жизни.

Патопсихологические методики в аспекте проблемы проективности проанализированы В. Э. Реньге(1976). При этом установлено, что ряд методик (пиктограммы, исследование самооценки, уровень притязаний и др.) имеет в основе неоднозначную для больного стимуляцию и не ограничивает рамки “выбора” ответов. Возможность получения относительно большого количества ответов обследуемого в значительной мере зависит от особенностей проведения патопсихологического эксперимента. Важным фактором при этом является, по В. Э. Реньге, неосознанность обследуемым истинных целей применения методик. Это обстоятельство, например, было учтено в модификации методики TAT H. К. Киященко (1965).

Метод Роршаха. Стимульный материал метода Роршаха (Н. Rorschach, 1921) состоит из 10 таблиц с полихромными и одноцветными симметричными изображениями, “пятнами”.

Стимульный материал метода Роршаха

Каждое изображение демонстрируется обследуемому последовательно, при этом ему предлагается ответить на вопросы: “Что это может быть? На что это похоже?” В процессе исследования обследуемый не получает никакой дополнительной информации. Все интересующие экспериментатора вопросы могут быть заданы только после окончания исследования.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) предложен Н. A. Murrey и С. Morgan (1935) и состоит из 29 картин с определенными изображениями и одной белой карты, которую предъявляют обследуемому для того, чтобы он вообразил на ней любую картину.

Образцы картин ТАТ

Всего обследуемому, в зависимости от пола и возраста, при проведении исследования предлагается, как правило, 20 картин в 2 сеанса. Однако допускаются и отступления от этих правил, поскольку существуют различные модификации исследования.

Вербальный проективный тест (ВПТ). Методика предложена в 1991 г. В. М. Блейхером и С. Н. Боковым. Относится к методикам ряда ТАТ. В отличие от всех ныне существующих проективных методик этой группы стимульный материал ВПТ носит вербальный характер, что позволяет избежать одного из этапов апперцепции стимула — интериоризации стимульного материала во внутреннюю речь, а это, в свою очередь, значительно укорачивает и облегчает процесс восприятия стимула. Второй особенностью ВПТ является его большая предуготованность для работы с группами испытуемых с теми или иными расстройствами мышления и эмоций. Связано это с тем, что восприятие смыслового и эмоционального значения слов при многих патопсихологических состояниях существенно нарушается. В наибольшей степени это касается шизофрении. Таким образом, ВПТ предоставляет клиницисту и большие возможности для своевременной диагностики расстройств эмоциональности и мышления, что, в свою очередь, влечет за собой и более своевременные мероприятия по лечению и реабилитации. Наконец, еще одной особенностью и важным преимуществом ВПТ служит его практически вневременной характер, так как процесс постарения языка происходит значительно более медленно, чем изменение атрибутов материальной жизни людей. К тому же и в случае устаревания некоторых лексических единиц стимульного материала методики их замена не будет сопряжена с такими серьезнейшими трудностями, с какими, вероятнее всего, может быть сопряжена замена стимульных таблиц ТАТ. Правда, именно такая особенность ВПТ ставит необходимость проведения данной методики только у лиц, хорошо владеющих тем языком, на котором составлены стимульные карточки.

21. Соотношение распада и развития психики.

22. Нарушения психической деятельности при органических заболеваниях центральной нервной системы различного генеза.

Нарушения психической деятельности при органических поражениях ЦНС различного генеза.

Диффузные органические поражения мозга – различные органические заболевания, при которых страдает мозг как целое, и нет локальной патологии. Т.о., это приоритет патопсихологии, а не нейропсихологии (бла-бла-бла!  А кто будет определять степень выраженности нейрокогнитивных расстройств и преимущественную заинтересованность того или иного церебрального отдела – именно то, что нужно врачам для лечения – ну явно не Первичко и не Бурлакова?!).

Патогенез диффузных органических поражений мозга:

• Сосудистые

• Интоксикации (алкогольные, наркотические, отравления ртутью, угарным газом и проч.)

• Посттравматические поражения мозга

• Постгриппозный энцефалит, мененгоэнцефалиты и др. Воспалительные поражения мозга.

Клиническая картина различна, но отчетливо проявляются признаки

• Астении (церебростении)

• Энцефалопатии

Сходна и патопсихологическая картина нарушений:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Особенности, которые пронизывают все стороны психики этих больных:

   1. Лабильность. На этапе ориентировки в задании больные этой группы произвольно замедляют процесс ориентировки, чтобы лучше выполнить задачу (т.е. есть мотивация экспертизы, вовлеченность и т.п.), но к концу, они всё равно истощаются (перевернутая корытообразная кривая).

   2. Истощаемость – это резкое падение продуктивности. В этот период наблюдаются расстройства внимания, падает количество воспринимаемых элементов, характерны феномены нарушения мышления – снижение уровня мыслительных операций.

2. Нарушения когнитивных процессов.

   • Память. Снижение продуктивности непосредственного запоминания (особенно при усложнении задания, напр., при введении гетеро- или гомогенной интерференции: контаминации, конфабуляции). Лучше – опосредованное запоминание. Пр.: алкогольный корсаковский синдром.

   • Мышление. Лабильность мышления, тотальное снижение уровня мыслительной деятельности в целом.

Резонерство. Похоже на резонерство здоровых людей и больных эпилепсией. Особенности:

• всегда адресовано больному, всегда адресовано к партнеру, это не монолог, а диалог

• возникает в ситуации затруднения в деятельности больных (в ситуациях мыслительной деятельности и в ситуациях общения – прибегают к резонерству).

Отличие: возникая по механизму компенсации в ситуациях затруднения, резонерство часто носит комментирующий характер (больной в ходе многоречивых высказываний, излагает суждения относительно настоящего), в ходе резонерства наблюдается вынесение во вне, в план громкой речи отдельных этапов диагностической пробы (т.е. то же самое, что происходит на раны этапах онтогенеза, когда мы наблюдаем громкую речь). Но если в онтогенезе мы наблюдаем интериоризацию, то здесь обратный процесс (планирование и контроль больной выносит во внешнюю речь, иногда даже экстериоризация: больной может вести счет на пальцах). Т.е. в контексте резонерства наблюдается разворачивание внутренней деятельности.

3. Эмоционально-личностная сфера. Тоже лабильность и истощаемость. Быстрый переход от эйфории к слезам и т.п. Пр.: когда больного хвалят (напр., в методике «Классификация») у него радость, когда порицают – слёзы.

Сужение круга интересов и направленности личности, оскудение мотивации. Заострение преморбидных личностных характеристик; нарастание эгоцентризма (крайний вариант – ипохондрия). Сокращается временная перспектива: «здесь и теперь». Цель психолога – создание жизненной перспективы.

Патопсихологический синдром.

• Первичные нарушения. Связаны с общей мозговой патологией, с нарушением целостной функции мозга, что приводит к феноменам лабильности и истощаемости (нарушению динамики), к физической и эмоциональной истощаемости. К этому относятся колебания и неравномерность достижения: колебания процесса заучивания и воспроизведения, колебания внимания, колебания уровня мыслительной операции, колебания эмоций, сензитивность со склонностью к вспышкам.

• Вторичные нарушения. конфабуляции, произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании, резонерство с эффектами экстериоризации умственного действия.

• Третичные нарушения. Лабильность самооценки, нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки (т.е. одновременная ориентация на получение помощи от других людей), феномен сокращения временной перспективы.

35. Нарушениия психической деятельности при органичесских заболеваниях цнс различного генезиса.

Диффузные органические поражения мозга – различные органические заболевания, при которых страдает мозг как целое, и нет локальной патологии. Т.о., это приоритет патопсихологии, а не нейропсихологии (бла-бла-бла!  А кто будет определять степень выраженности нейрокогнитивных расстройств и преимущественную заинтересованность того или иного церебрального отдела – именно то, что нужно врачам для лечения – ну явно не Первичко и не Бурлакова?!).

Патогенез диффузных органических поражений мозга:

• Сосудистые

• Интоксикации (алкогольные, наркотические, отравления ртутью, угарным газом и проч.)

• Посттравматические поражения мозга

• Постгриппозный энцефалит, мененгоэнцефалиты и др. Воспалительные поражения мозга.

Клиническая картина различна, но отчетливо проявляются признаки

• Астении (церебростении)

• Энцефалопатии

Сходна и патопсихологическая картина нарушений:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Особенности, которые пронизывают все стороны психики этих больных:

   1. Лабильность. На этапе ориентировки в задании больные этой группы произвольно замедляют процесс ориентировки, чтобы лучше выполнить задачу (т.е. есть мотивация экспертизы, вовлеченность и т.п.), но к концу, они всё равно истощаются (перевернутая корытообразная кривая).

   2. Истощаемость – это резкое падение продуктивности. В этот период наблюдаются расстройства внимания, падает количество воспринимаемых элементов, характерны феномены нарушения мышления – снижение уровня мыслительных операций.

2. Нарушения когнитивных процессов.

   • Память. Снижение продуктивности непосредственного запоминания (особенно при усложнении задания, напр., при введении гетеро- или гомогенной интерференции: контаминации, конфабуляции). Лучше – опосредованное запоминание. Пр.: алкогольный корсаковский синдром.

   • Мышление. Лабильность мышления, тотальное снижение уровня мыслительной деятельности в целом.

Резонерство. Похоже на резонерство здоровых людей и больных эпилепсией. Особенности:

• всегда адресовано больному, всегда адресовано к партнеру, это не монолог, а диалог

• возникает в ситуации затруднения в деятельности больных (в ситуациях мыслительной деятельности и в ситуациях общения – прибегают к резонерству).

Отличие: возникая по механизму компенсации в ситуациях затруднения, резонерство часто носит комментирующий характер (больной в ходе многоречивых высказываний, излагает суждения относительно настоящего), в ходе резонерства наблюдается вынесение во вне, в план громкой речи отдельных этапов диагностической пробы (т.е. то же самое, что происходит на раны этапах онтогенеза, когда мы наблюдаем громкую речь). Но если в онтогенезе мы наблюдаем интериоризацию, то здесь обратный процесс (планирование и контроль больной выносит во внешнюю речь, иногда даже экстериоризация: больной может вести счет на пальцах). Т.е. в контексте резонерства наблюдается разворачивание внутренней деятельности.

3. Эмоционально-личностная сфера. Тоже лабильность и истощаемость. Быстрый переход от эйфории к слезам и т.п. Пр.: когда больного хвалят (напр., в методике «Классификация») у него радость, когда порицают – слёзы.

Сужение круга интересов и направленности личности, оскудение мотивации. Заострение преморбидных личностных характеристик; нарастание эгоцентризма (крайний вариант – ипохондрия). Сокращается временная перспектива: «здесь и теперь». Цель психолога – создание жизненной перспективы.

Патопсихологический синдром.

• Первичные нарушения. Связаны с общей мозговой патологией, с нарушением целостной функции мозга, что приводит к феноменам лабильности и истощаемости (нарушению динамики), к физической и эмоциональной истощаемости. К этому относятся колебания и неравномерность достижения: колебания процесса заучивания и воспроизведения, колебания внимания, колебания уровня мыслительной операции, колебания эмоций, сензитивность со склонностью к вспышкам.

• Вторичные нарушения. конфабуляции, произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании, резонерство с эффектами экстериоризации умственного действия.

• Третичные нарушения. Лабильность самооценки, нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки (т.е. одновременная ориентация на получение помощи от других людей), феномен сокращения временной перспективы.

23. Исследования нарушений мышления при шизофрении в работах Ю.Ф. Полякова и его сотрудников.

35. Исследование нарушений мышления при шизофрении в работах ю.Ф.Полякова и его сотрудников.

Двигались в одном направлении с Зейгарник.

Поляков критиковал Зейгарник, что они выводят нарушения мышления в области других сфер.

В школе Полякова опирались на западные исследования. Использовали вероятностный подход для изучения шизофрении. Опирались на работы по эффекту сверхвключаемости при шизофрении.

Он заключил, что у больных шизофренией - существует нарушение механизма фильтрации исследования информации, который связан:

1. либо с нарушением подкорковых структур мозга

2. либо невозможность оттормозить эмоционально-насыщенные стимулы. Стимулы в силу эмоциональной заряженности оттормаживаются - возникают алогизма - нарушение логики.

3. Невозможность удержания установки на выполнение задания.

Поляков использовал общие психологические базы. Выдвинул свою гипотезу - у больных шизофренией нарушается вероятностная структура прошлого опыта. Вследствие чего больные шизофренией используют с равной вероятностью как существенные, так и латентные признаки. Т.е. наблюдается нарушение избирательности признаков из прошлого опыта. В школе Полякова - эти нарушения избирательности проявляется не только в мышлении, но и в других видах познавательной деятельности.

Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

Как я понял это друзья-товарищи полякова

Исследование Критской: изучалось восприятие речевых стимулов у больных шизофренией. На магнитофон записывались фразы специально организованные по правилам статистической организации речи. Фразы имели контекст, в конце стояло смысловое слово. На него накладывался шум. Уровень шума был разный: сильный, средний и слабый. На каждой фразе свой шум. Смысловое слово в конце было либо высоко-, либо низковероятным.

Например: Врач надел белый фартук. - Низковероятно.

Двор порос зеленой травой. - Высоковероятно.

И больные и здоровые при высоком уровне шума затруднялись дать ответ. При слабом - одинаково успешно справлялись с заданием. Задание достаточно простое. При средней интенсивности шума - шизофреники обнаруживали большую перцептивную точность, чем норма.

Исследования Богданова: особенности зрительного восприятия больных шизофренией. С помощью тахистоскопа - аппарата, контролирующего время экспозиции стимула (например: доли секунды). Больным предъявляли карточки с различными изображениями.

При первом типе - изображение расфокусировано. Нечеткое изображение по 3 степеням: слабая расфокусировка, сильная расфокусировка, средняя. При втором типе: изображение нестандартное, изображение привычное. Например: перевернутый кораблик, ваза с фруктами, в которой лежит лампочка.

В норме у испытуемых среди фруктов в нечетком изображении - увидят грушу. В шизофреников - лампочка. Если шизофреники трудоспособны - то они очень креативны.

Эксперимент Мережко. Исследовалась мыслительная деятельность больного. 2 типа экспериментов:

1. использовались задания на исследование структуры понятий (например: исключение предметов, сравнение понятий (река-озеро, соловей - воробей).

Мережко выявил, что больные используют латентные, побочные признаки для решения заданий, хотя правильное решение для них доступно. Больным часто доступнее решение, чем норме. Например: предложить как можно больше решений воробей - соловей. Больной придумает больше признаков для сравнения, чем здоровый.

2. Использование творческих задач, которые основывались на нахождении некого признака путем изменения стереотипа. Задание: предложить больному подумать, если бы у него были весы, спички, гири, кусок свечи, карандаш, ручка. И все это нужно уравновесить для того, чтобы они через некоторое время вышли из равновесия. Ответ: поджечь свечу.

Шизофреники часто эффективнее при решении таких задач.

Независимо от дефекта и длительности заболевания больные используют латентные признаки в ситуациях решения познавательных задач.

Некие особенности мышления проявляются до заболевания. Многие до заболевания пациента с особенностями мышления - в итоге заболевали. Особенности мышления - признак предрасположенности к заболеванию.

Нарушения мотивационной сферы у данных больных есть. Нарушение мотивационной сферы также влияет на заболевание.

Дети с симптомами шизофрении - их интересы больше связаны с социально-практической деятельностью, межличностными отношениями. Формирование личности отличалось от нормы.

В основе нарушений при шизофрении лежат особенности мотивационно-личностной сферы. Они являются доминирующими в структуре патопсихологического синдрома.

БОНУС ЦЕЛАЯ ЛЕКЕЦИЯ ЗА ПОЛЯКОВА

Обзор цикла исследований в школе Ю.Ф. Полякова: ученик Зейгарник, руководил много лет лабораторией в центре психического здоровья. Всю жизнь посвятил изучению шизофрении. Выдвинул иную гипотезу относительно нарушений когнитивной сферы у больных шизофренией, не согласившись с гипотезой Зейгарник. Сначала предполагал, что нарушение когнитивных процессов неправомерно выводить из дефектов эмоционально – личностной стороны. Существует ряд фактов, которые свидетельствуют о том, что природу нарушений следует искать в структуре когнитивных процессов. Использование прошлого опыта больными шизофренией.

Первоначальная гипотеза – у больных шизофренией нарушается вероятностная структура прошлого опыта, в следствие чего при решении различных когнитивных задач актуализируются, извлекаются из прошлого опыта с равной вероятностью как значимые, существенные признаки, так и малозначимые, несущественные, латентные признаки. Это проявляется в различных когнитивных процессах.

Было поставлено несколько серий экспериментов.

Тип эксперимента – тестовый материал организовывался таким образом, чтобы можно было понять, как здоровые испытуемые и больные шизофрении в сравнении, оперируют прошлым опытом при решении разных задач.

• Задачи на слуховое восприятие – исследование Критской. На магнитофон записываются фразы с разными по качеству завершающими словами – окончанием фраз. Фразы составлены таким образом, что завершение фразы содеражетельно зависит от общего контекста фразы. Фразы строились таким образом, что последнее слово фразы либо было высоко вероятным, либо необычным, маловероятным. «Двор зарос зеленой ТРАВОЙ» или «Врач надел белый ???» (ФАРТУК), «Фотограф сделал хорошую ???» (коробку). Другой приём – на окончание фразы налагался шум разной степени интенсивности – он затруднял восприятие слова, заканчивающего фразу. Основной результат: на фоне слабого шума и больные шизофренией, и здоровые испытуемые одинаково хорошо-плохо опознавали окончание фразы. На фоне очень выраженного шума – результаты также были одинаковыми (одинаково плохо-хорошо). Существенные различия – в области шума средней интенсивности.

• Исследование особенностей зрительного восприятия – эксперименты Богданова (на начальном этапе работ в школе Полякова). Построен по тому же принципу, что и предыдущий. Сравнение – здоровые испытуемые и больные шизофренией. Процедура – на экран проецируются изображения различных предметов, или группы предметов, причём эти изображения различны по качеству, по содержанию. Среди этих изображений есть привичные изображения и есть непривычные изображения для опознания (необычный ракурс, сочетание предметов). Основной результат – тот же самый, что и со слуховым восприятием. Различия обнаружились при средней степени расфокусировки изображений. Больные шизофренией оказались более точными при распознавании необычных предметов. Они не руководствуются стереотипами – они свободны от давления прошлого опыта.

• Исследование мышления. Больным шизофренией и здоровым испытуемым предлагаются различные задачи – обобщение, исключение и др. Эксперименты Мелешко - изучение особенностей решения творческих задач больными шизофренией: тип задач – необходимо найти скрытый признак и благодаря этому задача будет решена. Например, задача Секей – перед испытуемым на столе располагаются разные предметы (весы, спички и др.). Задача – уравновесить чащу весов таким образом, чтобы они спонтанно вышли из равновесия. На одну из чаш весов поставить свечу – зажечь её, она начнет гореть и – выйдет из равновесия. Больные шизофренией чаще здоровых испытуемых находят решение задачи + чаще решают эту задачу сразу, сходу – сразу находят этот скрытый признак. Оказываются более успешными, чем здоровые испытуемые. Здоровые испытуемые менее успешны, потому что они иначе работают с прошлым опытом, иначе используют его.

? С чем связано иное использование прошлого опыта? Чем это вызвано?

Этот вопрос вызвал серию новых исследований в школе Полякова – гипотезы:

• Нарушения актуализации признаков знаний из прошлого опыта связано с особенностями самого патологического процесса – степенью его злокачественности. Взяты группы больных со слабо выраженным психическим дефектом и с сильно выраженным. Оказалось, что выраженность дефекта не влияет на качество актуализации знаний из прошлого опыта.

• Это связано с клинической картиной заболевания. Сравнивались больные с разными формами шизофрении. Оказалось, что и этот фактор не значим.

• Влияние длительности болезни. Этот фактор также не оказывает влияние.

• Снижение нарушения избирательности актуализации знаний больными шихофренией не является следствием самого шизофренического процесса, а формируется предеспозиционно, то есть в преморбиде – до болезни. Для доказательства гипотезы была также поставлена серия экспериментов: участники – не только сами больные шизофренией, но и их здоровые родственники – родители, браться, сестры. Была взята группа близнецов, один из которых был болен шизофренией. Выявилось, что у здоровых родственников обнаруживается определенная совокупность черт, особенностей, свойственных и больным шизофренией – те же самые нарушения избирательности знаний из прошлого опыта с опорой на латентные признаки. У здоровых родственников - определенная совокупность эмоционально-личностных характеристик - слабая выраженность интереса к людям, признаки замкнутости и т.д. Здоровые родственники - определенный конституциональный тип – шизоидия, определенный психологический склад, который можно рассматривать как фактор психологического риска этого заболевания.

Дети, больные шизофренией: от 5 -14 лет: 5-6, 7-8, 9-10, 12-14. – метод возрастных срезов. Им предлагались все те методики исследования восприятия, мышления и др., которые были использованы при исследовании взрослых.

Результаты:

1. особенности функционирования семьи. В семье детей, больных шизофренией, – трудности общения между членами семьи, трудности установления эмоционального контакта, !отсутствие итереса к другим людям, к человеку, к практической стороне жизни.

2. Познавательная сфера – мышление детей. Обнаружилась дисгармония развития, становления мышления в онтогенезе: по сравнению с нормной раньше формируется абстрактно-логическая сторона мышления, система абстрактных понятий; одновременно наблюдается задержка темпа формирования избирательности использования прошлого опыта.

3. Развитие и становление личности в онтогенезе: по сравнению со здоровыми детьми, статистически значимо ниже, слабее выражена потребность в общении, эмоциональном контакте; в дошкольном возрасте – аутистические игры (манипуляции с предметами и др), довольно долго не осваиваются игры по правилам. Более старший возраст – наблюдается та же самая аутизация, изоляция от сверстников, ориентация на формальные аспекты жизни, а не содержательные. !трудности в сфере общения!

Эксперименты, в основе которых гипотеза – у больных шизофренией наблюдаются нарушения мотивационно-потребностного компонента социальной регуляции деятельности. Здоровые испытуемые и больные шизофренией. Эксперимент моделирует ситуацию общения. Тип эксперимента – эксперимент проводится с двумя испытуемыми одновременно (один из которых больной, другой – здоровый, могут быть разные комбинации). Испытуемые располагаются за столом напротив друг друга. Их руки отделяются непрозрачным экраном – они не могут видеть, какие манипуляции руками проводит каждый из испытуемых. В одной серии – больным предлагаются некие фигуры – их изображения. Инструкция – описать эту фигуру, так, чтобы его партнеру, который не видит эту фигуру, стало понятно, какова форма этой фигуры. Здоровые испытуемые довольно быстро находят общий язык друг с другом, в своём описании фигуры они ориентируются на вопросы, реакции своего партнера, возникает ситуация партнерства у здровых испытуемых. В паре больной – здоровый картина иная: партнерство не возникает. Больной описывает фигуру так, как ему хочется, не ориентируется на партнера. Другая серия – испытуемым предлагаются для описания человеческие лица людей с разной мимикой, с разным выражением лица. Результаты те же самые.

У больных шизофренией наблюдается нарушение избирательности признаков из прошлого опыта, но в основе этого лежит патология мотивационного компонента социальной регуляции деятельности.

Было выделено 2 варианта психического дефекта у больных шизофренией:

5. псевдо-органический синдром, в стуктуре которого – тотальной снижение активности, в сфере побуждений. Вторичные нарушения – нарушения регуляции, произвольности когнитивной сферы.

6. Порциальный тип дефекта – на первый план выступает нарушение в системе социальных коммуникаций, нарушения мотивационного компонента общения, в то время как все прочие стороны психической деятельности оказываются более сохранными.

Гипотеза (в конце 20 в, отечественная психологическая школа, автор – Курек, ученик Зейгарник, много лет работал с Поляковым) – у больных шизофренией нарушена психическая активность, то есть психическая активность – изменения, и материальные, отличающиеся резкой степенью осознанности и произвольности изменения субъектом или участником которых является Я.

В психической активности Курек выделяет 2 основных процесса:

5. целенаправленная активность (выбор и достижение целей) – целеполагание и целедостижение. 3 основных параметра анализа – динамический (скорость, гибкость, подвижность целеполагания и целедостижения), волевой (выбор и достижение целей в условиях препятствий, затруднений), спонтанный (выбор и достижение целей по собственной инициативе).

6. эмоциональная активность - психические изменения, отличающиеся приятным-неприятным тоном, определенной модальностью - определенным качеством переживания. 3 параметра анализа - имприссивный (восприятие, оценка, осознание эмоциогенных стимулов), субъективный (качество внутреннего переживания, само состояние субъекта), экспрессивный (внешнее, вербальное-невербальное выражение эмоций).

Методики:

3. целенаправленная активность. Различные варианты методики формирования уровня притязаний (метод разработан в школе Левина, предложен Хоппе). Суть – выбираются задачи, которые ранжируются по сложности (задачи самого разного содержания). Перед испытуемым раскладываются карточки с номерами заданий. Объясняется испытуемому - «здесь самые простые, дальше сложные, а там-самые трудные. Вы свободны в выборе. Можете выбрать любую по сложности задачу». У экспериментатора – в руках секундомер, он говорит, что каждому заданию отводится определенное время, испытуемый не знает какое. Искусство экспериментатора – с помощью секундомера может укоротить-удленить время, в зависимости от задачи. Здоровые испытуемые – делают несколько пробных выборов, чтобы понять уровень сложности, дальше – работают в среднем диапазоне сложности задач, адекватно реагируя на успех-неуспех, после успешного решения задач-повышают уровень задач, после неуспешного решения – понижают уровень сложности. Больные шизофренией – обнаруживается нарушение всех трех параметров целенаправленной активности (спонтанной активности – сниженная инициатива целеполагания), нарушается динамический аспект целеполагания (снижается скорость выполнения заданий, нарушается волевой компонент).

13. Методики исследования нарушений мышления.

Исключение. Данные, получаемые при исследовании методикой исключения, позволяют судить об уровне процессов обобщения и отвлечения, о способности испытуемого выделить существенные признаки предметов или явлений. Существуют два варианта методики исключения — словесный и предметный.

Словесный вариант производится при помощи бланка, содержащего серии из 5 слов. Обследуемому говорят, что четыре из пяти слов в серии являются в какой-то мере однородными понятиями и могут быть объединены по общему для них признаку, а одно слово не соответствует этим требованиям и должно быть исключено. Если обследуемый сразу не усвоил инструкцию, то 1—2 примера исследующий решает совместно с ним: “Василий, Федор, Семен и Порфирий — имена, а Иванов — фамилия”; “молоко, сливки, сыр, сметана — молочные продукты, а сало — животный жир”. Убедившись в том, что принцип выполнения задания обследуемый усвоил, ему предлагается самостоятельно выполнять последующие примеры: вычеркивая карандашом на специальном бланке подлежащее исключению слово. При отсутствии бланков исследующий зачитывает серии слов и отмечает в протоколе характер решения.

Приводим типичные примеры для исследования по методике исключения в ее словесном варианте: дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий; смелый, храбрый, отважный, злой, решительный.

Существенную роль играет отношение обследуемого к допущенным ошибкам — сам ли он их заметил или с помощью исследующего, как он мотивирует ошибочные решения и насколько они доступны коррекции.

Для проведения предметного варианта необходимо подготовить набор карточек, каждая из которых содержит изображения четырех предметов. Дается инструкция: “Из изображенных на рисунке четырех предметов три имеют между собой общее, их можно объединить в одну группу, называть одним словом, а один существенно от них отличается и должен быть исключен”. Как и в предыдущем варианте, отдельные серии предъявляются обследуемому в определенной последовательности, с нарастающей сложностью. Наряду с выполнимыми заданиями в эту методику иногда специально вводят серии рисунков, где нельзя такого рода обобщение произвести. Здоровые в таких случаях либо заявляют, что задание невыполнимо, либо дают обусловленно формальный ответ, например: “Из изображенных на этом рисунке предметов нельзя выделить группу из трех, но если вы настаиваете, то я предлагаю следующее решение — в отличие от яблока, роза, шуба и книга несъедобны”. Такого рода невыполнимые задания применяют при обследовании больных шизофренией.

Выделение существенных признаков. Методика, как это явствует из названия, выявляет способность испытуемого дифференцировать существенные признаки предметов или явлений от несущественных, второстепенных. Кроме того, наличие ряда заданий, одинаковых по характеру выполнения, позволяет судить о последовательности рассуждений испытуемого.

Для исследования пользуются либо специальным бланком, либо исследующий устно предъявляет испытуемому задачи, например:

Сад (растения, садовник, собака, забор, земля). Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила).

Предварительно дается инструкция: “В каждой строчке здесь одно слово находится перед скобками, а пять — в скобках. Все слова, находящиеся в скобках, имеют какое-то отношение к стоящему перед скобками. Однако вы должны из них выбрать два наиболее существенных, являющихся неотъемлемыми признаками слова, стоящего перед скобками. Выберите только два и подчеркните их”. Часто обследуемые приступают к заданию, невнимательно прослушав инструкцию, и решения их в этих случаях поверхностны, легкомысленны. Тогда следует обратить внимание обследуемого на то, что он не усвоил инструкцию, и повторить ее. Некоторые больные, обычно при интеллектуальной недостаточности, не сразу понимают, что от них требуется. В этих случаях желательно вместе с ними решить 1—2 задачи.

Слова в задачах подобраны таким образом, что обследуемому приходится продемонстрировать свою способность уловить абстрактное значение тех или иных понятий и отказаться от более легкого, бросающегося в глаза, но неверного способа решения, при котором вместо существенных выделяются частные, конкретно-ситуационные признаки. Так, к слову “игра” правильное решение предусматривает такие существенные признаки, как “игроки” и “правила”, в то же время некоторые обследуемые здесь выбирают слово “карты”. При таком решении задания следует обязательно обсудить с больным результаты. Иногда даже подсказка исследующего о том, что речь идет об абстрактном значении этих понятий, не помогает обследуемому найти правильное решение. Это свидетельствует о недостаточности у него уровня процессов обобщения и отвлечения. Ошибочные решения могут носить и характер отдельных непоследовательных суждений (например, при астенических состояниях). В этих случаях больные при обращении их внимания на допущенную ошибку сами ее исправляют.

Образование аналогий. Для выполнения этого задания обследуемому необходимо установить логические связи и отношения между понятиями. Кроме того, как и при исследовании предыдущей методикой, в опыте легко обнаруживаются нарушения последовательности суждений, когда обследуемый на время перестает следовать избранному им модусу решения задания. Аналогии в различных задачах строятся по разным принципам, и наличие инертности психических процессов значительно затрудняет для ряда больных выполнение задания — в последующей задаче они пытаются выделить аналогию по принципу предыдущей задачи.

Различают образование простых и сложных аналогий. Образование простых аналогий производится с помощью специальных бланков, на которых слева располагаются пары слов — образцы, по аналогии с которыми следует выделить пару слов в правой половине бланка. Причем справа вверху первое слово искомой пары указано, а нижнее нужно выделить из 5. Например:

Электричество                   ________пар ________ Проволока                  лампочка, ток, вода, кипение, трубы

Обследуемому объясняют, что, так же как электричество идет по проволоке, пар идет по трубам. Совместно с обследуемым можно решить еще один, более трудный и отличающийся другим принципом построения пример.

Обязательно для примера надо выбрать задачи, где аналогия строится по разному принципу. Для некоторых обследуемых это служит предупреждением о возможности ошибок. Иногда принцип выполнения задания можно объяснить арифметическим примером образования пропорций. Такое объяснение оказывается успешным при определенной интеллектуальной сохранности.

В анализе результатов важно не только обнаружение ошибок, но и мотивировка их и возможность коррекции. Этим методом выявляются нарушения логического строя мышления, однако ошибки типа соскальзываний большей частью не корригируются, тогда как непоследовательные суждения в связи с истощаемостью исправляются больными, как только они их замечают. Обнаружение возможности исправления ошибок в ходе эксперимента, недопущение их в дальнейшем свидетельствуют об определенной сохранности критичности мышления.

Помимо словесного варианта методики образования простых аналогий, можно пользоваться и предметным ее вариантом. В качестве примеров для этого можно пользоваться некоторыми таблицами Рейвена, а также карточками из соответствующего субтеста в методике аналитического исследования интеллекта Мейли.

Образование сложных аналогий предусматривает выделение сложных, абстрактных логических отношений. В связи с большей трудностью этой методики мы, так же как и С. Я. Рубинштейн (1962), применяем ее лишь при обследовании лиц со средним и высшим образованием.

Обследуемого инструктируют о том, что в верхней части бланка расположены 6 пар слов, каждой из которых присущи определенные отношения. Эти отношения анализируются, например: “овца — стадо” — часть и целое, “малина — ягода” — это определение, “море — океан” различаются в количественном отношении и т. д. Затем внимание обследуемого обращается на расположенные ниже пары слов, принцип связи которых он должен сопоставить с одним из образцов. Против каждой пары он ставит тот номер, который стоит около пары-образца. Примерное решение задания носит следующий характер: “Глава является частью романа, аналогично тому, как овца — частью стада”.

Обсуждение совместно с больным допущенных ошибочных решений дает исследующему материал, на основании которого можно судить о нарушениях логического строя мышления, его целенаправленности и критичности.

Выделение закономерностей. Методика Б. И. Пинского (1968) предназначена для диагностики олигофрении. Она состоит из 3 экспериментальных заданий возрастающей сложности. Для исследования необходим набор красных и белых брусков. Обследуемому предлагают удлинить начатый исследуемый “заборчик”: I задание — КБ КБ КБ II задание — КББ, КББ, КББ; III задание — КБ, КББ, КБББ

При анализе выполнения задания обращается внимание, предшествует ли началу деятельности уяснение принципа задания, насколько стереотипен избранный обследуемым модус деятельности, как влияют на эту деятельность случайные побуждения (например, меняет ли он найденный принцип, если кончились бруски одного цвета). Существенное значение имеет обнаруживаемая при исследовании тенденция переносить в готовом, неизмененном виде прошлый опыт на решаемую в настоящий момент задачу.

Определение и сравнение понятий. Эти методики применяются для исследования мышления.

Для определения понятия необходимо проанализировать целый ряд признаков предмета или явления и выделить из них наиболее существенные. Степень точности определения зависит от признаков, которые выбирает обследуемый для характеристики того или иного предмета или явления. Наиболее точным считается (М. Л. Кононова, 1963) определение, при котором отмечается родовое и видовое различия (например, “стол — это мебель, необходимая в быту или для работы”); правильное, но менее точное определение основано лишь на родовых признаках (“стол — это мебель”); на более низкой ступени находится определение по назначению предмета (“стол — для того, чтобы есть или писать”), совершенно недостаточным является определение, отмечающее лишь наглядные признаки предмета (“стол — деревянный, на четырех ножках”).

При исследовании методикой определения понятий следует отмечать не только способность обследуемого выделять основные признаки, но и построение определения, четкость формулировки. Этой методикой легко обнаруживается расплывчатость суждений, избыточная детализация, склонность к резонерству.

Близка к описанной методика сравнения понятий. При этом происходит не только анализ свойств предмета или явления, но и устанавливаются определенные отношения между несколькими предметами, явлениями. В связи с этим сравнение понятий более сложный, чем определение понятий, мыслительный процесс, включающий в себя анализ и синтез, требующий дифференцировки существенных признаков на общие и разные для нескольких объектов.

При сравнении нескольких понятий выполнение задания идет в два этапа: вначале выделяются существенные признаки каждого из них, а затем из них выбираются совпадающие для этих объектов и те, которые обусловливают разницу между ними. При сравнении относительно однородных объектов первыми оказываются родовые, а вторыми — видовые признаки. К относительно однородным понятиям относятся: часы - хронометр, трамвай -троллейбус и т. п.

Наряду с этим Т. К. Мелешко (1966) предлагает для сравнения разнородные понятия: тарелка — ложка, ботинок — карандаш, глобус — бабочка, плащ — ночь, часы — река.

Проведенные автором исследования методикой сравнения неоднородных понятий показали, что больные шизофренией часто пользуются мало характерными для здоровых, “нестандартными” признаками. Хотя “стандартность” того или иного признака характеризуется статистическими показателями, этот вариант может использоваться и при диагностически направленном психологическом эксперименте, так как при нем обнаруживается легкость выделения больными шизофренией “слабых” признаков.

Сравнение понятий помогает выявить интеллектуальную недостаточность, резонерские суждения.

Методики исследования нарушений мышления.

5. Классификация предметов

Основной метод. Исследование процессов абстрагирования и обобщения, дает возможность анализа умозаключений, критичности, обдуманности действий больных, особенностей памяти, объема и устойчивости внимания, личностных реакций больных на свои достижения и неудачи. Предложен К.Гольдштейном, видоизменен Выготским и Зейгарник.

Процедура:

68 карточек, на которых изображены разные предметы и живые существа. Подходит для работы с детьми и взрослыми.

Этапы инструкции:

1. «глухой» этап. Выкладываются 6-7 карточек (например, овца, стол, груша, коза, шкаф, лошадь, яблоко), остальные лицом вверх отдаются испытуемому. «Разложите эти карточки на столе – что к чему подходит». Записываются все вопросы больного, ответы уклончивые. После того, как выложил 15-20 карточек 

2. положительная или критическая оценка работы. Самый длинный этап. Заканчивается, когда на столе есть основные группы: мебель, посуда, одежда, инструменты, транспорт, люди, фрукты, овощи, птицы, животные, измерительные приборы, насекомые, учебные пособия. Нельзя давать просматривать всю колоду карточек, а потом выделять группы. Надо спрашивать об основаниях объединения.

3. Объединение групп в более крупные. Сведение всех групп к трем: растения, живые существа, неодушевленные предметы.

Все высказывания больного протоколируются. Экспериментатор может давать ему подсказки, направлять действия – это тоже фиксируется.

Полученные данные анализируются в целом: характер процесса работы с карточками, высказывания, названия групп и пр.

Метод исключений

Исследование аналитико-синтетической деятельности больных, их умение строить обобщения. Набор карточек с изображением четырех предметов. Можно проградуировать от простых к сложным.

Инструкция: Здесь на карточке изображены 4 предмета. Три из них сходны между собой, их можно назвать одним названием, а четвертый к ним не подходит. Вы должны назвать предмет, который не подходит, и сказать, как можно назвать оставшиеся три.

Первая карточка может быть сделана вместе с больным.

Метод пиктограмм

См. № 16

Опосредованное запоминание:

для запоминания дают 15 слов. Чтобы облегчить задачу, предлагают к каждому слову подобрать картинку. Выбор надо объяснить.

Понимание переносного смысла – соотношение пословиц, метафор и фраз.

Два набора карточек. На одних – пословицы, на других – фразы. Часть фраз отражает смысл пословиц, а другая часть – похожа на них внешне по составу слов. Такой же набор есть для метафор.

Инструкция: положите рядом с каждой пословицей соответствующую ей по смыслу фразу. Не ко всем пословицам найдутся подходящие фразы, а многие фразы не подходят ни к одной пословице.

После того, как испытуемый все разложил, его спрашивают о том, что общего он видит между фразами и пословицами.

Выявляется конкретность и поверхностность суждений олигофренов, диффузность и неопределенность суждений больных с сосудистыми заболеваниями и органическими поражениями мозга, соскальзывания и паралогические рассуждения больных шизофренией.

Установление последовательности событий

Выявление сообразительности, умение понимать связь событий и строить последовательные умозаключения. Предложена А.Н.Бернштейном.

Материал: серии сюжетных картинок по 3-6 картин. Детские: «волки», «колодец», «лодки»; взрослые: «колесо», «пьяница», «охотник».

Испытуемому дают перемешанную пачку картинок и говорят: «Вот здесь на всех рисунках изображено одно и то же событие. Нужно разобраться, с чего все началось, что было дальше, чем дело кончилось. Вот сюда положите первую картинку, на которой нарисовано начало, сюда – вторую, сюда …., а сюда последнюю». Записывается последовательность. Просит рассказать, что же было.

Если после третьей, совместной, попытки последовательность все-таки восстанавливается, то следует предложить еще одну серию, чтобы оценить возможность переноса рассуждений.

При толковании результатов следует обращать внимание на то, как больной реагирует на наводящие вопросы, комментарии и критические замечания, подхватывает помощь или не принимает ее.

Выявляет:

• некритичность мышления,

• объем доступных для рассмотрения данных (сосудистый больной не справляется с серией в 6 картин, но делает серию из 3),

• интеллектуальное недоразвитие, затруднения в осмыслении (олигофрены делают легкие серии, не делают сложные),

• некоторые формы инертности психических процессов

• особенности речи, способности строить связный рассказ

Сейчас часто используют серии картин-карикатур.

Ассоциативный эксперимент: выделяют четыре основных варианта.

1. на каждое слово  первое, пришедшее в голову слово. Анализ содержания ассоциаций испытуемого, степень обобщения, скорость образования.

2. повторение первого варианта. Если испытуемый отвечает тем же словом, его просят найти другое. Анализ динамики протекания ассоциаций.

3. Анализ избирательности и направленности процесса ассоциаций. Например, надо называть слово, противоположное по значению, или видовое понятие в ответ на родовое, или часть предмета на называние предмета целиком.

4. Исследование свободного течения ассоциаций. Назвать быстро 30-40 любых слов.

6. Методика Выготского-Сахарова

Исследование способности самостоятельно формировать понятия. Особенности эмоциональных реакций, подверженность аффективной дезорганизации суждений.

Набор деревянных фигурок разной формы и цвета с подписанными названиями (бик, цев, гур, гацун).

Фигурки выкладываются названием вниз, одна из фигурок открывается. Испытуемому предлагают найти все фигурки такого же типа, предупреждая, что это сложно, что надо учитывать свои ошибки, рассуждать. Вы выкладываете фигурки этого типа, не переворачивая. Когда испытуемый отбирает несколько фигурок, экспериментатор открывает фигурку другой группы, а остальные откладывает обратно. Так несколько раз. Пока не будет найден нужный признак – размер.

7. Существенные признаки

Выявляет логичность суждений больного, его умение сохранять направленность и устойчивость способа рассуждения при решении длинного ряда однотипных задач.

Стимульный материал: список слов с вариантами:

Сад (растения, садовник, собака, забор, земля)

Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода)

….

Книга (рисунки, рассказ, оглавление, бумага, текст)

Любовь (розы, чувства, человек, свидание, свадьба)

Патриотизм (город, друзья, родина, семья, человек)

Нет жесткой инструкции. Совместно делается первая задача: «Видите, здесь ряд слов, напечатанных жирным шрифтом, а рядом с каждым словом в скобках еще 5 слов на выбор. Из этих пяти слов только 2 – не больше, не меньше – два слова, обозначающих неотъемлемые признаки предмета, обозначенным первым крупным словом, т.е. то, без чего его не может быть. Например, сад. Все слова в скобках имеют в нему отношение. Все это в саду бывает. Но без чего сад не может быть садом? Без земли и растений. Без садовника, забора и собаки сад будет садом, хоть и плохим, а без земли и растений сада не бывает».

Потом больной решает и объясняет свои решения самостоятельно, а экспериментатор все это фиксирует. Обсуждение может проводиться либо после каждого ответа, либо в конце.

Можно выявить:

• некритичность и ненаправленность мышления

• резонерство, аморфность и расплывачатость мышления

• слабость абстрагирования

8. Простые аналогии

Выполнение задания требует понимания логических связей и отношения между понятиями, умения сохранять заданный способ рассуждения при решении длинного ряда разнообразных задач. Для проведения нужен бланк:

Всего 32.

Инструкция дается в форме совместного решения первых трех заданий. Необходимо, чтобы инструкция была прочно усвоена.

«Вот здесь написаны два слова – сверху «лошадь», снизу «жеребенок». Какая между ними связь? Жеребенок – детеныш лошади. А справа – тоже слова. Сверху «корова», а снизу – пять слов на выбор. Из них надо выбрать слово, которое относиться к корове так же, как жеребенок относится к лошади, т.е. чтобы оно обозначало детеныша коровы. Это будет теленок. Значит нужно установить, в какой связи находятся слова слева, а потом установить такую же связь справа. Разберем еще пример….»

Выявляется хрупкость, неустойчивость, непоследовательность решений. Данная методика не выявляет тонкие, маловыраженные расстройства мышления.

9. Сложные аналогии

Выявляет то, в какой мере больному доступно понимание сложных логических отношений и выделение абстрактных связей. Провоцирует резонерство.

Бланк:

Инструкция: Давайте рассмотрим, какая связь между этими парами слов (верхний список). И подробно характеризуют связи между парами, говоря, например, «Свет-темнота» - противоположности, «отравление – смерть» - причинно-следственная, «море-океан» - количественное сравнение и т.д. Далее предлагается самостоятельно прочесть пары из нижнего списка и сказать, к какой паре верхнего она подходит, и назвать принцип этой связи. Например: «испуг – бегство» соотносится с парой «отравление – смерть» по принципу причинно-следственной связи.

Диагностика основывается на анализе рассуждений, которыми больные обосновывают свои решения.

10. Сравнение понятий

Исследование процессов анализа и синтеза.

Бланк – список пар понятий (утро-вечер, корова-лошадь, дождь-снег, ветер-соль и пр.) Понятия разной степени общности, есть несравнимые понятия.

Инструкция: чем похожи и чем различаются эти понятия.

Ответы записываются полностью. Вначале надо указывать сходство, а потом различия.

При оценке надо обращать внимание на способность выделить существенные признаки сходства и различия понятий. Неумение  слабость обобщения больного. Оценивается то, выдерживает ли больной заданный ему план сравнения или мысль соскальзывает.

11. Заполнение пропущенных слов в тексте

Предложена Эббингаузом. Выявляет развитие речи, продуктивность ассоциаций. Больному предлагают посмотреть текст и вписать в каждый пропуск только одно слово, чтобы получился связный рассказ. При оценке учитывается скорость подбора слов, затруднения, критичность больного.

12. Объяснение сюжетных картин

Просят рассказать о содержании сюжетной картинки. Подходят любые картинки: открытки, репродукции. Применяется для исследования сообразительности, умения выделять существенное из деталей, эмоционального отклика на сюжет.

34. Нарушения мышления при шизофрении: психологический аспект.

К этой характеристике примыкают и взгляды Г. В. Груле, определившего нарушение мышления при шизофрении как нарушение "напряженности", в основе которой лежит нарушение активности личности. С этими положениями солидаризируется И. Берингер, выдвигая концепцию о слабости "интенциональной дуги", являющейся причиной нарушений мышления больного шизофренией, и Е. Штранский, говорящий об "интрапсихической атаксии" больных.

Нарушения мышления трактуются как вторичные, как проявление нарушений особой "активности", "интенции" психики. В статье, посвященной психологии шизофрении (в IX томе "Руководства" Бумке), Г. В. Груле выдвинул в метафорической форме положение (надолго определившее ход исследований, касающихся характеристики мышления шизофрении) о том, что машина остается интактной, но она плохо или совсем не управляема. Мыслительные операции, направленные на практические действия, у больного шизофренией сохранены, память и внимание его не нарушены, однако он не в состоянии синтезировать отдельные, сами по себе правильные умозаключения.

Подобная трактовка мышления как особого вида "духовной активности" особенно выражена у К. Ясперса, который противопоставил интеллект мышлению. В то время как мышление определялось им как проявление интрапсихической активности, интеллект рассматривался как совокупность способностей; память, внимание и речь выступали в качестве "предпосылок интеллекта". Это подразделение проникло и в нашу отечественную психиатрию. Указания на то, что у "больного сохранен интеллект, а мышление нарушено", встречаются во многих исследованиях.

Такое противопоставление интеллекта мышлению привело к тому, что исследователи пытались найти различный генез мыслительных нарушений при грубых органических заболеваниях и при шизофрении. Нарушения познавательных процессов, выступающие при грубых органических заболеваниях, например при травмах, определялись как нарушения "интеллекта" или "предпосылок интеллекта", нарушения высших познавательных процессов при шизофрении трактовались как нарушения собственно мышления.

Концепция противопоставления интеллекта мышлению, сведение последнего к некоей особой сущности получили особое распространение при характеристике психической деятельности больных шизофренией. Исследователи стали выделять у больных шизофренией некое "основное нарушение" (Grundstёrung), из которого выводились все особенности изменений его психики. При этом указывалось на "непонятность", причудливостью мышления и поведения этих больных, которую нельзя объяснить. Эти взгляды опирались на понятия "понимающей психологии" В. Дильтея и Э. Шпрангера, считавших, что психику нельзя объяснить.

Большое распространение получила точка зрения, согласно которой "основным нарушением" больного шизофренией является его аутичность, обусловливающая распад его мышления. Проблема аутистического мышления была поставлена немецким психиатром Е. Блейлером [35]. Остановимся подробнее на анализе его монографии, специально посвященной аутистическому мышлению.

Лекция 6

• МЫШЛЕНИЕ – Тепеницына, Коченов – исследовался фактор влияния мотивации на продуктивность мышления. Коченов – у больных страдает процесс целеполагания и целедостижения. Методика – перед больным на стале раскладывают разные задания, всего предложено 9 заданий – корректурная проба, счет по Крепелину, кубики Кооса, нарисовать 100 крестиков, из коробки спичек сложить колодец, 3 головоломки (для детей) – простейшие устройства, нужно было соединить-разъединить элементы головоломки. Инструкция – «из этих заданий выбрать самостоятельно 3 таких, которые обеспечивали бы наибольшую скорость выполнения с тем, чтобы уложиться в 7 минут». Здоровые испытуемые – принимают инструкцию, испытывают эмоциональную напряженность; например, они говорят «ерунда такая, а что же я так волнуюсь???»; нацеленность на успех – на быстрый темп исполнения, «я успеваю?»; отбор заданий по принципу экономичности; планирование последовательности выбора заданий. Больные шизофренией – принимают задание и начинают как-то манипулировать с ними; нет нацеленности на скорость исполнения, поэтому больные могли выбрать самые невыигрышные задания – складывание колодца из спичек; «я люблю, чтобы все было красиво» - складывает спички головками в одну и ту же сторону, чтобы было красиво, в силу тремора сам разрушает построенное здание; нет экономности выбора, берутся любые, случайные задания; на вопрос «почему выбрали именно эти задания?» отвечают «они лежали ближе ко мне; я решил взять те, что лежат справа» и др. Интерпретация отличий: 1) в русле основной гипотезы. Адинамия мотива (в самих отчетах испытуемых «не хочется об этом думать», «не заставлял себя», «лень было думать»). Разнопланновость мотивов, побуждающих активность, деятельность больного.

На фоне снижения побуждений выявляется отчетливо ярко выраженные островки надекватной социальной активности – очень локальные формы активности.

2. Методические приёмы – 1 - биографический метод; 2 - комплекс методик, направленных на оценку различных сторон психической деятельности; 3 – вариации инструкций с предъявлением больным одних и тех же заданий; 4 - построение экспериментальных моделей по принципу эксперимента в школе К.Левина, которые отличаются простотой процедуры.

3. К. Ясперс – при шизофрении не обнаруживаем расстройств, затрагивающих память или внимание, совокупность знаний больных, нет утраты знаний, НО зато наблюдается разрушение способности к мышлению как присущей человеку духовной реальности. Обнаруживается неспособность в невозможности улавливать основное, самое существенное, или по меньшей мере то, что считается существенным, социальным, объективным. Эти нарушения суть не что иное как изменение самой личности – и в мышлении проявлятся совокупность этих изменений. Это нарушение, изменение личности состоит в безумном искажении человеческого естества - утрата спонтанности, личностной активности, произвольности. Когнитивные нарушения – вторичные нарушения. Основной фактор – снижение именно личностной активности.

4. Немецко клинико-психиатрическая школа, середина 20 века – Берце, Груле, Берингер. Следовали идеям Вюрцбургской школы изчения мышления, применяли теоретические положения этого направления. Гипотеза – при шизофрении, конечно, нарушается активность человека, НО это нарушение активности выражает гипотомию (атаксию) сознания. Мышление страдает при шизофрении именно вследствии нарушения функций сознания, это первичное нарушение. Таким образом когнитивные нарушения – вторичные. Вследствии гипотомии сознания пациентов возникает диссоциация между репродуктивным и продуктивным мышлением - больной шизофренией каждый раз решает задачу «с чистого листа», заново, без опоры на опыт.

• При диссоциации между репродуктивным продуктивным мышлением любая продуктивная деятельность больному шизофренией оказалась бы недоступной, НО опыт показывает, что такие больные в течение длительного времени сохраняют порциальные способности к продуктивному выполнению ряда видов деятельность (например, математические, шахматные задачи).

5. Камерон, Матусек, Пэйн, Мэтисон. Гипотеза – делается попытка не связывать нарушения мышления с иными формами патологии (личности, сознания). Говорят о том, что нарушение мышления в структуре самого мышления – феномен сверхвключения. Суть феномена – при шизофрении больной, решая мыслительную задачу, привлекает для этого избыточное количество информации для решения данной задачи, избыточное количество признаков, категорий, суждений. Сама структура понятия нарушается за счет включения в содержание понятия этих избыточных признаков. 1 - ряд авторов считает, что этот феномен возникает за счет нарушения фильтрации (селекции) поступающей информации, причинe-природу этого нарушения нужно искать в деятельности мозга. 2- больные обнаруживают неспособность, невозможность противостоять эмоциональным стимулам.

6. Работы школы Б.В. Зейгарник: исследования продолжались на протяжении многих лет (50-70годы), они опирались на те представления о мышлении, которые сложились в отечественной психологии. Исходная гипотеза исследования больных шизофренией- 1) нарушения мышления нельзя рассматривать в отрыве от целостной жизнедеятельности человека как личности; 2) в основе нарушений мышления при шизофрении лежит феномен смысловой смещенности, то есть – изменение системы личностных смыслов человека, его личностная направленность; 3) смысловая смещенность, изменение системы личностных смыслов обнаруживается не только при исследовании мышления больных, но и в мнестической деятельности, в перцептивной сфере и т.д. –то есть явление смысловой смещенности обнаруживается во всей познавательной сфере в целом.

24. Феноменология и психологические механизмы нарушения памяти при психических заболеваниях.

25. Значение культурно-исторического подхода Л.С. Выготского для патопсихологии,Зейгарник.

26. Принципы подбора методик для диагностического патопсихологического обследования.